青蒿琥酯作用于代謝相關脂肪性肝病的研究進展*

張玉燕，梁志清，白紀紅

（1.桂林醫學院藥學院，桂林 541199；2.桂林醫學院第二附屬醫院廣西肝臟損傷與修復分子醫學重點實驗室，桂林 541199；3.桂林醫學院附屬醫院藥學部，桂林 541001）

代謝相關脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）原名非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），其定義過度強調飲酒及其攝入量、酒精對個體的差異性及強調排除可能的致病因素等，因此會導致所有具有多種不同疾病驅動因素的患者都歸為NAFLD，存在一定的缺陷，為此，國際專家共識建議將其改為MAFLD，并且制定了新的診斷標準：基于肝脂肪變性的證據，同時滿足超重/肥胖、2 型糖尿病、代謝功能障礙三者之一[1]。然而，MAFLD 是一個新術語，在已發表的研究中很少使用，故本綜述仍以NAFLD進行闡述。

NAFLD 指排除酒精及其他明確的肝臟疾病因素外，有超過5%肝細胞發生脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征[2]。此類疾病已成為全球第一大慢性肝病，影響全球約四分之一的成年人口，造成嚴重的公共衛生負擔，具有廣泛的社會和經濟影響。大多數NAFLD患者的肝組織切片僅有脂肪變性特征，小部分患者會發展為非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），隨著肝纖維化的增加最終導致肝硬化、肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）甚至終末期肝病和死亡。NAFLD不僅會增加肝臟和非肝臟疾病的發病率和死亡率，還與代謝綜合征、2 型糖尿病、動脈硬化性心血管疾病及結直腸癌等疾病的高發密切相關[3]。NAFLD發病機制很復雜，其中“多重打擊”假說已取代過時的“二次打擊”假說，成為NAFLD 啟動和進展的主要原因。“多重打擊”假說強調胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、遺傳因素、腸道微生物群和脂肪因子等的重要性，上述“打擊”導致脂肪毒性、氧化應激、線粒體功能障礙和肝臟組織中的炎癥等[4]。而且，此類疾病的發病機制尚未完全明確，尚無獲批的特異性藥物用于治療NAFLD，臨床上仍然以控制飲食和加強鍛煉等生活方式干預為主，因此，尋找治療NAFLD的藥物及其作用機制對于維系國民健康具有非常重要的意義。

青蒿琥酯（ART）是中草藥提取物青蒿素的衍生物之一，是一種治療效果好、毒性低的抗瘧藥。隨著對ART 研究的深入，發現其不僅能抗瘧疾，還具有抗炎、抗病毒、抗血吸蟲病、調節免疫、抗纖維化等作用。ART作用于NAFLD及其機制的研究顯示其有獨特的作用，具有良好的臨床應用前景。近年來，學界主要從NAFLD發病機制的脂肪累積、肝細胞損傷、肝纖維化和腸道菌群失調等幾個方面的分子信號通路進行相關基礎研究，故本文就ART作用于NAFLD 及相關機制的研究進展進行綜述，以期為ART在基礎研究以及未來在臨床上治療NAFLD提供參考依據。

