肌筋膜激痛點注射療法的研究進展*

葛開發，姚小強，鄭先麗，田杰祥，梁永林△

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅蘭州 730000）

近年來，臨床關于肌筋膜激痛點[1]（myofascial trigger points,TrPs)治療疼痛疾病的報道呈現井噴式上升，而通過注射針具將注射藥液注射到TrPs 形成一種特色療法稱之為肌筋膜激痛點注射療法，簡稱為TrPs 注射療法。TrPs 理論因與祖國醫學腧穴理論極為相似，一直在學術界飽受爭議。TrPs 注射療法和穴位注射其共同點都涉及注射針具、注射藥液，唯一不同就是針刺點略有差異，本質上是理論的不同。因此本文就近年來有關TrPs 注射文獻資料進行分析、歸納，作一綜述，從激痛點療法的興起、TrPs 注射作用機制及藥物研究、臨床應用三方面探討，以期為TrPs 注射療法后續的基礎研究和臨床應用推廣提供指導。

1 激痛點療法的概述

肌筋膜激痛點自1942 年被美國臨床醫師Janet Travell 提出之后，從單一治療骨骼肌疼痛到目前治療內科疾病，由此建立西方針灸學說體系，也稱為干針療法，或激痛點針刺療法（TrPs 療法）[2]，甚至引發了干針與中醫針灸之爭[3]。TrPs 是受累肌肉內一個高敏感的痛點，按壓時引起疼痛加重、肌肉的牽涉痛。主要臨床表現為壓痛、牽涉痛、緊張帶結節、抽搐反應和自發電位，臨床常以此結合患者癥狀確診。目前以TrPs 為治療點，形成了干針療法、濕針療法、注射療法、小針刀療法、臭氧注射與射頻熱凝療法、經皮神經電刺激、沖擊波、運動療法、傳統中藥熏藥、推拿、埋線等。

2 TrPs注射與穴位注射的對比

2.1 理論基礎 注射療法來源現代醫學的注射方法，根據特性可分為穴位注射、局部注射、封閉注射、全息注射、枝川注射等療法[4]，也包含目前TrPs注射療法；其實質都是與注射藥液相結合的一種治療疾病方式。穴位注射療法則是在經絡學說指導下將藥液注射到穴位，而TrPs 注射療法則是注射到TrPs。而關于穴位注射療法和TrPs 注射療法的理論基礎，則要回到針灸與干針這一體系上來，中醫瑰寶《靈樞·經筋篇》最早提出“以痛為輸”的概念，《備急千金要方》云：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是。”孫思邈名其為阿是穴；而TrPs 定義則為是骨骼肌上高度敏感的壓痛點，觸之有緊張力帶、局部壓痛、局部抽搐及牽涉痛；盡管古文文字精簡，但從TrPs 定義看出，并未超出阿是穴的范圍；中西方文化的差異，不能否認對同一事物兩種不同的描述，就將其界定為兩類事物。張樹劍[3]認為干針是傳統針刺適應現代醫學發展起來的，仍屬針灸理論范疇之內；管潔[5]從干針與針灸針刺部位、針具、操作等方面認為TrPs 針刺療法可能是傳統針灸在西方傳播過程中為適應“本土化”發展做出的的結果。

2.2 注射位置Travell JG 和Simons DG 認為TrPs 位置會因人而異，為了方便交流，才在書中附上圖片標記TrPs 位置，在其手冊中，仍然強調TrPs 診斷標準需要依靠觸摸緊繃肌帶內的結節，并綜合患者的主訴和反應來確定[1]111；腧穴在中醫古籍中依靠骨度分寸和圖片來說明其位置，仍然強調揣穴，如《靈樞·刺節真邪篇》云：“用針者，必先察其經絡之實虛。切而循之，按而彈之，視其應動者乃后取而下之”，這與現代觸診有所相似。有學者利用軟件將TrPs 與腧穴穴位進行解剖學比對，發現93.3%TrPs在解剖學上與傳統經穴相對應[6]，而彭增福[7]和Fan A Y[8]都認為TrPs是阿是穴的一部分。

2.3 針具及操作 干針最初采用注射器針做治療，但對疾病的治療，針灸則有九針，《靈樞.官針》曰：“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移。”盡管九針之中并無注射針，但從注射器針的形態、功能可與鋒針有所相似，針尖鋒利，至少一面有刃，注射器針中有管孔方便藥液注入，是九針隨社會發展的結果，僅從功能上來講，干針也僅僅是九針發展過程中的一個小分支。兩種注射療法臨床常用的注射器規格為2.5ml、5ml、10ml、20ml；常用針頭為4～7號普通注射針頭，具體選用則根據注射部位肌肉的豐厚程度、有無重要血管神經選擇合適的規格，TrPs 注射以是否注射到可觸摸的壓痛結節和緊繃肌帶判斷成功與否，而穴位注射則以得氣來評估；氣至，患者則有酸麻脹重感覺，施術者則有針下有沉緊感。所以穴位注射與TrPs 注射相比，增加患者的參與，體現以人為本的精神。

