針刺聯合烏麻膏外敷治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

尹燊，袁玉梅，吳昊達

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.深圳市寶安區中醫院，廣東深圳 518133）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是在腰椎間盤退變基礎上，因纖維環破裂，髓核突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根等組織，引起腰腿痛和神經功能障礙為特征的一種病癥[1]。本病多發于成年人，男性居多，近年來呈現出年輕化的發病趨勢[2]。本病病程長，常給患者家庭及社會帶來沉重的負擔，是臨床常見病和多發病[3]。目前，治療LDH的手段主要可分為非手術治療和手術治療。手術治療雖然可以改善多數LDH患者的臨床癥狀，但費用高，術后容易復發，并發癥多，遠期療效欠佳[4-5]。臨床常采用的非手術療法主要有中醫傳統療法、藥物治療等。藥物治療普遍有不同程度的副作用，且治療周期長[6]。普通針刺作為治療LDH的一種臨床常用中醫傳統療法，療效顯著，安全性高（推薦級別為A級）[7]。烏麻膏是廣東省名中醫金遠林教授的經驗外治膏藥，臨床廣泛應用于治療肢體關節疼痛，均取得顯著療效。本研究采用針刺結合烏麻膏治療腰椎間盤突出癥，取得了顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021年4月1日至2021年12月31日深圳市寶安區中醫院康復科住院部收治的70例明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各35例。本研究獲得深圳市寶安中醫院醫學倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[1]中有關腰椎間盤突出癥的診斷標準擬定。臨床表現為：①反復發作的腰痛；②與受累神經支配區域相應的下肢放射性疼痛；③馬尾神經癥狀，與受累神經根支配區相應的下肢感覺異常；④直腿抬高及加強試驗、股神經牽拉試驗（+）；⑤腱反射較健側減弱、肌力下降；⑥腰椎影像學檢查（MRI或CT）顯示椎間盤突出，壓迫神經與癥狀、體征所反映的受累神經相符。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[8]中關于腰椎間盤突出癥的診斷標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在18～60歲之間；③依從性好，能夠完成整個療程；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有其他嚴重內科疾病的患者；②患有凝血功能障礙等血液疾病的患者；③合并有其他性質關節炎的患者；④合并有脊柱骨折未愈合的患者；⑤對外敷膏劑過敏的患者；⑥精神類疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組

給予常規針刺聯合烏麻膏外敷治療。常規針刺具體操作如下：取穴：腎俞、大腸俞、秩邊、環跳、殷門、委中、陽陵泉、懸鐘、昆侖；穴位定位參考《經絡腧穴學》[9]。具體操作如下：患者取俯臥或側臥位，醫者采用75%酒精對所選腧穴進行常規消毒，針具選用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司生產，規格：0.30 mm×40 mm、0.35 mm×75 mm）。秩邊、殷門、環跳選用0.35 mm×75 mm針灸針，余穴選用0.30 mm×40 mm針具，腎俞直刺0.5～1寸，大腸俞直刺0.5～1.2寸，秩邊直刺1.5～2寸，環跳直刺2～3寸，殷門直刺1～2寸，委中、陽陵泉直刺1～1.5寸，懸鐘、昆侖直刺0.5～0.8寸。采用平補平瀉手法，針刺得氣后留針30 min。針刺結束后，給予烏麻膏外敷腰部治療。烏麻膏主要由制川烏、制草烏、醋乳香、醋沒藥、白芷、細辛、大黃、冰片組成，以上中藥粉碎成細粉，取8份藥粉，加入2份甘油和3份水濕潤后，加入2份凡士林混合攪拌均勻，再加入2份預先用水配制好的15%的明膠和1份用水預先溶脹的1%聚丙烯酸鈉，攪拌成均勻的膏劑。將攪拌好的膏體倒入模具中壓制成型，即得。將烏麻膏外敷于腰部病灶處，即影像學檢查提示患者腰突節段。每日1次，每次貼敷6 h。

