電視胸腔鏡解剖性肺段切除術治療早期非小細胞肺癌療效及對血清C-反應蛋白、白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平的影響分析

王永富 吳遠林 解少強 沈長軍

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占所有肺癌人數的85%[1]。隨著人們體檢意識的提升，越來越多的Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期NSCLC被發現，手術根治是切除病灶、延緩病情的最佳選擇[2]。電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)通過胸壁上的一個或多個小切口，將微型攝像機、胸腔鏡或其他手術器械插入胸腔，將胸腔內部的圖像傳輸到視頻監視器上。本研究探討VATS在早期NSCLC病人行解剖性肺段切除術與胸腔鏡肺葉切除術治療的療效和對病人血清炎癥因子影響。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年1月我院胸外科治療的早期NSCLC病人86例。根據手術方式將病人分為兩組，研究組45例，男25例，女20例；年齡37～71歲，平均年齡(58.02±6.85)歲；體質量指數(BMI)(23.01±2.74)kg/m2；ⅠA1期29例，ⅠA2期16例；腫瘤直徑(1.54±0.37)cm；左上肺22例，左下肺13例，右上肺6例，右下肺4例。對照組41例，男23例，女18例；年齡36-73歲，平均(58.46±6.94)歲；體質量指數(22.90±2.68)kg/m2；腫瘤分期：ⅠA1期25例，ⅠA2期16例；腫瘤直徑(1.57±0.38)cm；病灶類型：左上肺20例，左下肺10例，右上肺5例，右下肺5例。兩組病人性別、年齡、BMI、腫瘤分期、腫瘤直徑、病灶類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合世界衛生組織關于NSCLC的臨床診斷標準[3]，且經手術病理學診斷確診；(2)腫瘤分期為ⅠA期，腫瘤直徑≤2 cm，磨玻璃成分(ground-glass opacity，GGO)≥50%；(3)術前檢查完善，有手術適應征；(4)病人及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：術后病理檢查為良性病變；術前接受化療、放療等其他治療方案或胸部手術者；合并嚴重肝、腎功能不全、心血管疾病、凝血功能障礙、周身嚴重感染等疾病；臨床資料不全或依從性差。本研究經我院倫理委員會審核批準。

二、方法

1.手術方法：術前完善相關檢查，明確病灶部位、腫瘤直徑及病理分期，采用mimics軟件完成術前三維重建，制定手術方案。術中采用靜脈復合全身麻醉，并采用雙腔氣管插管健側單肺通氣以確保手術視野。分別在腋中線第7、8肋間切15 mm切口作觀察孔，腋前線第3、4肋間切30 mm切口為操作孔，腋后線第9肋間切30 mm切口為副操作孔。胸腔鏡使用30°鏡，于觀察孔入胸腔；手術操作器械于操作孔置入胸腔。研究組：采用VATS解剖性肺段切除術，游離靶段動脈、靜脈、支氣管，結扎或腔內型切割縫合器離斷；通過純氧膨脹萎陷法確定段間平面；沿著段間平面，以電刀或超聲刀充分松解段門，周圍肺組織以切割縫合器分離；切緣距離腫瘤20 mm以上，必要時切除臨近肺段組織。系統清掃淋巴結，常規肺試漏、止血、張肺，放置引流管后縫合切口。對照組：采用VATS肺葉切除術，周圍性結節先行楔形切除術切除病灶組織并術中冷凍病理檢查，若病理結果為惡性則行肺葉切除；位置較深結節，則直接行肺葉切除；采用腔鏡直線切割縫合器依次離斷肺動脈、靜脈、支氣管、肺裂，然后切除病灶所在肺葉。系統清掃淋巴結，常規肺試漏、止血、張肺，放置引流管后縫合切口。

2.觀察指標：(1)記錄兩組病人手術時間、術中出血量、淋巴清掃總數、術后第24小時至48小時的引流量、術后引流時間、住院時間等圍術期指標。(2)分別于術前1天和術后1個月檢測病人肺功能，包括1秒用力呼氣量占預計值百分比(forced expiratory volume in one second，FEV1%)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)與預計值比值(FVC%)、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)等。(3)分別于術前1天、術后1天、術后3天采集兩組病人空腹外周靜脈血5 ml，常規離心處理后取上清液，-80 ℃低溫保存待測。采用乳膠增強免疫比濁法檢測血清CRP水平。采用酶聯免疫斑點分析儀對所有病人血清進行IL-1β、IL-6、TNF-α表達水平檢測。(4)隨訪截止時間為2020年12月，統計腫瘤復發與生存情況。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人圍術期指標比較見表1。研究組手術時間長于對照組，研究組術中出血量、術后引流量、術后引流時間和住院時間均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中淋巴清掃數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 86例早期NSCLC病人圍術期指標

