孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數對妊娠結局的預測ROC曲線分析*

王 帥，張俊芳，王佳玲

（1.河北工程大學附屬醫院 邯鄲，056002；2.河北省邯鄲市第一醫院 邯鄲，056002）

胎兒宮內生長發育是一個復雜的過程，宮內營養不均衡（宮內營養不良或過剩）影響胎兒生長，出現胎兒生長受限或巨大兒，使得圍生兒病死率明顯升高，且會延續影響嬰幼兒期、青春期發育，誘發一些成年疾病[1-3]。現階段，超聲測量已被公認為監測胎兒宮內生長發育情況的有效準確方法，在婦產科臨床應用廣泛[4-5]。超聲測量生長參數包括雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍等，其正確評估有助于了解胎兒宮內生長發育，對臨床胎兒分娩方式選擇具有重要臨床意義，如正確估算胎兒生長情況，及時發現胎兒生長受限、巨大兒，以有效提高母嬰安全[6-8]。本研究探討受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數在妊娠結局的預測中的應用價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2021 年6 月河北工程大學附屬醫院分娩的單胎妊娠孕婦，妊娠結局為巨大兒60 例作為A 組，年齡23～37 歲，平均（30.24±3.52）歲，胎兒生長受限60例作為B組，年齡22～38歲，平均（29.87±4.02）歲；另選取體質量正常胎兒60例作為對照組，年齡23～38歲，平均（31.56±4.37）歲。對3組年齡等基線資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經河北工程大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準（批號：201900413）。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：（1）巨大兒中胎兒或新生兒體質量≥4 000 g，生長受限胎兒均無法達到其應有生長潛力（胎兒體質量小于相應孕齡的第10 百分位數）；體質量正常胎兒2 500～4 000 g；（2）孕婦均為單胎妊娠，既往月經規律，停經史明確；（3）研究對象知情同意本研究并簽署知情承諾書。排除標準：（1）胎兒畸形及其他異常者；（2）伴有妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥及并發癥者。

1.3 方法 采用深圳開立公司提供S60 Pro彩色多普勒超聲診斷儀進項檢查，選擇頻率為8.0～10.0 MHz 的凸陣探頭；所有檢查均按照本院中、晚期妊娠超聲檢查時間段，于孕中期（20+1～24周）、孕晚期（34+1周～分娩）兩個階段以超聲自動測量胎兒生長參數，包括雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍等，其中（1）雙頂徑測量：選取下丘腦及第三腦室的胎頭平面，當腦中線居中清晰，兩側對稱時停幀，以電子標尺取垂直于腦中線相的胎頭最大徑，自近側顱骨外緣至遠側內緣進行測量；（2）股骨長測量：股骨最長軸上自一側圓形骨骺頂端至另一側斜面中點間距離；（3）頭圍測量：選取下丘腦及第三腦室的胎頭平面，利用超聲儀器圓周描跡功能鍵，沿胎頭顱骨光環的外緣描跡即得；（4）腹圍測量：取上腹部臍輪水平與脊柱垂直的部位橫切，顯示胎兒胃及胎兒肝內臍動脈1/3段，左側顯示胃泡及脾臟的橫斷面，右側顯示肝臟的橫切面，斷面顯示為橢圓或圓形時對其前后徑及橫徑進行測量，選擇皮膚外緣作為測量定點，同時要求前后徑與橫徑保持垂直，出現不規則斷面時沿皮膚外緣通過軌跡法進行測量。嚴格核實孕周，所有測量均由同一經規范胎兒超聲診查技術培訓并有2 年以上胎兒超聲檢查經驗的超聲醫師完成，每個測量值重復測量3次，取平均值記錄。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 21.0處理數據，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與夏皮羅—威爾克正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態布，以均數±標準差（）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用百分率表示、χ2檢驗；采用Logistic 多因素回歸模型分析超聲自動測量生長參數與妊娠結局（巨大兒、胎兒生長受限）關系；Pearson相關性分析超聲自動測量生長參數與孕晚期孕周的相關性；繪制ROC曲線得到曲線下面積（area under the curve，AUC），檢驗超聲自動測量生長參數對胎兒生長受限、巨大兒的預測價值，聯合預測實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組超聲自動測量生長參數比較 孕中期：A組腹圍高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間雙頂徑、股骨長、頭圍、頭腹圍比值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組與對照組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍、頭腹圍比值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；孕晚期：A 組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍高于對照組，頭腹圍比值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍低于對照組，頭腹圍比值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍高于B 組，頭腹圍比值低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；與孕中期相比，孕晚期，3組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均升高，頭腹圍比值下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組超聲自動測量生長參數比較

表1 3組超聲自動測量生長參數比較

與孕中期相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05；與B組相比，cP＜0.05。

2.2 超聲自動測量生長參數與孕周的相關性Pearson相關性分析可知，胎兒超聲自動測量生長參數雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均與孕周呈正相關關系（P＜0.05），頭腹圍比值與孕周呈負相關關系（P＜0.05），見表2。

表2 超聲自動測量生長參數與孕晚期孕周的相關性

2.3 超聲自動測量生長參數與妊娠結局關系的Logistic 回歸分析 以孕晚期胎兒妊娠結局為因變量（體質量正常胎兒=0，巨大兒=1），將孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數作為自變量，納入Logistic 回歸模型，結果可知雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均為巨大兒危險因素（P＜0.05），頭腹圍比值為巨大兒保護因素（P＜0.05），見表3；以孕晚期胎兒妊娠結局為因變量（體質量正常胎兒=0，胎兒生長受限=1），將孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數作為自變量，納入Logistic 回歸模型，結果可知雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均為胎兒生長受限保護因素（P＜0.05），頭腹圍比值為胎兒生長受限危險因素（P＜0.05），見表4。