1.5.2 對照組

給予常規針刺聯合空白烏麻膏外敷治療。常規針刺療法同觀察組，針刺結束后給予空白烏麻膏外敷腰部治療。空白烏麻膏的制備：取淀粉加棕色色素取代烏麻膏中藥物成分，余輔料與烏麻膏相同，制成巴布劑，外敷于腰部病灶處。每日1次，每次貼敷6 h。

1.5.3療程

2組患者均每日治療1次，6 d為1個療程，療程間休息1 d，共治療4個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 腰椎功能評估

采用日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評價2組患者治療前后腰椎功能的變化情況。JOA評分主要包括自覺主觀癥狀（0～9分）、臨床體征檢查（0～6分）、日常生活能力（0～14分）和膀胱功能（-6～0分）等4個部分。JOA總評分最高為29分，最低為0分。分數越高，則表明腰椎功能越好。

1.6.2 疼痛程度評估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分評估2組患者治療前后疼痛程度的改善情況。使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。分數越低，則表明疼痛程度越輕。

1.6.3 實驗室指標

分別于治療前后在早晨空腹時抽取2組患者的靜脈血5 m L，離心取上層血清，采用ELISA法檢測血清中基質金屬蛋白酶1（MMP-1）的變化情況。ELISA檢測試劑盒，購自上海研尊生物科技有限公司。采用ELISA法檢測血清中腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素17（IL-17）的變化情況。ELISA檢測試劑盒，購自合肥萊爾生物科技有限公司。以上操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.6.4 復發率

治療結束后2個月進行電話隨訪，隨訪時進行JOA評分以評估患者復發情況，記錄并對比分析觀察組和對照組患者的復發情況，并計算2組的復發率。

1.6.5 安全性評價

觀察2組患者治療期間不良反應的發生情況，記錄或及時給予適當的處理。

1.7 療效判定標準

參照《中醫病癥診斷療效標準》[8]中的相關判定標準擬定。治愈為腰痛等癥狀消失，機體運動功能正常，且直腿抬高試驗＞70°；顯效為腰痛等癥狀基本消失，機體運動功能正常，直腿抬高試驗基本接近70°；有效為患者腰痛等癥狀部分緩解，但患者依然無法正常進行重體力勞動；無效為患者腰腿痛等癥狀無緩解跡象，甚至加重。總有效率（%）=（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%；

1.8 統計方法

采用Stata 11.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

表1結果顯示：2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with lumbar disc herniation （±s）

表1 2組腰椎間盤突出癥患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with lumbar disc herniation （±s）

組別觀察組對照組例數/例35 35性別/例男24 22女11 13年齡/歲最小22 24最大57 58平均年齡42.14±7.46 41.09±7.51病程/個月最短21最長31 30平均病程15.31±7.87 14.94±7.70

2.2 2組患者臨床療效比較

表2結果顯示：觀察組總有效率為97.14%（34/35），對照組為82.86%（29/35）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with lumbar disc herniation[例（%）]

2.3 2組患者治療前后JOA評分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的JOA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善JOA評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者JOA評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA評分比較Table 3 Comparison of JOA scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

表3 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA評分比較Table 3 Comparison of JOA scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組例數/例35 35治療前8.74±1.93 8.88±2.04治療后22.14±4.16①②17.88±3.70①差值13.40±3.26②9.00±2.17

2.4 2組患者治療前后VAS評分比較

表4結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者VAS評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評分比較Table 4 Comparison of VAS scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

表4 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評分比較Table 4 Comparison of VAS scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組例數/例35 35治療前6.14±1.31 6.08±1.46治療后2.34±1.21①②3.09±1.27①差值3.80±1.16②3.00±0.87

2.5 2組患者治療前后血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量比較

表5結果顯示：治療前，2組患者血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量比較Table 5 Comparison of serum MMP-1、IL-17、IL-6 and TNF-αlevels between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s）

