伸膝肌力訓練聯合楔形鞋跟墊在老年內側間室膝骨關節炎患者中的應用

莊惠紅，盧天祥

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院，福建泉州 362000）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis,KOA）是一種以膝關節疼痛和關節軟骨破壞為特征的疾病[1]，好發于老年群體，其中大部分為內側間室膝骨關節炎，若不及時干預，會引起關節畸形、活動受限、肌力下降、肌肉萎縮等，進而影響生活質量。其發病與多因素相關，一般認為年齡、肥胖或超重、創傷等是KOA的危險因素。隨著經濟發展，人們生活水平日益提高、肥胖人口的不斷增多及社會老齡化的不斷進展，KOA 發病率逐年上升，目前骨關節炎已成為醫療保健和社會公共衛生一大熱點話題，故如何有效預防和治療KOA 成為社會一大焦點。2018 版骨關節炎診療指南提出，骨關節炎的總體治療原則應是選擇階梯化和個體化治療，具體應結合患者自身條件及病情選擇治療方式[2]，包括基礎治療、藥物治療、修復性治療如關節鏡手術、軟骨修復術等和重建治療如膝關節置換術四個層次[3]。其中，修復性治療和重建治療均為手術治療方式，多數老年人因常合并各種基礎疾病及身體器官包括心肺功能的衰退，其更愿意選擇非手術的保守治療方式[4]。非手術治療方式中，伸膝肌力運動較為常見，大量研究亦表明伸膝肌力訓練對KOA有較好的療效。而楔形鞋跟墊作為一種非侵入性手段，簡便易行，近年亦被廣泛應用于KOA 的治療中，但大部分研究顯示楔形鞋跟墊在改善膝關節功能和疼痛中仍存在爭議。本研究選取骨科門診62 例KOA 患者，旨在探討日常伸膝肌力訓練聯合楔形鞋跟墊在老年內側間室膝關節骨性關節炎中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2021 年3 月在我院骨科門診就診的62例老年膝關節骨性關節炎患者，按照隨機數字表法分為對照組和研究組各31例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、發病部位等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過福建醫科大學附屬泉州市第一醫院醫學倫理委員會審核。

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 診斷標準①近1 個月內反復出現膝關節疼痛；②膝關節X 線片顯示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和/或囊性變，關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50 周歲；④晨僵時間＜30min；⑤膝關節活動時出現骨擦音或骨擦感。在以上標準中，在滿足第①條標準的同時，滿足后②、③、④、⑤條中任意2 條或以上即可確診[2]。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①年齡＞50 周歲，主訴膝關節疼痛，活動膝關節時伴或不伴骨擦感，符合膝骨關節炎診斷標準，且膝關節X 線片上顯示膝關節內側間隙狹窄；②認知正常，能遵從醫囑，并簽署知情同意書，治療期間不接受其他藥物及干預治療。

1.3.2 排除標準①精神或認知障礙，無法遵從醫囑者；②既往有膝關節手術史者；③膝關節外傷、腫瘤、風濕、消化道潰瘍等其他疾病者。

1.4 方法 兩組患者均接受健康宣教，包括控制體重、肥胖者減重，保持標準體質量，穿合適鞋子，避免長時間跑、跳、蹲，盡量減少或避免爬樓梯、爬山等活動，穿戴護膝，疼痛嚴重時可借助助行器或拐杖減輕膝關節負重。對照組予口服塞來昔布（西樂葆，輝瑞制藥有限公司，規格：0.2g/片），每天1 片，餐后口服，每周三復診一次，若出現嚴重胃腸不適予及時調整藥物。研究組則穿戴楔形鞋跟墊（外側高內側低、傾斜角度約5°），同時由一名醫師指導伸膝運動，具體方法為：①患者取正常坐姿體位，屈膝呈直角，雙足懸空，盡可能緩慢伸直膝關節，并維持1～2s感受股四頭肌收縮的感覺后回到起始位置；②上述訓練10 次為1 組，持續約5min，組間休息1～2min，每日上下午各完成4組。③每周三復診一次，結合患者運動情況予酌情增加負重，即在小腿前側近踝關節處綁不同重量沙袋，運動負荷以第2天不引起疲勞或疼痛不加重為準進行調整，并由家屬拍攝鍛煉視頻反饋給醫師，通過視頻指導方式糾正患者的錯誤動作。

1.5 觀察指標 分別于干預前、干預4 周后對兩組患者進行評估，由同一名康復醫師參與評估，其不清楚分組情況及干預手段、不參與患者的治療。

1.5.1 疼痛程度 采用視覺模擬量表法（VAS）評分[5]，即取10cm 長直線，兩端分別表示無痛（0）和極痛（10），被測者根據其疼痛程度用筆在直線上畫出與其疼痛強度相符的某點，從無痛端至記號之間的距離即為痛覺評分分數；一般重復2次，取平均值。

1.5.2 病情程度 采用西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節炎（WOMAC）指數[6]，其是根據患者癥狀和體征來評價KOA 嚴重程度和治療療效的評價指標，在KOA評估中應用最為廣泛，具有良好的準確性、敏感性和重測信度；包括疼痛5 個項目、僵硬2 個項目、進行日常生活的難度17 個項目，共24 個問題，總分96分，得分越低表示病情越輕。