可見，TrPs 理論是現代針灸學向前發展包含的一部分，所以說無論哪一種技術的創新，其理論基礎是不變，在隨現代技術深入挖掘和探索中，傳統針灸理論體系必將得到極大的豐富。

3 TrPs注射的作用機制及注射藥物研究進展

3.1 TrPs 注射的作用機制TrPs 注射效應機制可分為兩方面，一種是注射針具對TrPs 的針刺作用，另外一種是注射藥物的藥理作用。中醫認為針刺可有通經絡、調陰陽、扶正祛邪等功效；但現代醫學關于TrPs 的機制有整體學說、肌組織瘢痕纖維化學說、肌梭放電學說[9]、中樞敏感化學說[10]；黃強民等[11]發現TrPs 大鼠肌電現象陽性率更高橫切面可觀察到圓形肌纖維形態的收縮結節，縱切面呈現中央增粗變寬和兩端變細的肌纖維，對大鼠模型肌肉注射PGF2 α 可以增加TrPs肌纖維的肌電活動[12]，闡釋了TrPs 與炎癥介質的相關性；張義等[13]人發現針刀干預TrPs，其處肌組織內P 物質和緩激肽的含量水平可明顯降低。景亞軍等[14]人溫和灸TrPs 大鼠模型，通過免疫組化發現溫和灸法能夠下調TGF-β1 和Smad4 的表達，進而改善TrPs 局部組織的病理狀態。研究表明[15-16]，針刺干預激痛點，可以機械性的破壞運動終板完整性，解除功能障礙和組織附近能量危機，注射針具通過穿透TrPs 達到滅活，抑制乙酰膽堿的釋放，降低肌漿網中的鈣離子濃度，刺激局部創傷刺激血管擴張，加速致痛因子及炎癥介質的排出，激活人體免疫，通過血液循環代謝致敏物質。損傷的筋膜得以修復，盡管當下對TrPs 的研究已經深入到蛋白組學和代謝學，但對TrPs 的作用機制尚未有明確的闡釋，仍需要利用現代技術進一步挖掘和探討。

3.2 注射藥物 臨床注射藥物根據藥物類別可以分為活血化瘀類中藥注射劑、阻斷神經沖動的麻醉劑類藥物[17-18]、抗炎、抑制免疫反應的腎上腺皮質激素類藥物、營養神經的神經營養類、以及其他類，見表1。

表1 臨床常用TrPs注射藥物

4 TrPs注射的臨床應用

TrPs 最早是在骨骼肌上發現，并用來治療骨骼肌和筋膜的疼痛，但隨著研究的不斷深入，發現干預TrPs 還可以用來治療內臟疾病、抑郁、多發性硬化癥等疾病，大致可以歸納為三個方面：疼痛類疾病、內臟類疾病、其他疾病。

4.1 疼痛類疾病 作為一種復雜的生理心理活動，疼痛是臨床最常見的癥狀之一。由單純活化TrPs 可以引起的骨骼肌疼痛，而對于術后疼痛、神經痛所致TrPs活化也會引起肌肉的疼痛，術后TrPs疼痛也需要必要的干預[19]。TrPs 注射治療骨骼肌疼痛，臨床應用最為廣泛，杜超群[20]采用醫用臭氧注射治療腰部肌筋膜疼痛綜合征有效率為89.83%，高彥平等[21]點按、針刺及水針注射對治療筋膜痛，發現針刺及水針注射TrPs 遠期治療效果優于點按手法，張四云[22]利用肌電圖輔助TrPs 定位明顯提高治療肩頸痛有效率和安全性，李莉[23]采用藥物注射治療腰背肌筋膜炎有效率達100%，介納[23]沖擊波復合TrPs注射對頸肩肌筋膜疼痛綜合征優于單一治療方法，杜宇恒等[25]用混合藥液經盆底肌TrPs 注射，治療直腸癌經腹會陰切除術后慢性疼痛綜合征，有效率為92%；Hyuk Jai Shin[26]將利多卡因注射到19 例乳腺癌切除術后肩臂痛患者的肩胛下肌和胸大肌TrPs，肩關節活動度的評分與基線相比有顯著改善。王雙義等[27]將A 型肉毒桿菌毒素注射TrPs 治療原發性三叉神經痛，16例患者中11例患者疼痛癥狀完全緩解，且無任何不良反應。Chen S M[28]應用利多卡因注射TrPs 治療帶狀皰疹遺留神經痛，首次注射后1～2 周內疼痛明顯緩解，佐證TrPs 注射可以顯著地緩解患者的慢性疼痛優于肋間神經阻滯。