表5 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量比較Table 5 Comparison of serum MMP-1、IL-17、IL-6 and TNF-αlevels between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例35 35 35 35 MMP-1/（ng·mL-1）18.02±0.63 10.27±0.51①②17.89±0.66 12.59±0.40①IL-17/（ng·L-1）661.23±57.56 132.43±21.35①②659.66±55.78 214.54±20.30①IL-6/（μg·L-1）134.34±22.84 94.34±8.88①②132.86±21.37 106.17±11.91①TNF-α/（μg·L-1）2.15±0.47 0.89±0.21①②2.07±0.43 1.14±0.34①

2.6 2組患者隨訪復發率比較

表6結果顯示：治療結束2個月后，從治療有效的患者中隨訪，觀察組隨訪成功30例，對照組隨訪成功25例。在隨訪成功的患者中，觀察組復發1例，復發率為3.33%（1/30），對照組復發7例，復發率為28.00%（7/25）。觀察組復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組腰椎間盤突出癥患者治療2個月后隨訪復發率比較Table 6 Comparison of recurrence rate between two groups of patients with lumbar disc herniation after 2 months of treatment [例（%）]

2.7 2組患者的不良反應情況比較

觀察組與對照組治療期間均無明顯不良反應情況發生。觀察組有1例患者在貼敷烏麻膏后出現輕度皮膚瘙癢，考慮因患者遺忘去除膏藥導致貼敷時間過長（24 h）所致，給予去除膏藥后，皮膚瘙癢癥狀自行消退，后囑患者嚴格遵循貼敷6 h后取下膏藥，未再出現其他不良反應。對照組未出現明顯與治療相關的不良反應。2組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）屬于中醫學“腰痛”“痹證”的范疇。本病主要因外邪侵襲、體虛年老、跌仆閃挫引起經脈受阻，氣血不暢；或氣血阻滯，瘀血留著，進而痹阻經脈，氣血不通所致。因此，中醫臨床治療LDH多以祛風除濕、行氣活血、通絡止痛為法。針刺療法治療LDH的療效顯著，可有效改善局部微循環，降低炎癥因子水平，減輕肌肉痙攣，改善神經炎癥水腫和充血狀況，促進腰椎間盤突出物重吸收[10-11]。臨床針刺治療LDH取穴多采用循經取穴和辨證取穴。本研究針刺取穴以循經取穴為主，近部取穴結合遠部取穴。近取腎俞以益腎壯腰，結合大腸俞共奏疏調局部筋脈氣血及通經止痛之效；循經取足太陽經穴秩邊、殷門、委中、昆侖以疏利膀胱經氣，祛除經絡之瘀滯；循經取足少陽經穴環跳、陽陵泉、懸鐘以疏導膽經閉阻不通之氣血。

中藥膏劑外敷是中醫傳統的治療方法，《備急千金要方》《太平圣惠方》等中醫古籍中也有關于烏麻膏的記載。本研究所用烏麻膏是金遠林教授在臨床中不斷進行驗證和總結，經過反復篩選藥物組成和優化制作工序的一種治療肢體關節疼痛的外用膏藥。烏麻膏主要由制川烏、制草烏、醋乳香、醋沒藥、白芷、細辛、大黃、冰片組成，以上中藥打粉后，做成巴布劑，具有使用方便的特點。《理論駢文》記載：“外治之藥，即內治之藥。”方中所有藥物劑量均參照教材規定的內服劑量而定，安全性高。方中：制草烏、制川烏祛風除濕、溫經止痛，醋沒藥、醋乳香活血散瘀定痛、消腫生肌；白芷祛風濕、消腫止痛；細辛祛風散寒止痛；大黃清濕熱、涼血祛瘀；冰片止痛，全方共奏祛風除濕、活血通絡、消腫止痛之效。在多年臨床使用過程中，過敏率為3%～5%，且大多僅表現為紅斑、丘疹、輕微瘙癢等輕度過敏反應，個別表現為水皰、皮膚破潰，相對來說比例小、癥狀輕[12]。本研究中觀察組有1例患者因貼敷烏麻膏過久，出現了輕度的皮膚瘙癢癥狀，給予除去烏麻膏貼敷，未予其他特殊處理即自行好轉。提示在烏麻膏的使用過程中應嚴格控制好貼敷時間，貼敷不宜過久，并且可進一步地完善組方配比以降低不良反應的發生率。總之，烏麻膏是一種安全、有效、便利的治療LDH的手段。