1.6 統計方法 采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度 兩組患者干預前VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預4周后，兩組患者VAS評分均較干預前降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后VAS評分比較（，n=31）

表2 兩組患者干預前后VAS評分比較（，n=31）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.2 病情程度 兩組患者干預前WOMAC 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預4 周后，兩組患者WOMAC 評分均較干預前降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后WOMAC評分比較（，n=31）

表3 兩組患者干預前后WOMAC評分比較（，n=31）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

3 討論

膝骨關節炎治療旨在緩解疼痛、防止肌力下降、肌肉萎縮，延緩病情進展，改善和保持關節功能，從而提高膝KOA 患者的生活質量，減輕社會和家庭的負擔。

縱覽最新膝骨關節炎循證國際指南指出，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）具有抗炎鎮痛作用，被廣泛應用于KOA 患者的治療中，但NSAIDs 藥有損傷胃腸道、心血管和腎臟系統的常見不良反應，特別對于老年KOA 患者。歐洲骨質疏松、關節炎和肌肉骨骼疾病臨床和經濟學會（The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis,Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases,ESCEO）指南建議將口服NSAIDs藥控制在最低有效劑量，療程在控制疼痛所需最短時間內[7]。本研究中對照組口服塞來昔布4周后膝關節疼痛癥狀較前有明顯改善，但干預4 周后雖然WOMAC 評分較前有所下降，但改善不明顯。

相關研究表明[8]，KOA 的發生常伴隨著關節應力失衡與下肢力學軸線異常。膝關節穩定系統包括靜態穩定系統和動態穩定系統。靜態穩定系統主要包括前、后交叉韌帶及側副韌帶；動態穩定系統即指膝關節周圍肌群，包括伸膝肌群和屈膝肌群。膝關節的增齡退變及不穩定，先從動態穩定系統失衡開始，長期的動態失衡導致靜態穩定系統逐漸失衡，最終導致關節軟骨在不良應力下的退變。靜態穩定系統失衡很緩慢，恢復也相當困難，通常需要手術松解或截骨矯形才能糾正失衡。而動態穩定系統的失衡（即肌力失衡）則相對容易糾正，因此老年膝骨性關節炎患者的治療應重在改善肌力失衡。股四頭肌是維持膝關節穩定的主要伸膝肌群，Conroy MB 等研究發現股四頭肌橫截面積減小與膝骨關節炎病情嚴重程度存在正相關[9]。運動生理學認為肌力的大小與肌肉的橫截面積成正相關，運動能使肌肉體積增大、肌力提高[10]。李放等[11]的基礎研究表明，KOA存在股四頭肌的抑制，肌力訓練可以減輕其抑制，故應更重視伸膝肌的肌力訓練。加強伸膝肌群肌力訓練，可強化KOA 股四頭肌功能，預防肌肉萎縮，從而提高膝關節的穩定性，減輕軟骨間的磨損，促進受損關節恢復。

老年內側間室膝骨關節炎患者膝關節內側負荷大于外側，內側軟骨及軟骨磨損明顯，多項研究表明外側高的楔形鞋墊可減少膝關節的外部內翻力矩，改變站立位下肢力學軸線，從而降低膝關節內側室的負荷[12-14]。作為一種保守治療方法，雖然其每一步減少的外部內翻力矩很小，但由于其具有良好的依從性及累積效應，從而可延緩膝骨關節炎患者的病程[15]。研究過程中還發現，疼痛點越接近內側關節間隙的患者，使用楔形鞋跟墊效果越好，常常即刻出現疼痛癥狀改善甚至完全消失。本研究中探討日常伸膝運動聯合楔形鞋跟墊在老年內側間室KOA 中的應用中發現，干預4 周后VAS 評分及WOMAC 評分均低于干預前，表明該干預方式可顯著改善KOA患者的膝關節疼痛及功能，且干預4 周后VAS 評分、WOMAC 評分均低于對照組，由此筆者認為日常伸膝肌力訓練不僅在緩解膝關節疼痛和改善膝關節功能方面均優于藥物治療，且日常伸膝運動聯合穿戴楔形鞋跟墊簡便易行、實用經濟、無明顯副作用，值得臨床推廣。

但在臨床工作中，筆者發現非藥物治療的功能鍛煉及鞋跟墊，患者和大部分醫務人員認知度不良、依從性差。大部分KOA 患者及主診醫生在非手術治療方式選擇中更傾向于藥物治療。有鑒于本干預方法的低經濟學成本、簡便易行，通過更好的手段及平臺廣泛宣傳，使之為醫生和患者接受，才能減輕國家和個人的醫療經費支出。本研究中通過家屬拍攝鍛煉視頻反饋的方式監督并指導患者，也提高了患者對該干預方式的依從性。

但本研究也有一定局限性，如納入樣本量小、干預時限短，缺乏進一步長期隨訪的資料，無法評估該干預方式的長期療效，這需要今后的大樣本、多中心研究及長時間的隨訪以明確其臨床意義。