鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA磺酸鈉聯用對慢性心衰患者心功能改善的效果分析

李 慧，段 勇

（長沙市第三醫院，湖南長沙 410000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是一種因心臟結構或功能異常引起靜息或負荷時心輸出量減少或心內壓力增高的臨床綜合征，是臨床常見疾病之一，主要表現為呼吸困難、耐力下降、乏力、頭昏、心悸、腹脹等[1]。近年流行病學研究顯示[2]，隨著我國人口老齡化進程加劇，冠心病、高血壓、老年退行性心臟瓣膜病患者數量逐年增多，CHF 患者數量隨之增多，目前我國人群心衰患病率為0.9%，發病率0.7‰～9‰，現有心衰患者450萬，每年新發心衰患者約50萬例，CHF病程進展速度雖較急性心力衰竭慢，但患者預后較差，病死率較高。可以說，CHF 已成為我國重大公共衛生問題之一。目前，臨床普遍認為治療心衰的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構。臨床研究表示[3]，鹽酸曲美他嗪可以改善慢性心衰病人的心肌灌注，有效減輕心肌細胞損傷程度，但不伴有血流動力學的變化，臨床需結合其他藥物使用，且長期服藥會加重毒副作用、耐藥性、胃腸不適等。而中醫認為，慢性心衰屬“心悸”、“怔忡”范疇，多屬本虛標實，本虛為心氣陽虧虛，而標實以血瘀、水飲、痰濁居多，治療上當以益氣活血。而丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液主要成分二萜醌類化合物丹參酮ⅡA 具有活血化瘀之功效，可抗血小板聚集，抑制血栓形成，增強CHF 患者心肌收縮力，增加冠狀動脈血流量[4]。故本研究擬選取本院2020 年3 月～2021 年3月本院收治的慢性心力衰竭患者90例，探討鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA 磺酸鈉聯用對慢性心衰患者心功能改善效果，以期為臨床應用提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2021 年3 月本院收治的慢性心衰90例，隨機分為對照組和觀察組各45例。對照組男20 例、女25 例，年齡46～74（62.44±8.27）歲，病程2～40（18.46±9.79）月，基礎疾病：冠心病18例、高血壓20例、肺源性心臟病7例；NYHA 分級：Ⅱ級23 例、Ⅲ級22 例；觀察組男20 例、女25 例，年 齡48～75（62.48±7.66）歲，病 程3～42（19.50±10.04）月，基礎疾病：冠心病18 例、高血壓20 例、肺源性心臟病7例；NYHA分級：Ⅱ級20例、Ⅲ級25例；兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華醫學會2018 年頒布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]：病史：有高血壓和（或）冠心病等基礎心血管疾病史；癥狀：呼吸困難，尿少，浮腫乃至乏力等心衰癥狀，可伴有咳粉紅色泡沫痰，嚴重者可致端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難；體征：雙下肢水腫，雙肺底濕啰音，或有頸靜脈充盈、心臟雜音、心尖搏動側移或彌散等體循環淤血或肺循環淤血的體征；輔助檢查：胸片提示肺淤血、肺水腫、心臟擴大；心電圖可表現為心肌缺血、心室肥大或傳導阻滯；實驗室檢查NT-proBNP≥125ng/L 或BNP≥35ng/L；超聲心動圖示心臟有結構或功能的異常。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準。②美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為II～Ⅳ級。③心臟彩色多普勒超聲檢查示LVEF＜40%。④年齡18歲以上，性別不限。⑤無ACEI 或ARB 藥物服用史，如有ACEI 或ARB 藥物服用史，洗脫期至少1周。⑥無腫瘤或自身免疫性疾病。⑦患者及家屬知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①合并內科無法解決的嚴重心臟器質性疾病。②合并有其他器官衰竭的患者。③肝功能和（或）腎功能異常者，精神異常者。④妊娠期或哺乳期的婦女。⑤對本研究所使用的藥物有禁忌者。⑥依從性差，不能按研究方案服用藥物者。⑦正在參與其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規內科治療 常規內科治療方案主要參照2018 年中華心血管病雜志發布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》。視病情需要在無禁忌癥的情況下予螺內酯片20～40mg qd 口服+琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875mg～190mg qd 口服，視情況予加用或不加用呋塞米片20～80mg qd 口服或地高辛0.125～0.25mg 口服。