2．兩組病人術前、術后肺功能指標比較見表2。術前兩組病人肺功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組FEV1%、FVC%均低于術前，PEF高于術前，其中研究組肺功能指標優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術前、術后1個月肺功能指標比較

3.兩組病人術前、術后血清炎癥因子水平比較見表3。兩組病人術前血清炎癥因子水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1天、術后3天血清炎癥因子表達水平均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，其中術后1天病人的血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平高于術后3天，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組術后1天、術后3天病人血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術前、術后血清炎癥因子水平比較

4.隨訪結果：86例全部進行了隨訪，其中對照組失訪2例，研究組失訪3例，總體隨訪率為94.1%。對照組復發1例(2.4%)，研究組復發3例(6.6%)，復發位置均為剩余肺部，組間比較差異無統計學意義。兩組病人在隨訪期間均未出現腫瘤相關死亡。

討論

有研究表明，早期NSCLC病人行手術治療10年預期生存率高達88%[4]。常規開胸式肺葉切除術加系統淋巴結清掃是早期NSCLC外科手術治療的標準術式，但該術式創傷大、術后并發癥多[5]。Vannucci等[6]報道，VATS肺葉切除術治療NSCLC術后并發癥少、住院時間短、經濟性好。然而有研究提出，雖然肺葉切除術可能影響病灶切除范圍，導致切除過多正常肺葉組織[7]。解剖學研究證實，肺段支氣管作為肺葉支氣管分支具有相對獨立的功能單元，通過解剖分離肺段支氣管并切除腫瘤組織實現正常肺葉最小化切除是可行的。

手術時間是評估手術的重要指標，受手術本身復雜性和操作者熟練度的雙重影響。本研究結果表明，研究組手術時間長于對照組，可能是因為VATS肺段切除術對手術操作要求較高，操作更為復雜。本研究結果表明，研究組術中出血量、術后引流量、術后引流時間、住院時間均低于對照組。證明VATS肺段切除術可以一定程度上減少手術創傷，利于術后恢復[8]。

美國國家綜合癌癥網(NCCN)指出，肺段切除術可應用于肺功能不佳導致不能接受肺葉切除的病人。有研究證明，肺組織的切除范圍與術后肺功能具有相關性，肺段切除保留了更多的肺組織，對肺部功能給予了更多的保護[9]。本研究結果表明，術后兩組病人肺功能指標均明顯下降，但研究組優于對照組，這與Harada等[9]報道結果一致。此外，VATS肺葉切除術后同側剩余肺葉代償膨脹以適應機體肺功能改善，此時可增加患側支氣管扭曲、氣道阻力上升等情況，這在一定程度上影響了對照組病人術后肺功能的恢復[10]。

有研究表明，無論何種術式都具有創傷性，而創傷性手術必然會引起局部或周身炎癥反應，這也是造成術后感染、復發的重要因素之一[11]。本研究結果顯示，兩組病人術前血清炎癥因子水平保持低位，手術1天時血清炎癥因子均升高，術后3天血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平有所降低，但仍然高于術前，說明無論是VATS肺葉切除術還是VATS解剖性肺段切除術，均可顯著影響病人血清炎癥因子水平。金澄宇等[12]報道，胸腔鏡肺葉切除術可緩解血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等炎癥因子表達；任丹等[13]研究認為，電視胸腔鏡肺葉切除術可降低術后急性期血清CRP、IL-6、淀粉樣蛋白A等炎癥因子；可見手術操作可能對病人多種炎癥因子產生不同程度影響。本研究僅對CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 4種炎癥因子進行了檢測，對其他炎癥因子的影響仍需進一步探究。本研究通過比較兩組病人術后血清炎癥因子水平發現，術后1天、術后3天研究組病人血清炎癥因子水平均低于對照組，提示VATS解剖性肺段切除術可降低病人血清炎癥因子水平，對抑制術后炎癥反應及局部感染具有重要作用。分析認為，相比于VATS肺葉切除術，VATS解剖性肺段切除術最大化保留正常肺組織，降低對其他組織的二次損害，因而減輕機體急性期炎癥反應程度。不同術型如何影響炎癥因子水平表達，仍需要更大樣本的研究。

病人術后復發率與生存情況是對治療效果評估的重要指標。目前已有研究證明，行VATS肺段切除術與肺葉切除術的肺部相關復發率與生存率并沒有統計學差異[14]。本研究中的總體隨訪率為94.1%。對照組復發1例(2.4%)，研究組病人復發3例(6.6%)，復發位置均為剩余肺部。本研究隨訪時間較短，不包含遠期生存率檢測。

綜上所述，VATS解剖性肺段切除術與解剖性肺葉切除術均具有好的治療效果，而在保護病人肺功能，減輕機體炎癥反應具有額外的優勢。