4.2 內臟相關疾病 國內外研究表明，TrPs也可由內臟疾病刺激相關肌肉，引起緊張攣縮進而形成TrPs，從而在神經中樞的傳導下引起大腦皮層的誤判，使痛覺敏化增強；相反，TrPs 還可以誘發內臟疾病，如呼吸系統疾病咳嗽；消化系統疾病呃逆、便秘、腹痛；泌尿生殖系統疾病痛經、尿潴留等疾病。楊文增[29]等應用神經節苷酯20mg 注射TrPs 治療女性患者糖尿病神經源性膀胱，3～5 個月后隨訪，患者治療前后殘余尿量差值顯著增大，明顯改善尿潴留癥狀；Katoh 等[30]應用利多卡因注射TrPs 治療腎絞痛患者，治療組一半患者在注射后疼痛完全消失，平均用時9 分鐘，與對照組相比優勢明顯。Cason Heier[31]通過對35 例利多卡因腹壁注射TrPs 治療局限性腹壁疼痛患者進行回顧療效評價，34 例患者疼痛評分明顯降低，建議早期局部腹壁疼痛TrPs 注射。Alnahhas Mhd Firas[32]等使用類固醇或局部麻醉劑或兩者的組合治療腹壁疼痛患者120 例，1/3 的腹壁疼痛所致慢性腹痛患者有明顯的長期緩解作用。

4.3 其他疾病 疼痛是TrPs特有的癥狀，但不是唯一的表現，現有文獻表明TrPs 在治療眩暈、頭痛、多發性硬化癥、抑郁、顳下頜關節紊亂病、分娩鎮痛等疾病方面依然有效，這進一步佐證了TrPs 可以引起多個軀體癥狀。黃強民等[33]采用注射、干預TrPs 治療眩暈患者，結果顯示有效率均為100%，治愈率85%。楊智強[34]等對頸枕部肌筋膜TrPs 大劑量注射0.9%氯化鈉治療頸源性頭痛，治療后TrPs 注射優于針灸理療。Gupta Pranav 等[18]以TrPs 注射聯合左旋舒必利治療口腔頜面部慢性肌筋膜疼痛并伴有中、重度抑郁的患者。BDI評分在隨訪間隔與基線評分進行比較時，平均差異非常顯著，初步驗證了TrPs 注射可以改善抑郁。Tutuncu M[35]應用局部麻醉劑治療復發性多發性硬化癥合并肌筋膜疼痛綜合征25 例患者，3個月后發現NPRS顯著下降；但MSQO-54得分顯著提高，疲勞影響和嚴重程度測試的得分降低。

5 小結

TrPs 注射作為一種針刺和藥物結合額的治療方法，有著靶向性明確，操作方便，療效顯著等特點，并且優于傳統針刺，或許是臨床應用廣泛的原因之一。但也存在不足，如①臨床研究中樣本量小，評價指標單一，缺乏多中心隨機對照臨床試驗；②在藥物配伍方面，臨床醫師多根據經驗選擇用藥，在安全藥物配伍范圍內，并無嚴謹配伍規則；③對于注射頻數、治療療程較為模糊；④單個TrPs 注射劑量和一次治療注射多少個TrPs 不統一，差距較大；⑤關于TrPs 注射基礎研究相對缺乏；⑥藥物的安全性差異較大，并未有專一用來TrPs 注射的藥物，有研究表明局部麻醉劑在劑量過大的情況下會對局部骨骼肌造成損傷，表現為橫紋肌肌漿網溶解性變性，隨后至肌細胞水腫和壞死[36]，而糖皮質激素具有雙面性，其抗炎能力顯著，但長時間注射會導致骨質疏松、肌肉萎縮、多毛、皮膚變薄等副作用。故藥物的安全性也是一個影響因素。

綜上所述，在今后應加大TrPs 注射的基礎研究，同時在臨床療實驗中，要系統化、多因素研究TrPs 注射的藥物的配伍、藥物的靶向性、藥物的注射最佳劑量、注射頻數、療程周期，同時開發新的藥物注射，探索TrPs 注射臨床用于其他疾病治療，如：類風濕性關節炎、面神經麻痹等疾病，擴大臨床應用，為臨床應用推廣提供更加高質量的支撐。