透明帽輔助內鏡下泡沫硬化劑聯合套扎術治療Ⅱ～Ⅲ度內痔的臨床療效觀察*

黃 理，藍 婧，姚朝光，楊月華

（河池市人民醫(yī)院消化內科，河池 547000）

痔病是常見的肛腸疾病之一。一項針對中國城市居民的流行病學調查顯示，我國城鎮(zhèn)及農村居民成年人的肛腸疾病患病率高達50%以上，其中痔病占98%，并且以內痔最為常見[1]。內痔多由肛墊的支持結構、血管叢及小動脈—小靜脈吻合發(fā)生移位和（或）病理性改變引起，以便血、便秘、痔核脫出為主要臨床表現[2]。內鏡下內痔套扎術具有操作簡單、視野清晰、對周圍組織損傷小等優(yōu)勢，是內痔的常用治療手段，尤其適用于Ⅱ～Ⅲ度內痔患者[3]。但該療法也存在一定局限性，如術后肛周腫痛、出血等。

透明帽輔助內鏡下硬化術（CAES）是在傳統硬化注射療法基礎上改良而來?！吨袊瘍如R內痔診療指南及操作共識（2021）》中明確指出，內鏡下硬化治療用透明帽輔助可獲得更好的視野，便于操作[4]。既往研究證實，應用泡沫硬化劑對內痔進行CAES效果明顯，可顯著減少原液用量，并減輕患者術后疼痛不適，獲得更為滿意的短期療效[5]。本研究旨在觀察透明帽輔助內鏡下泡沫硬化劑聯合套扎術治療以脫垂為主的Ⅱ～Ⅲ度內痔的有效性及安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2021 年10 月河池市人民醫(yī)院消化內科收治的60 例內痔患者。病例納入標準：（1）年齡18～70 歲；（2）Ⅱ～Ⅲ度內痔；（3）具備手術指征。排除標準：（1）妊娠期及哺乳期女性；（2）合并其他肛周疾病者；（3）合并嚴重心、肺功能不全者；（4）有內痔手術史的患者；（5）Ⅳ度內痔或混合痔者；（6）合并凝血功能異常、自身免疫性疾病、腫瘤等患者。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。兩組性別、年齡、體重指數等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準（河醫(yī)倫審[2021]044號），所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 觀察組給予透明帽輔助內鏡下泡沫硬化劑聯合套扎術治療，具體操作如下：給予6環(huán)套扎器，倒鏡下觀察內痔痔核和泡沫硬化劑注射區(qū)域，啟動吸引器，將要套扎的內痔吸入透明帽內，持續(xù)負壓吸引至滿視野呈紅色，持續(xù)吸引后，稍注氣，環(huán)周交錯進行單環(huán)套扎，重復上述操作直至完成治療，避免同一平面反復套扎，視內痔嚴重程度及脫垂情況，采取套扎環(huán)數；套扎結束在透明帽輔助下將直腸及肛管撐開，注氣后充分暴露視野，選擇齒狀線以上為注射點，于紅色征明顯的內痔黏膜下分點注射泡沫硬化劑（泡沫聚桂醇，按液氣比1∶3 制作），每處注射量約2～4 mL，直至黏膜充分隆起、發(fā)白時停止。1 例內痔患者的術中情況見圖1。對照組直接于內鏡下行套扎術治療，其他操作方法同觀察組。

圖1 透明帽輔助內鏡下泡沫硬化劑聯合套扎術治療

1.3 圍手術期指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量和創(chuàng)面愈合時間。使用紗布稱重法統計術中出血量。

1.4 疼痛程度[6]采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價術前及術后1～7 d 疼痛程度，患者于標記0～10的直尺上，任意選一個數字代表自我疼痛程度，分數越高，表示疼痛越劇烈。

1.5 并發(fā)癥 記錄兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肛門腫痛、尿潴留、出血等。比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.6 肛腸動力學 采用胃腸動力學檢查系統測定肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）。

1.7 臨床療效[7]（1）治愈：出血、脫垂等癥狀完全消失，痔核消失或完全萎縮；（2）有效：出血、脫垂等癥狀明顯改善，痔核明顯縮小；（3）無效：癥狀無改善。計算并比較兩組臨床總有效率（治愈率+有效率）。

1.8 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量多于對照組，創(chuàng)面愈合時間少于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 疼痛程度 術前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1～7 d，觀察組VAS 評分均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS評分比較分，

表3 兩組VAS評分比較分，

2.3 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較n（%）

2.4 肛腸動力學 兩組術前ARP、MSP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后ARP、MSP 均低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術前及術后3個月ARP和MSP比較kPa，