1.5.2 對照組 予以曲美他嗪（北京萬生藥業有限責任公司，國藥準字H20065167，規格：20mg/片）治療，60 mg/d，3次/d，三餐時口服；4周為一個療程。

1.5.3 觀察組 于對照組基礎上予以丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液（上海第一生化藥業有限公司，國藥準字H31022558，規格：2mL/10mg）治療，40 mg 丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液+250 mL 生理鹽水，1 次/d，靜脈滴注。4周為一個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 血漿NT-proBNP[6]分別于治療前后清晨8:00空腹時，采取肘正中靜脈全血2mL，注入肝素抗凝管內。

1.6.2 心功能指標[1]分別于治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司生產，型號：iE33）檢測兩組患者心功能指標和冠狀動脈血流動力學指標，其中心功能指標包括左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）。

1.6.3 心功能療效[7]參照美國紐約心臟病協會（NYHA）的分級方案，以患者自我感覺的活動能力將心功能分為4 級，顯效：心衰的各癥狀、體征基本得到控制或已消失，或心功能改善程度大于或等于2 級（NYHA 分級）；有效：心衰的各癥狀、體征明顯均有好轉，或心功能改善1 級（NYHA 分級）；無效：心衰的各癥狀、體征仍持續存在，或心功能改善不足1 級（NYHA 分級）；惡化：心衰的各癥狀、體征較前加重，或心功能下降大于或等于1 級（NYHA 分級）。

2 結果

2.1 血漿NT-proBNP 治療前，兩組患者的血漿NTproBNP濃度差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血漿NT-proBNP 濃度均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的血漿NT-proBNP 濃度低于對照組（P＜0.05）。見表1。注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

表1 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP比較（，pg/mL）

表1 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP比較（，pg/mL）

2.2 心功能指標 治療前，兩組患者的LVEF、LVEDD、LVESD 水平差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的LVEF 水平較治療前增高，LVEDD、LVESD 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的LVEF、LVEDD、LVESD 水平均優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較（）

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較（）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.3 療效 觀察組總有效率為82.22%，對照組總有效率為75.56%；兩組總有效率差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表3。

表3 兩組療效比較（?，P）

3 討論

慢性心力衰竭主要為各種原因導致慢性心力衰竭主要為各種原因所致心臟舒縮功能不全，心臟負荷過重，為了維持正常的機體循環，心臟進行代償性收縮及心室擴大，從而增加心臟射血功能，以神經體液系統為主參與的代償機制同時進一步加重心肌結構的改變，代償反復發生，心肌由代償發展為失代償，心肌損害逐漸加重，引起心室重塑。各種致病因素錯綜復雜，最終導致心臟疾病的嚴重惡化。慢性心衰是大多數心臟疾病的共同歸宿，其病情呈進行性加重發展，預后差。現代醫學中對CHF 的基本治療，主要是以“黃金三角”為基礎，即醛固酮受體拮抗劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑和β 受體阻滯劑，然后根據臨床癥狀考慮是否使用利尿劑、正性肌力藥、血管擴張劑等[7]。但這并不能很好的緩解癥狀及控制疾病的進展，最終導致左心室重構及收縮、舒張功能減退[8]。因此，應在常規抗心力衰竭的同時，改善心肌能量代謝，改善心功能。

本研究采用曲美他嗪屬哌嗪類化合物的鹽酸鹽，是一種新的具有獨特作用機制的抗心肌缺血藥物，對脂肪酸β 氧化的線粒體酶活性具有選擇性抑制作用，促進心肌細胞葡萄糖代謝，阻礙心肌細胞攝取脂肪酸，促進心肌細胞葡萄糖代謝，進而改善心肌細胞氧供需平衡、心臟微循環，有效減輕心肌缺血造成的組織損傷，促進缺血再灌注時心臟功能恢復，從而有效減輕心肌細胞損傷程度，保護心肌細胞，但其不伴有血流動力學的變化，臨床需結合其他藥物使用，且長期服藥會加重毒副作用、耐藥性、胃腸不適等[4][9]。

