桂枝附子湯加薏苡仁湯聯合依托考昔治療風寒濕痹型肩周炎36例*

徐嘉祺，謝 玨，鐘傳棋，楊功旭.△

（1 湖北中醫藥大學，湖北武漢430065，2 湖北中醫藥大學附屬湖北省中醫院，湖北武漢 430070）

肩周炎作為骨科門診的常見病，是指肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱和滑膜囊的慢性非特異性炎癥[1]，本病好發于40歲以上的人群，不及時予以治療干預，患肩容易出現疼痛加重、關節活動嚴重障礙，屬中醫學“痹癥”的范圍[2]，祖國醫學稱之為“漏肩風”。現代醫學治療肩周炎的目的為控制局部炎癥，緩解局部疼痛，首選非甾體抗炎藥，如依托考昔片[3]。祖國醫學運用中藥治療肩周炎多從整體出發，經臨床觀察發現，肩周炎以風寒濕痹型多見[4]，《金匱要略》：“傷寒八九日，風濕相搏，身體煩疼，不能自轉側…桂枝附子湯主之[5]”，桂枝附子湯符合其中辨癥、辨證的思想。薏苡仁湯首見于《類證治裁》[6]，為治療痹癥的代表方劑，在辨病思想的指導下廣泛用于痹癥的治療。筆者發現在辨癥、辨證、辨病三結合的思想[7]指導下，兩方與依托考昔聯合使用能明顯緩解風寒濕痹型肩周炎患者的癥狀，故本研究將桂枝附子湯加薏苡仁湯聯合依托考昔治療風寒濕痹型肩周炎的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 湖北省中醫院2019 年11 月～2020 年12月收治的72例肩周炎患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分成治療組和對照組，每組各36 例。治療組中，男19 例，女17 例；年齡47～75 歲，中位數53 歲；平均病程(3.18±2.65)個月。對照組中，男15例，女21 例；年齡4～69 歲，中位數50 歲；平均病程(3.52±2.23)個月。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經湖北省中醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準①符合肩周炎的診斷標準[3]：40 歲以上；肩部疼痛；夜間疼痛，常被痛醒；較少腫脹；肩關節活動度明顯受限；肩臂肌肉萎縮；肩峰下廣泛壓痛；慢性勞損史，感受風寒史。②符合風寒濕痹證的診斷標準[8,9]：肩部自覺沉重；肩部串痛；惡風，遇風寒疼痛加重；大便溏泄；口淡黏膩；舌質淡或暗，苔白膩，脈浮緊或浮澀。③符合輔助檢查標準X 線片無明顯異常[3]。④患者對本研究均知情同意并簽署同意書。

1.3 排除標準①主動活動受限，被動活動影響較少[10]；②上舉和外展功能正常，喙突部痛點封閉有明顯止痛效果者；③疼痛弧試驗陽性者；④有明顯外傷史者；⑤壓痛點可隨肱骨的旋轉而移位者；⑥肩峰撞擊征陽性[11]；⑦起病急，局部明顯紅腫熱痛伴有發熱，口渴等全身癥狀，實驗室檢查可見白細胞及中性粒細胞增高，血沉增快，確診為化膿性肩關節炎的患者；⑧肩關節彌漫性腫脹，伴有乏力，低熱，盜汗等全身癥狀，關節液檢查可見結核菌，X片可見關節間隙變窄，關節面破壞影，確診為肩關節結核的患者[12]。⑨合并有心腦血管、肝腎和造血系統等嚴重的原發性疾病的患者；⑩孕期及哺乳期婦女；就診前已接受治療的患者；未按規定用藥或入組后仍接受其他治療,無法判斷療效者。

1.4 治療方法 兩組病人均在指導下接受肩關節康復活動訓練：1）劃圈運動：病人彎腰至90°，健肢扶住桌椅穩定住身體，患肢肘關節保持伸直,做順時針方向和逆時針方向的旋轉運動,范圍由小到大,方向相互交替；2）“爬”墻運動：病人站立，身體面向墻，手指逐漸向上爬行,直至因疼痛而不能再向上,刻畫記號,次日再向上爬；3）體后拉手：雙手向后,讓健側手拉住患側腕部,漸漸向上拉,反復進行；每種動作，2次/天，10min/次。

對照組在肩關節康復活動訓練下，口服常規藥物依托考昔片(美國默沙東公司產,劑型及包裝為60mg/片,5 片/盒,批準文號為H20120130)進行治療，60mg/次，1次/日，連續治療4周。

治療組在肩關節康復活動訓練下，采用桂枝附子湯加薏苡仁湯聯合依托考昔口服，依托考昔用法與對照組一致。桂枝附子湯加薏苡仁湯組方：桂枝12g，生姜6g，大棗10g，炙甘草6g，制附片12g，薏苡仁30g，蒼術10g，當歸10g，川芎7g，制川烏先煎3g，羌活10g，獨活10g，酒威靈仙10g。每日1 劑，水煎，蒸發濃縮至300mL左右，分兩次早晚飯前30min服用，連續治療4周。