1 減少肝脂肪變性

肝脂肪變是甘油三酯（triglyceride，TG）、游離脂肪酸（free fatty acid，FFA）和游離膽固醇等有毒脂質在肝內過度蓄積的表現[5]，而長時間的脂毒性可能會誘導氧化和內質網應激等，并促進代謝炎癥反應，從而加重肝細胞損傷和細胞死亡。TG 在肝臟中的積累是NAFLD 病理生理過程的第一步，NAFLD 患者的脂肪從頭合成顯著增強，而這一過程的關鍵酶乙酰輔酶A羧化酶和脂肪酸合酶受到固醇調節元件結合蛋白（sterol-regulatory element binding protein，SREBP）1c、碳水化合物反應元件結合蛋白（carbohydrate response element binding protein，Ch REBP）、肝臟X受體等轉錄因子的調控，其中SREBP 1c 能增強脂肪酸合成所需基因的轉錄并受胰島素調節，胰島素抵抗（IR）所致高胰島素狀態會使SREBP 1c活化[6]。減少這些有毒脂質的累積，可以減少肝脂肪變性，從而延緩NAFLD 發生發展。陳晶等[7]的一項動物實驗研究結果顯示，ART低中高劑量組的SREBP-1c蛋白表達水平均低于模型組，并且呈劑量依賴性。本課題組前期研究發現，采用ART 干預雄性昆明小鼠NAFLD 模型可降低血清丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、TG、總膽固醇（total cholesterol，TC）水平；NF-κB與小鼠肝臟炎癥呈正相關關系，而ART可能通過下調NF-κB炎癥因子的表達，減輕炎癥反應及氧化應激水平，從而改善高脂飲食構建NAFLD 模型小鼠的肝臟脂肪變性程度[8]。有研究表明，過量攝入碳水化合物誘導肝臟NF-κB p65 的核轉移，抑制調控Ch REBP 的可溶性耐藥相關鈣結合蛋白（sorcin）的轉錄水平，進一步促使Ch REBP核易位，導致DNL 增強和肝臟脂質積累；而NF-κB 抑制劑PDTC 可以減少高碳水化合物飲食介導的sorcin 抑制，從而阻止Ch REBP 核易位，進而減輕肝臟脂質蓄積[9]。故ART可能抑制NF-κB的表達，促進sorcin轉錄，阻止Ch REBP 核易位，減輕肝臟脂質蓄積。以上研究結果提示，ART可通過減少損害肝臟的有毒脂質累積，降低動物的脂肪變性程度來改善NAFLD。

2 減輕肝細胞損傷

NAFLD進展為肝纖維化和NASH，與由脂質毒性、氧化應激、內質網應激、炎癥反應等引起的一系列肝細胞損傷密切相關[10]。脂質過氧化反應和氧自由基能夠使抗氧化酶（如谷胱甘肽、β-胡蘿卜素和維生素C 等）耗竭，從而使肝臟易受氧化損傷；而FFA是肝臟數種CYP-450微粒體脂氧合酶的誘導物，能夠產生具有肝毒性的活性氧（reactive oxygen species，ROS）自由基，ROS過量產生會抑制NAFLD中其他抗氧化防御系統的能力，并進一步導致氧化損傷[11]；而內質網應激和ROS過量產生會激活c-Jun氨基末端激酶。相反，減弱胰島素信號級聯反應而加劇肝細胞中的IR；IR進一步抑制線粒體脂肪酸氧化并促進脂肪積累，導致線粒體氧化應激，加劇肝細胞損傷[10]。研究發現，ART 可通過增加機體超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶活性，增強機體抗氧化能力，加速自由基的清除，抑制脂質過氧化反應，從而保護肝臟的結構和功能[7]。潘金明等[12]在開發對NAFLD 有治療作用的藥物過程中，用ART自微乳、ART 等藥物干預高脂飼料誘導的NAFLD模型大鼠，研究結果顯示，各治療組（除ART自微乳低劑量組外）的指標水平都比模型組明顯降低，提示ART 可通過調節脂質代謝、抑制炎性因子的釋放，減輕肝細胞損傷。一項使用ART 干預正常的BRL-3A 和AML12 肝細胞的研究發現，ART 誘導G0/G1 期細胞周期停滯和凋亡，抑制BRL-3A 和AML12肝細胞的細胞增殖，這種有害作用可能與細胞內ROS的水平增加有關[13]。以上研究結果提示，ART 能從增強機體抗氧化能力、調節脂質代謝、抑制炎性因子釋放多方面減輕肝細胞損傷，進而改善NAFLD，但同時也可能對正常肝細胞產生一定的損害，為了使ART 更好的服務于臨床，仍需要加大與之相關的基礎研究。

