老年不穩定性心絞痛的中醫體質分布及風險預測模型構建

王超杰，劉甜甜，劉琪，陳晨

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；2.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院，上海 200120；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱 150040）

第六次全國人口普查顯示我國60歲及以上老年人口占13.26%。陳艷玫等[1]專家預測2050年中國將有5億老年人口。隨著人口老齡化進程的加快，以及居民生活方式和飲食結構的改變，各種慢性疾病的患病率呈逐年上升的趨勢，給人們的生命健康和生活質量帶來了極大的負面影響[2-3]。我國每年因心血管疾病而死亡的人數超過整體40%[4]，且心血管疾病死亡人數逐年增加，2013年我國較1990年因冠心病死亡人數增加90%，其中冠心病心絞痛是發病率最高的心血管疾病[5-6]。目前采用中西醫結合治療冠心病雖取得一定療效[7]，但如何降低發病率，改善發病癥狀仍是目前臨床需要解決的問題。

目前，基于中醫體質學說對相關疾病的診斷、治療與調護療效確切[8-9]。基于此，本研究擬對黑龍江地區老年人的基本信息及其中醫體質特點與冠心病不穩定性心絞痛（unstable angina，UA）發病情況進行調查和分析研究，以期從中醫體質特點出發，對老年人冠心病發病進行有效預防及改善預后提供相應的指導性建議。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用橫斷面現場調查方法，于2020年6月至2021年6月在黑龍江地區抽取10個社區和5個養老機構，選取年齡在60歲及以上的老年人，共完成調查問卷812份，因信息采集缺失等原因最終回收有效問卷738份，有效率為90.9%。根據是否患冠心病不穩定性心絞痛將受訪者分為健康組464例和疾病組274例。

1.2 納入標準（1）健康組納入標準：①年齡≥60歲；②在黑龍江地區居住≥10年；③能獨立或通過調查員幫助完成問卷調查；④愿意參加本研究，并簽署知情同意書的受訪者。（2）疾病組納入標準：在健康組納入標準的基礎上，符合冠心病不穩定性心絞痛的診斷者。

1.3 排除標準①不符合納入標準者；②有精神類疾病史者；③有嚴重視力障礙、聽力障礙和語言障礙，不能自主完成調查者；④依從性差，不愿意配合完成調查者。

1.4 調查方法采用統一制定的問卷進行面對面調查。問卷內容包括人口學基本信息、中醫體質問卷以及是否發生冠心病不穩定性心絞痛3個方面。基本信息包括姓名、年齡、性別、學歷、民族、過敏史、不良嗜好史、手術史、家族遺傳病[10]共9項。中醫體質量表是由王琦等[11]提出來的，該量表在中國大陸[12]、中國臺灣[13]、日本[14]、新加坡[15]等地進行驗證并得到良好的效果。中醫體質量表由9個模塊60項分類判定9種體質：平和質（8項）、氣虛質（8項）、陽虛質（7項）、陰虛質（8項）、痰濕質（8項）、濕熱質（6項）、血瘀質（7項）、氣郁質（7項）和特稟質（7項）。每個題項分5個問題，每個問題評分1～5分。平和體質得分＞60分和其他8個偏頗體質得分＜30分的受試者被視為平和體質，偏頗體質得分＞30分被視為傾向是偏頗體質，偏頗體質得分＞40分被視為是偏頗體質。每個人因為習慣、生活的不同，可能有一種或多種體質。冠心病不穩定性心絞痛的診斷參照美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會（AHA）/美國醫師學會和美國內科學會（ACPASIM）共同商定的《慢性穩定型心絞痛診療指南（1999年）》[16]和2001年中華醫學會心血管病學分會建立的不穩定性心絞痛診斷和治療建議[17]。

1.5 模型的建立和統計學分析

1.5.1 模型的建立與篩選 原始數據資料經核實、整理后錄入IBM SPSS 20.0中，對基本資料計數后采用χ2檢驗進行相關分析；對調查的老年人是否發生過冠心病不穩定性心絞痛分類后，進行二分類Logistic回歸分析；對基本信息、中醫體質類型與老年人的相關性進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義，篩選出與老年人處理數據有顯著性差異的因素。對篩選出具有顯著性差異的因素進行條件Logistic回歸分析，以進一步分析各因素之間的差異。

1.5.2 統計學分析 將所建立的兩個模型數據相互校驗修正錯誤后，導入R3.5.2操作環境處理數據。使用forestplot軟件包作出對應森林圖，實現對結果的可視化。繪制所建立兩組預測模型的ROC曲線，通過AUC（ROC曲線下面積）綜合比較所建立模型的預測、篩查效果。