1.5 觀察指標 治療開始后，每周記錄治療前、治療后患者的VAS 評分、Constant-Murley 評分[13]以及皮疹、頭昏、惡心嘔吐等特殊癥狀。VAS 評分，范圍為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，評分越高說明疼痛越重[15]；Constant-Murley 評分用于評價治療前后肩關節功能的變化，評分包括肩關節疼痛、活動度、肌力等項目，滿分為100 分，評分越高說明肩關節功能越佳[16]；療效標準參考《中醫病證診斷療效標準》[8]制定：顯效：肩部疼痛消失，肩關節功能完全或基本恢復；有效：肩部疼痛減輕，活動功能改善；無效：癥狀無改善。

1.6 統計方法 采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均值加減標準差（）來表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗;兩樣本等級資料比較，采用Ridit 分析，由DPS 7.05 進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床療效比較 總有效率治療組為91.7%，對照組為77.8%，2組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表1）

表1 兩組臨床療效[n=36，例（%）]

2.2 VAS評分比較 治療前，VAS 評分組間差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）；治療4 周后，兩組VAS 評分均較治療前有所降低（P＜0.05），且治療組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示治療組對減輕肩部疼痛的效果優于對照組（見表2）

2.3 Constant-Murley 評分比較 治療前，Constant-Murley 評分組間差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）；治療4 周后，兩組Constant-Murley 評分均較治療前有所提高（P＜0.05），且治療組Constant-Murley評分高于對照組（P＜0.05），提示治療組對改善肩關節功能的效果優于對照組（見表2）

表2 兩組患者治療前后VAS 評分、Constant-Murley評分比較（，n=36）

表2 兩組患者治療前后VAS 評分、Constant-Murley評分比較（，n=36）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.4 安全性分析 在使用藥物的4周中，治療組36例病人均無不良反應，對照組36 例病人中2 例病人出現胃部灼熱，3例病人出現惡心癥狀。

3 討論

肩周炎作為骨科的常見病，表現為疼痛及功能障礙兩大主癥，時常嚴重影響到病人的生活質量和睡眠質量，目前現代醫學普遍認為肩周炎的形成與炎癥反應機制、纖維化機制、神經源性機制及內分泌機制有關，四種機制相互促進。急性期以炎癥反應為主，炎性細胞釋放的細胞因子誘導成纖維細胞的聚集和增殖，導致纖維化的發生，疼痛刺激傳入后，感覺神經纖維軸突大量釋放神經肽，進一步加重疼痛和功能受限[17]。針對炎癥反應機制，現代醫學主要運用非甾體抗炎藥治療此類疾病，依托考昔作為一種COX-2抑制劑,通過選擇性的抑制COX-2從而阻止炎性產物的合成，起到消炎、鎮痛的作用。單用依托考昔部分患者易出現消化道癥狀，而與其他藥物聯合使用，具有增強藥物療效，降低不良反應發生的可能性[18]。

中醫認為肩周炎是屬于“痹癥”的范圍，因本病的發生與外感風寒濕邪有關，故又稱之為“漏肩風”?！奥┘顼L”一名，最早見于清代《瘍科心得集·辨歷節風漏肩風論》，高秉均：“《金匱》云，風寒濕三氣雜至，合而為痹也，漏肩風，肩骱酸楚，或疼痛漫腫[19]?！敝嗅t認為肩周炎的形成主要為患者年老體衰，肝腎不足，氣血虧虛，致營衛不和，衛表不固，風寒濕邪乘表虛而入，風邪束縛衛表，濕性粘滯堵塞經絡血脈，寒性可使津液及血液凝集，最終導致血脈瘀滯，寒濕之邪凝聚于肩關節，筋肉拘急攣縮，不通則痛[20]，證屬桂枝附子湯證，病屬痹癥，故本病的治療要以調和營衛，祛風溫經，除濕通痹為主。

桂枝附子湯始載于《傷寒雜病論》，本方即桂枝湯加制附子去芍藥，“主治傷寒八九日，風濕相搏，身體煩疼，不能自轉側……”，程林曰：風淫所勝，則身煩疼；濕淫所勝，則身體難轉側。風濕相搏于營衛之間……故用桂枝附子湯溫經以散風濕[5]”。“六氣之中，寒居其首…濕則無寒不成濕[21]”，桂枝附子湯之病機為衛陽虛又感風寒濕邪，陽虛難以化寒濕[22]，故桂枝附子湯在祛風邪的同時，溫陽祛寒以化濕邪，為治療風寒濕痹證的代表方劑，此方既對癥也對證，可解決主要矛盾，緩解緊急之勢。薏苡仁湯首載于林佩琴所著的《類證治裁》[6]，李士材曰：“治著痹者，利濕為主[23]”，本方培土健脾，土強可以勝濕，用于風寒濕痹關節肌肉疼痛、沉重、畏寒者[6]，為祛濕通絡止痛之強劑，治療痹癥的代表方劑[24]，在辨病思想的指導下，明確治療的靶向，重視疾病的特異性，在緩解癥狀的同時解決疾病之根本。