表3 超聲自動測量生長參數與巨大兒關系的Logistic回歸分析

表4 超聲自動測量生長參數與胎兒生長受限關系的Logistic回歸分析

2.4 超聲自動測量生長參數對巨大兒的預測ROC曲線 以巨大兒為陽性樣本，體質量正常胎兒為陰性樣本，繪制孕晚期超聲自動測量生長參數對巨大兒的預測ROC曲線，結果顯示孕晚期超聲自動測量生長參數對巨大兒預測價值的AUC 分別為0.726、0.716、0.678、0.790、0.771，應用Logistic 二元回歸擬合，構建各指標聯合預測的AUC，結果顯示，各指標預測的AUC為0.868，見圖1、表5。

圖1 超聲自動測量生長參數對巨大兒的預測ROC曲線

表5 超聲自動測量生長參數對巨大兒的預測ROC曲線

2.5 超聲自動測量生長參數對胎兒生長受限的預測ROC曲線 以胎兒生長受限為陽性樣本，體質量正常胎兒為陰性樣本，繪制孕晚期超聲自動測量生長參數對胎兒生長受限的預測ROC曲線，結果顯示孕晚期超聲自動測量生長參數對胎兒生長受限預測價值的AUC 分別為0.707、0.645、0.734、0.805、0.662，應用Logistic二元回歸擬合，構建各指標聯合預測的AUC，結果顯示，各指標預測的AUC 為0.863，見圖2、表6。

圖2 超聲自動測量生長參數對胎兒生長受限的預測ROC曲線

表6 超聲自動測量生長參數對胎兒生長受限的預測ROC曲線

3 討論

宮內營養不均衡是指宮內營養過剩與營養不良，前者最常見原因是母體過度營養攝入及妊娠期糖尿病，而母體肥胖、糖尿病均為造成巨大兒的最重要危險因素[9-10]；后者可能是因母體營養不良或胎盤功能不良，致使胎兒生長受限[11-12]。當宮內營養不均衡時，發育中的胎兒為適應宮內環境變化，做出適應性反應以保證存活，從而產生了生理學、形態學及代謝等方面的永久性改變，增加成人期對于部分疾病的易感性[13-14]。因此，早期發現胎兒生長發育異常情況意義重大，有助于臨床及時進行干預。

近40 年來，隨著超聲技術的普及與應用，超聲檢查已成為評估孕齡、胎兒生長發育的有效手段之一，相關文獻報道評估孕齡的生物學指標較為多樣，如胸圍、雙頂徑、股骨長及頭圍等[15-16]。本研究相關性分析可知，胎兒超聲自動測量生長參數雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均與孕周呈正相關關系，頭腹圍比值與孕周呈負相關關系，與以往研究結果[17]基本一致，充分證實胎兒超聲自動測量生長參數雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍及頭腹圍比值可有效評估孕齡。胎兒體質量為反映胎兒宮內生長發育的重要指標之一，而腹圍為胎兒體質量估測相關性最好的一個指標[18]。胎兒內臟器官發育及脂肪堆積代表胎兒營養情況，而腹圍可反映二者過程[19]。本研究中，在孕中期，胎兒超聲自動測量生長參數中僅A組腹圍與對照組存在明顯差異，B 組直至孕晚期才表現出與對照組存在差異，充分說明腹圍測量可早期評估胎兒宮內生長發育情況。進一步研究顯示，與孕中期相比，孕晚期，3 組雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均明顯升高，頭腹圍比值明顯下降，且雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍：A組＞對照組＞B組；頭腹圍比值：A組＜對照組＜B組，提示孕晚期超聲自動測量生長參數對胎兒生長發育及妊娠結局評估更具價值。但由于孕晚期胎兒個體發育問題使得單參數與全面反映胎兒體質量間差異較大，故采用單參數評估孕晚期胎兒體質量不夠全面、準確，極易出現以偏概全現象，造成較大誤差。雙參數評估，如頭圍+腹圍、腹圍+股骨長、腹圍+雙頂徑等，伴隨雙參數多種選擇組合不斷更改，胎兒體質量誤差仍存在。孕晚期體質量超聲評估的經典組合公式：雙頂徑+股骨長+頭圍+腹圍，相較于之前的單參數、雙參數評估法，該方法不僅使孕晚期體質量正常的胎兒超聲評估準確性得以提高，且對生長受限及巨大兒超聲評估誤差也較小[20-21]。整體而言，多參數評估較單參數、雙參數評估法普遍提高了孕晚期胎兒體質量超聲評估準確性。本研究孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數包括雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍及頭腹圍比值，Logistic 回歸模型分析顯示雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均為巨大兒危險因素，頭腹圍比值為巨大兒保護因素，雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍均為胎兒生長受限保護因素，頭腹圍比值為胎兒生長受限危險因素，充分說明孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍及頭腹圍比值與妊娠結局有關。基于此，本研究探討ROC曲線對孕晚期胎兒超聲自動測量生長參數在妊娠結局的預測中的應用價值，發現孕晚期超聲自動測量生長參數聯合預測對巨大兒、胎兒生長受限的AUC值較大，充分說明孕晚期超聲自動測量生長參數聯合預測妊娠結局具有較高應用價值。但本研究樣本量較小，還需臨床多中心、多渠道取樣作進一步證實。

綜上，孕晚期超聲自動測量生長參數雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍及頭腹圍比值，可預測妊娠結局，值得臨床推廣與應用。