2 結果

2.1 一般情況738例受訪者中，男性427例（57.8%），略高于女性的311例（42.2%）；年齡60～91歲，平均年齡（71.675±0.313）歲，其中65～69歲老年人占比最高，超過40%；學歷是小學及以上的老年人超過90%；有家族遺傳病史的老年人占24.0%；曾有煙酒等不良嗜好史的老年人占19.6%；曾有手術史的老年人占27.8%。健康組與疾病組的年齡、學歷、家族遺傳病和不良嗜好史比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。結果見表1和表2。

表1 738例老年受訪者一般情況與發生急性心肌梗死的單因素χ2分析（1）Table 1 Univariate analysis of the correlation of general condition with the occurrence of acute myocardial infarction in 738 respondents（1） [例（%）]

表2 738例老年受訪者一般情況與發生急性心肌梗死的單因素χ2分析（2）Table 2 Univariate analysis of the correlation of general condition with the occurrence of acute myocardial infarction in 738 respondents（2） [例（%）]

2.2 中醫體質分布情況老年人中醫體質分布以偏虛證體質多于偏實證體質。老年人氣虛質（傾向是）109例（14.8%）、氣虛質（是）229例（31.0%），其次為平和質（傾向是）104例（14.1%）、平和質（是）191例（25.9%）；陽虛質（傾向是）76例（10.3%）、陽虛質（是）148例（20.0%）。氣虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質的體質改變均與冠心病不穩定性心絞痛的發生具有相關性（P＜0.05或P＜0.01）。其中，發病人數最多的偏頗體質是氣虛質，占發病總人數的37.9%。結果見表3。

表3 738例老年受訪者的中醫體質分布情況Table 3 Distribution of TCM constitution types in 738 respondents [例（%）]

2.3 老年人冠心病不穩定性心絞痛影響因素通過單因素分析可以得出，與冠心病不穩定性心絞痛發病具有顯著性差異的變量有年齡、學歷、家族遺傳病和不良嗜好史。為進一步篩選及挖掘這些變量與冠心病不穩定性心絞痛發病之間的相關性，將不穩定性心絞痛是否發病（未發病=0、發病=1）作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的年齡（60～64=1、65～69=2、70～74=3、75～79=4、80～91=5）、學歷[文盲=0、小學=1、初中=2、高中（中專）=3、大專及以上=4]、家族遺傳病史（無=0、有=1）、不良嗜好史（無=0、有=1）以及中醫體質類型（無=0、傾向是=1、是=2）作為自變量，采用向前LR方法進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，模型總體預測較好，可預測準確率為74.8%。其中學歷與不穩定性心絞痛發病比率呈負相關，其余變量與不穩定性心絞痛發病比率呈正相關。隨著學歷級別每提高一級，不穩定性心絞痛發病比率可降低0.638倍。痰濕質從“無”到“是”使不穩定性心絞痛發病比率提高1.546倍。陽虛質從“無”到“傾向是”再到“是”使不穩定性心絞痛發病比率提高1.445倍。年齡每增大5歲，不穩定性心絞痛發病比率提高1.207倍。根據篩選變量建立預測模型1：Logit（p）=-0.529-0.449×學歷+0.454×家族遺傳病史+0.481×不良嗜好史+0.368×陽虛體質+0.436×痰濕體質+0.188×年齡。結果見圖1。

圖1 738例老年受訪者的基本信息及中醫體質與不穩定性心絞痛發病的Logistic回歸分析森林圖Figure 1 Logistic regression analysis forest plot of the correlation of basic information and TCM constitution with the onset of unstable angina in 738 respondents

為了進一步確定變量與不穩定性心絞痛發病比率的關系，將年齡、學歷、痰濕質、陽虛質這些具有顯著性的影響因素變量作為自變量中的協變量，其中以年齡組中的60～65歲組、學歷中的文盲組、無痰濕質、無陽虛質分別作為對比變量，再采用向前LR方法進行條件Logistic回歸分析。根據篩選變量建立預測模型2。建立模型總體預測準確率為73.6%。模型中顯示，受過不同程度的教育較文盲的不穩定性心絞痛發病比率可降低0.328～0.111倍（P＜0.001）。而中醫體質因素中，傾向是陽虛質與是陽虛質較其他體質的不穩定性心絞痛發病比率高2.088倍（P＜0.001），是痰濕質較其他體質的不穩定性心絞痛發病比率高2.423倍（P＜0.001）。年齡因素中，80歲以上年齡組是60～65歲年齡組不穩定性心絞痛發病比率的2.446倍（P＜0.001）。結果見圖2。