方中桂枝發汗解肌、溫通經脈，桂枝、得生姜、炙甘草、大棗可辛甘化陽,以養陽氣；加以制作附片溫經散寒，除濕止痛，本方證以風濕相搏為表證，大量運用附子，可針對風濕相搏之身體煩疼[25]；使以甘草，既能制約附子之剛燥，又可調和諸藥。薏苡仁健脾燥濕，脾胃運化正常方可濡養四肢筋脈，并促進體內濕濁排出，近代張錫純《醫學衷中參西錄》用薏米治療痹癥，其曰:“薏米性味沖和，善能清補脾胃，即能榮養宗筋”，薏米主筋急拘攣。蒼術發汗祛風濕，同時祛除風邪和濕邪；當歸、川芎同用活血通絡、祛風止痛；制川烏溫經散寒，李時珍：“烏、附毒藥，非危病不用，而補藥中少加引導，其功能猶捷…服之有益無害，不可以常理概論，皆其臟腑案賦之偏”，國醫大師李濟仁[26]認為寒痹的治療中川烏不可或缺，川烏雖然具有一定的毒性，但其止痛效果優于附子[27]，配伍得當，先煎去毒，對各種痹癥的疼痛癥狀具有明顯緩解效果；羌活、獨活、酒威靈仙三者均為祛風除濕止痛之要藥，威靈仙始載于《開寶本草》，臨床上常用其炮制品酒威靈仙，酒威靈仙因其具有走竄之性，尤善治關節疼痛且疼痛病位偏上者，其通十二經脈，亦可作為引經藥，輔助諸藥直達病所，在疾病的急性期使用酒威靈仙可防止邪入血分，在疾病的緩解期可達“寓通于補”之法，補虛治本[28]?，F代藥理學研究表明：桂枝附子湯有一定的抗炎及鎮痛作用[29]，其中桂枝對急慢性炎癥均有抑制作用[30]；附子所含有的C19二萜生物堿可抑制脊髓以上神經結構中的α-受體，從而表現出中樞性鎮痛作用并抑制疼痛傳導[31]。薏苡仁湯可明顯降低炎性組織中PGE2的含量，具有明顯鎮痛作用[32]，方中川芎可抑制血栓形成和血小板聚集[33]，增強局部血液循環；川烏（經炮制后的藥材或飲片）可中和患者體內的酸性物質，抑制炎性細胞因子的釋放，具有抗炎作用[34]；威靈仙用酒炮制后效果更佳，尤其在采用60%乙醇提取法時，可使用最少量的藥材達到最大的治療療效，并且鎮痛、抗炎的效果最佳[35]。筆者在辨癥、辨證、辨病三結合的思想指導下，自擬桂枝附子湯加薏苡仁湯聯合依托考昔治療風寒濕痹型肩周炎，臨床多見療效。本研究72 例肩周炎患者中，治療組5 例病人與對照組3 例病人在治療前兩周因疼痛劇烈難以完成每日的功能鍛煉，第3 周后72 例病人每日均能完成鍛煉任務。結果顯示：2 組患者的VAS 評分、Constant-Murley 評分在治療后均有改善，且治療組優于對照組。在使用藥物的4 周中治療組患者不良反應少于對照組。

綜上所述，桂枝附子湯、薏苡仁湯合用可祛風溫經，助陽活血，除濕通痹，使表邪得解，營衛調和而病愈。肩周炎作為痹癥疾病的一種，具有桂枝附子湯證的特點，對癥治療急則治標，迅速解決疾病最突出的矛盾；進一步辨證，在整體觀念的基礎上確定癥狀的虛實寒熱等屬性；最后根據對痹癥這一類疾病的統一認識，辨別癥、證的特異性，加用薏苡仁湯，兩方相互補充，達到標本同治的效果。因此，在辨癥、辨證、辨病三結合的辨治理論指導下，相較于單一使用依托考昔片治療肩周炎，聯合使用桂枝附子湯和薏苡仁湯對改善風寒濕痹型肩周炎的肩部沉重、夜間疼痛等癥狀、改善肩部活動功能具有更好的臨床效果。后期可開展大樣本隨機對照試驗，并延長隨訪時間，以進一步驗證其有效性及安全性，便于臨床推廣應用。