3 抑制肝纖維化

肝纖維化是NAFLD 發展過程的重要病理過程，而肝臟的再生能力強，再加上藥物抑制等外界手段，可以逆轉纖維化；但如果長時間得不到抑制，很可能會發展成為肝硬化，甚至HCC。研究顯示，抑制肝纖維化主要通過減輕肝細胞損傷、抑制肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）激活或促進其凋亡、減少細胞外基質（extracellular matrix，ECM）沉積等方面進行。有研究提示，ART可通過下調HSC線粒體復合體I亞基NDUFB8 和復合體Ⅲ亞基UQCRC2 的表達，促進HSC 凋亡，減輕血吸蟲病所致的肝纖維化[14]。大量研究顯示，鐵死亡可能參與肝纖維化的發展過程，其主要與鐵離子水平和抗氧化酶谷胱甘肽的耗竭有關。過多的鐵離子會產生大量ROS，耗竭抗氧化酶谷胱甘肽，引起脂質過氧化物累積而破壞細胞膜，導致細胞死亡。而HSC含有大量鐵離子，升高HSC內的鐵離子水平和促進脂質過氧化可導致HSC 的鐵死亡，進而延緩肝纖維化[15]。動物和細胞實驗證明，ART 對四氯化碳誘導的小鼠肝纖維化模型有抑制作用，可能是通過誘導活化HSC 的鐵死亡來緩解肝纖維化[16]。近年來對于ART抗纖維化作用的研究得到越來越多的重視，很多研究結果都表明ART 對肝纖維化有較好的抑制作用；但目前仍缺乏ART 在NAFLD 相關肝纖維化模型中作用的研究，未來可考慮在這方面開展相關的研究工作。

4 改善腸道菌群失調

腸道微生物群的改變可通過介導炎癥反應、IR、膽汁酸和膽堿代謝過程來促進NAFLD 的發展[17]。腸道微生物群的生態失調會增加腸道通透性，導致脂肪酸的吸收增加和細菌易位，同時釋放脂多糖、有毒細菌產物和促炎細胞因子，如IL-6 和TNF 等，從而促進炎癥反應的發生；而促進這一過程的一個主要機制是TLR4 在宿主細胞中激活NFκB信號通路[18]。有研究發現，ART可能通過抑制小鼠中的NF-κB信號通路對Con A誘導的自身免疫性肝損傷起保護作用[19]；在田格格等[20]的中藥調控TLR4/NF-κB 通路改善NASH 的研究進展中提到，使ART作用于高脂飲食誘導的脂肪肝動物模型，可下調TLR4/NF-κB通路相關分子以及下游炎癥因子水平，降低血脂，改善動物肝臟脂肪變性和炎性浸潤，改善肝功能。一項針對肝硬化模型大鼠的研究顯示，ART補充劑對肝硬化大鼠的腸道微生物群生態失調有明顯的干預作用[21]；但有研究發現，ART+阿莫地喹這種常用的青蒿素聯合療法不會改變瘧原蟲感染小鼠的腸道微生物群[22]。然而，目前并沒有ART在NAFLD腸道菌群失調動物模型中作用的研究，以上研究結果還不能證明ART 對NAFLD 的腸道菌群失調不產生影響，這反而給我們在今后的NAFLD相關研究中提供新思路。

5 結語

在基礎研究階段，ART 能從減少肝脂肪變性、減輕肝細胞損傷、改善IR、抑制肝纖維化與改善腸道菌群失調等多個環節起到延緩NAFLD發展的作用，但當前ART 改善NAFLD 的機制研究仍相對缺乏，而且NAFLD的發病機制十分復雜，未來可通過進一步完善ART 作用于NAFLD 的體內外研究，從而為ART 治療NAFLD 的臨床研究打下堅實的基礎。本文綜述內容有一定的局限性，NAFLD 的發病涉及多種病理機制，本文涉及到的相關發病機制不全，其中炎癥反應貫穿NAFLD全過程，雖然沒有單獨將其作為一小點進行闡述，但是它仍是很重要的一個環節，而且以上綜述的內容也都涉及到炎癥反應。ART 在臨床上用于治療瘧疾多年，安全性有保障，而且ART 對NAFLD 發病機制的多個環節均具有調節作用，有希望成為治療NAFLD的新方法。