圖2 738例老年受訪者的重點因素與不穩定性心絞痛發病的Logistic回歸分析森林圖Figure 2 Logistic regression analysis forest plot of the correlation of key factors with the onset of unstable angina in 738 respondents

2.4 應用ROC曲線評價模型的診斷效能利用上述兩種方式預測老年人不穩定性心絞痛發病與相關性因素模型ROC曲線。第一次建立模型1提示曲線下面積為0.702，95%置信區間為0.662-0.741，P＜0.001。第二次建立模型2體質曲線下面積為0.695，95%置信區間為0.665-0.734，P＜0.001。兩次建立的模型在評價老年人不穩定性心絞痛發病的準確性均較高且差異不大。結果見圖3。

圖3 預測老年不穩定性心絞痛發病相關性因素模型ROC曲線Figure 3 ROC curve for the predicated model of the risk factors associated with senile angina pectoris

3 討論

本次調查結果顯示：具有不良嗜好史、家族遺傳病史和高齡是老年不穩定性心絞痛發病的危險因素。學歷的高低也影響著不穩定性心絞痛發病比例，調查顯示文盲學歷的老年人是大專及以上學歷老年人不穩定性心絞痛發病比率的9倍。為此，減少老年人不良嗜好，提高老年人文化素質，開展有關冠心病相關知識的講座，可有效降低老年人冠心病的發生及發展。

研究發現，本地區老年人冠心病心絞痛發病率較高，陽虛體質與痰濕體質老年人較其他體質老年人發生心絞痛的比率均在2倍以上。在本地區，因氣候過于寒冷，飲食習慣過于滋膩，以及長期缺乏合理運動等因素，引起陽氣消耗過快或痰濕積聚體內不易排除，導致本地區老年人易出現陽虛體質或痰濕體質。說明黑龍江地區的地理條件、自然環境和生活習慣造就了本地區獨特的中醫體質分布特點[18]。

痰濕與陽虛體質的患者易感冠心病心絞痛的發病機制已得相關證實。在物質代謝方面，痰濕質與陽虛質較其他體質因甘油三酯[19]、同型半胱氨酸[20]等脂質代謝異常，加速脂質沉積在冠狀動脈壁上，從而增加患病風險[21]。在炎癥反應方面，偏頗體質因導致血清白細胞介素6（IL-6）等相關炎癥因子水平較高，從而損傷血管內皮而誘發冠心病[22-23]。在遺傳基因方面，痰濕體質可影響載脂蛋白基因的相關表達[24]，陽虛體質與促進心肌細胞凋亡的相關核酸表達相關[25]。

中醫體質可在早于西醫的臨床診斷之前，通過對個體的客觀生活表現及整體反應狀態進行評判得出。根據患者的生活表現、臨床癥狀，辨別其中醫體質后進行針對性調護，達到預防冠心病的發生及干預其發展的目的，是臨床中值得推廣的治療方式。李向[26]、趙琳琳等[27]、黃沁等[28]通過對患者中醫體質辨識后給予針對性的體質調護，在呼吸系統、心血管系統以及內分泌系統疾病的治療上取得較為滿意的療效。

本研究結果證明，對黑龍江地區的老年人，可通過以下措施：①注意保暖；②合理膳食及適當運動[29-30]；③選擇耳穴中神門、心、交感進行耳穴壓籽[31]，隔物灸關元穴、大腸俞及阿是穴[32]，溫針灸合谷穴、中脘穴、天樞穴及足三里穴[33]等中醫特色療法，改善老年陽虛體質、痰濕體質，從而達到預防冠心病發生的目的。發病期針對自身體質與癥狀，合理服用中藥，從而減輕病發癥狀及降低發病頻率[34]。結合自身中醫體質狀態，制定個性化生活方式，從而達到改善自身體質，提前預防相關心血管疾病的發生，以及延緩疾病發展，緩解老年人的健康壓力，提高老年人生活質量的目的。

本次調查研究僅在黑龍江省附近等地收集相關老年人資料，缺少其他地區的老年人資料的對比。為了得出更為嚴謹、精確的結論，本團隊將進一步擴大調查對象及調查地域，并通過目前所得結果，針對性地指導相關地區的老年人，建立長期走訪及隨調體系，驗證及完善相關性結論的準確性及時效性，以期對未來實踐有更準確的指導意義。