祖國醫學認為慢性心衰屬“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“喘證”范疇，病位在心，病性本虛標實，以虛為基礎，其中以氣虛為本，氣虛不能行血，導致五臟六腑濡養無以供應，氣機不利，導致臟腑氣機失常，各臟功能失調，影響陰陽氣血調和，而出現血瘀，水停，濕聚，而以瘀血貫穿疾病始終，可相互轉化與兼見，可有偏重。而痰瘀等有形之邪，阻滯脈道，痹阻心脈，又阻礙氣機的正常運行，因虛致實，因實致虛，虛實錯雜，反復加重。所以，以氣虛血瘀為主要病機，治療上當以益氣活血。此外，有研究表明[10]，益氣活血法具有防止和抑制血栓形成，改善血液粘度，改善冠狀動脈血流，增加血流量，改善心力衰竭患者的血液流變學，從而在西醫角度為益氣活血法治療心力衰竭提供了依據。

本研究采用的丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液是一種中醫藥制劑，具有活血化瘀之功效。其主要成分丹參是一味常用的活血化瘀藥，性味苦微寒，歸心、肝經，具有活血化瘀、清心安神等作用。而丹參酮是中藥丹參根中的脂溶性成分，具有抗氧化、抗炎、抗動脈粥樣硬化、降低心肌耗氧量、抗心律失常、保護心肌等作用，具有抑制血小板聚集和5-羥色胺（5-HT）的釋放、改善血液粘度、改善微循環，使血流速增快、紅細胞2,3 二磷酸甘油酸增高等作用，與中醫“活血化瘀”理論相吻合[10]。而丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液主要成分二萜醌類化合物丹參酮ⅡA 可增加冠脈血流量，改善心肌缺血區域側支循環及局部供血，糾正缺氧時心肌代謝紊亂狀態，提高心肌對缺氧的耐受能力，同時具有抗血小板聚集、抑制血栓形成的作用，且可增加心肌收縮力。現代醫學研究表明[4，11-12]，丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液主要作用機制為：①升高缺氧造成的心肌細胞膜電位，降低線粒體膜電位，維持缺氧狀態下兩者平衡，最大限度保護心肌細胞，防治心律失常；②通過影響線粒體呼吸功能，抑制鈣超載及還原型輔酶A堆積，多環節保護心肌功能，加速缺血心肌能量產生，最大程度減少心肌損傷；③抗血小板聚集，使得凝血酶原凝血時間延長，一定程度抑制膽固醇合成，從而抵抗動脈粥樣硬化；④改善側支循環，降低心肌耗氧量；⑤擴張冠脈，增加心肌血流量，從而有效緩解心肌缺血現象。

血漿腦利鈉肽（BNP）是一種由心室肌合成的神經激素，當心室前后負荷和室壁張力增高時，刺激心室大量分泌BNP，心衰程度越嚴重，血漿中BNP含量就越高。NT-ProBNP 是血漿腦利鈉肽（BNP）分裂后的片段，其比BNP 半衰期更長、更穩定，是CHF 患者發生心臟不良事件的獨立危險因素之一，是評價心衰程度的常測指標[13]。研究發現血漿NTproBNP 與心室擴張程度及心室泵血功能異常呈正相關，因此該指標可用于評估心衰患者的心肌細胞受損情況，并對心衰患者預后的判斷具有重要的指導意義[14]。本研究結果顯示，觀察組治療后NTproBNP 水平優于對照組（P＜0.05），心功能有效率高于對照組（P＜0.05），表明鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA磺酸鈉聯用可明顯改善慢性心衰患者心衰程度。

LVEF 可反映心肌收縮能力，是評價CHF 患者病情嚴重程度的重要指標，LVEF＜50%提示心功能不全；LVEDD、LVESD 是衡量心臟結構的常用指標，可在一定程度上反映心室重構情況[1]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者的LVEF 水平較治療前增高，LVEDD、LVESD 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的LVEF、LVEDD、LVESD 水平均優于對照組（P＜0.05），表明鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA 磺酸鈉可以增強慢性心衰患者心肌收縮力，延緩病情。

綜上所述，在常規內科治療基礎上，鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA 磺酸鈉聯用可明顯改善慢性心衰患者血漿NT-proBNP 濃度及心功能。本研究樣本量較小，隨訪時間短，可能造成結果偏倚，鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA 磺酸鈉聯用對慢性心衰患者的影響還需大樣本、多中心得進一步研究。