LDH的病因主要有腰椎間盤退行性改變、各種原因導致的積累性損傷、腰骶先天異常和遺傳因素。此外，妊娠、肥胖、感染等因素也與LDH的發病密切相關。關于LDH的具體發病機制尚不明確，目前，越來越多的學者關注細胞外基質代謝失衡機制和免疫炎癥機制[13-14]。本研究重點觀察了與LDH發病密切的血清中MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量的變化情況。細胞外基質代謝失衡是LDH的主要發病機制之一。基質金屬蛋白酶（matrix metallo proteinases，MMPs）是一類可降解細胞外基質的基質蛋白水解酶。MMPs水平上調會造成正常椎間盤中細胞外基質代謝失衡，改變其組成成分及膠原類型，降低髓核彈性，造成椎間盤退變[15]。基質金屬蛋白酶1（MMP-1）是細胞外基質代謝過程中的主要參與酶，在椎間盤退變的過程中可作為MMPs的代表[16]。外周血及髓核組織中MMP-1水平與LDH發病密切相關[17]。免疫炎癥是LDH的主要發病機制之一，其中，IL-17、IL-6、TNF-α為眾多學者廣泛關注和研究的炎癥因子。IL-17能促進髓核中炎癥介質分泌，使細胞外基質代謝產生失衡，加速椎間盤的退變和突出[18]。IL-6可刺激炎性介質釋放，可引發椎間盤免疫反應，能調節組織膠原和細胞外基質功能，使椎間盤細胞中的MMPs表達加強，導致腰椎間盤退變[19-20]。研究[21]表明，針藥結合治療可使LDH患者疼痛及腰椎功能改善，其機制可能與降低患者血清中IL-17和IL-6的水平相關。TNF-α通過促進炎癥因子的釋放，促進破骨細胞增殖，導致軟骨細胞凋亡，從而引起椎間盤退變[22]。在椎間盤退變的過程中，TNF-α全程參與，可破壞椎間盤細胞外基質并抑制胞外基質合成，誘導神經侵入椎間盤[23]。TNF-α還可對血管壁造成損傷，誘導神經痛覺過敏[24]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率為97.14%（34/35），對照組為82.86%（29/35），觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的JOA和VAS評分均明顯改善（P＜0.05），觀察組在改善JOA和VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），2組患者JOA和VAS評分治療前后差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療結束2個月后，從治療有效的患者中隨訪，2組患者復發率比較，觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明針刺結合烏麻膏及常規針刺均能緩解患者疼痛和改善腰椎功能，針刺結合烏麻膏治療腰椎間盤突出癥的總體臨床療效顯著優于常規針刺療法，且遠期療效優于常規針刺。治療后，2組患者血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量均較治療前明顯下降，且觀察組血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量明顯少于對照組（P＜0.05），說明針刺聯合烏麻膏治療腰椎間盤突出癥能更有效地降低LDH患者血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α水平。

綜上所述，針刺聯合烏麻膏治療腰椎間盤突出癥，可明顯減輕患者的疼痛癥狀，并改善患者的腰椎功能，且遠期療效穩定，安全性較高，其機制可能與降低血清中相關基質金屬蛋白酶和炎癥因子水平有關，該法臨床效果顯著，值得臨床進一步推廣研究。