表5 兩組術前及術后3個月ARP和MSP比較kPa，

2.5 臨床療效 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05），見表6。1 例Ⅲ度內痔患者的治療及隨訪見圖2。

圖2 1例Ⅲ度內痔患者的治療及隨訪

表6 兩組臨床總有效率比較n（%）

3 討論

套扎術自20 世紀50 年代被首次報道以來，隨著設備和技術的不斷改良，已成為治療內痔的首選方法之一。對于有癥狀Ⅱ～Ⅲ度內痔而言，套扎術可通過清除異常肛墊組織，阻斷痔病血供，誘發(fā)局部組織形成纖維化瘢痕并將肛墊固定于黏膜之上，以此緩解脫垂為主的內痔癥狀[8-9]。相較于傳統硬質直腸鏡，借助軟式電子內鏡實施套扎術可獲得更佳的手術視野，亦可同時完成全結腸檢查，實現直腸內倒鏡觀察及操作。大量臨床實際表明，內鏡下套扎術治療Ⅱ～Ⅲ度內痔安全、有效，術后6 個月總有效率為80%～89%[10-12]。盡管內鏡下套扎術后并發(fā)癥風險明顯低于痔切除手術，但約有25%～50%的患者術后伴發(fā)強烈的肛周疼痛，尤其在術后48 h內最為明顯[13]；其中75%患者的疼痛不適感可在短期內緩解，但仍有7%患者術后7 d仍存在較為明確的痛感[14]。本研究中，對照組術后1～7 d 的VAS 評分均較高，與上述研究相符。內痔套扎引起疼痛的原因可能為：（1）套扎后局部感染、水腫刺激肛門區(qū)域神經；（2）套扎痔核位置過低，誤扎齒狀線以下痛區(qū)。因此，如何減輕內鏡下套扎術后患者肛周疼痛不適是臨床亟待解決的問題。

聚桂醇為國產新型硬化劑，與空氣混合可形成泡沫劑型，不僅減少原液使用量、增大作用體積及粘滯度，還可破壞血管內皮促進血管及周圍組織纖維化，縮小內痔靜脈團[15]。內鏡下硬化治療過程中使用透明帽能較好地保持內鏡在肛管區(qū)內，更有利于操作[16]。黃宏春等[17]證實，采用聚桂醇泡沫硬化劑進行CAES 治療I～Ⅲ期內痔的有效率高達99%，優(yōu)于聚桂醇原液硬化劑，且未出現出血、感染等嚴重并發(fā)癥。本研究結果顯示，觀察組術中出血量多于對照組，其原因可能為內痔黏膜下注射后損傷局部血管，注射后予透明膜局部壓迫可減少出血及促進局部創(chuàng)面的愈合。觀察組創(chuàng)面愈合時間均少于對照組，究其原因，在套扎壓迫作用下更有助于泡沫硬化劑發(fā)揮促肉芽組織形成的作用，加速創(chuàng)面愈合；佩戴透明帽使術野充分暴露，減少組織損傷[18]。本研究發(fā)現，觀察組術后VAS 評分較對照組降低，提示在痔黏膜下行泡沫硬化劑注射可顯著改善內鏡下套扎術所致的肛周疼痛。究其原因，痔黏膜下泡沫硬化劑注射可使得直腸肛管固有肌層與黏膜層完全分離，確保所套扎組織均為疏松的黏膜或黏膜下層，減少因肌層被套扎或過度牽拉所致的內臟神經疼痛；此外，聚桂醇可產生一定的局麻效果，其促纖維化作用也是減少術后疼痛的原因之一[19]。術后出血也是內鏡下套扎術常見并發(fā)癥，觀察組和對照組分別有1例（3.33%）、3例（10.00%）發(fā)生術后出血，給予痔病栓劑后均獲得緩解。

由于肛門內外括約肌活動異常、肛墊血管壓力上升，內痔患者ARP、MSP 等肛腸動力學指標均高于健康人群[20-22]。本研究發(fā)現，觀察組術后ARP、MSP 均較對照組降低，表明CAES 聯合內鏡下套扎術可最大程度保護肛墊和肛管屏障，改善患者肛腸動力學，其效果優(yōu)于單獨內鏡下套扎術。對比兩組臨床療效，觀察組臨床總有效率高于對照組，說明該聯合方案治療Ⅱ～Ⅲ度內痔的療效更優(yōu)。

綜上所述，相較于套扎術，CAES聯合套扎術治療Ⅱ～Ⅲ度內痔可明顯緩解患者術后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提高臨床療效。今后本組將擴大樣本量、延長隨訪時間、完善評價指標等，更為全面地評估該方案治療內痔的有效性及安全性。