畢羅氏Ⅰ、Ⅱ及非離斷式空腸吻合術(shù)應(yīng)用于完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)的臨床價值分析

季 良，屈陳江，王 率，梁慶余

（張家港市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215600）

胃癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，可采取全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)進行病灶切除和淋巴結(jié)清掃，該術(shù)也因具有創(chuàng)口小、恢復快等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用[1]。目前，根治術(shù)后消化道重建可采取畢羅Ⅰ氏（Billroth-Ⅰ）、Billroth-Ⅱ及非離斷式空腸吻合術(shù)（Rouxen-Y）吻合術(shù)[2-3]，3種吻合術(shù)各有其優(yōu)缺點，采取何種方式進行消化道重建尚無統(tǒng)一標準。基于此，本研究比較Billroth-Ⅰ、Ⅱ及非離斷式Rouxen-Y用于完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)的效果，為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2021年4月張家港市第一人民醫(yī)院進行全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)的88例胃癌患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)采取術(shù)式的不同分為A組（31例，采取Billroth-Ⅰ式吻合術(shù)）、B組（30例，采取Billroth-Ⅱ式吻合術(shù)）和C組（27例，采取非離斷式Rouxen-Y吻合術(shù)）。A組患者中男性16例，女性15例；年齡51～72歲，平均年齡（61.25±8.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平均BMI（22.15±2.67）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例；功能狀態(tài)（KPS）評分70～91分，平均KPS評分（81.34±8.62）分。B組患者中男性17例，女性13例；年齡52～71歲，平均年齡（60.84±7.95）歲；BMI 19～25 kg/m2，平 均BMI（21.74±2.58）kg/m2；TNM分 期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例；KPS評分72～90分，平均KPS評分（80.46±7.97）分。C組患者中男性15例，女性12例；年齡51～70歲，平均年齡（59.88±7.68）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均BMI（21.91±2.69）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期分7例；KPS評分71～91分，平均KPS評分（81.03±8.53）分。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)張家港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[4]中胃癌的診斷標準，且經(jīng)病理學明確診斷為胃癌；②患者年齡18～85歲；③臨床資料完整。排除標準：①無法耐受本研究手術(shù)方案；②嚴重心肺功能不全；③術(shù)前采取化放療、中醫(yī)治療者；④嚴重的藥物過敏史；⑤嚴重凝血功能障礙；⑥胃癌轉(zhuǎn)移或合并有其他部位惡性腫瘤。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)進行白蛋白、血紅蛋白水平檢測，如白蛋白＜25 g/L或血紅蛋白＜70 g/L，行則采取相應(yīng)措施進行糾正。3組患者均于術(shù)前1 d流質(zhì)飲食、清潔胃腸道，術(shù)前1 h常規(guī)使用抗生素。患者取仰臥位，行全身麻醉，雙手放于身體兩側(cè)，雙腿并攏放于右側(cè)腳架，對其四肢進行固定，手術(shù)操作者、扶腹腔鏡者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，使用氣腹針建立氣腹并維持15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣壓，置入Trocar（盈泰醫(yī)療科技有限公司，型號：YTTC-65A-A）插入腹腔鏡對癌癥播散轉(zhuǎn)移情況進行探查，確認無轉(zhuǎn)移病灶后，采用5孔法進行手術(shù)，根據(jù)《腹腔鏡胃癌手術(shù)規(guī)范化實施的策略與技術(shù)》[5]切除遠端胃、清掃淋巴結(jié)。A組患者采取Billroth-Ⅰ吻合術(shù)，使用直線切割吻合器（山東健護醫(yī)療科技有限公司，型號：P-DC-40B）將十二指腸和殘胃進行“一”字形吻合，即胃十二指腸吻合。B組患者采取Billroth-Ⅱ吻合術(shù)，使用直線切割吻合器切割游離十二指腸，胃大彎作一切口，屈氏韌帶（Treitz韌帶）后15～20 cm處找到空腸并切開一個小孔，通過該小孔使用直線切割吻合器上提空腸，直線切割吻合器吻合殘胃大彎與空腸，展平該吻合并置入閉合器。C組患者采取非離斷式Rouxen-Y吻合術(shù)，封閉十二指腸殘端，于Treitz韌帶后15～20 cm處空腸對腸系膜緣和殘胃大彎側(cè)使用直線切割吻合器行胃空腸側(cè)側(cè)吻合，距空腸吻合下20 cm的輸入襻空腸與距此45～55 cm的輸出襻空腸再次以直線切割吻合器行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，完成重建。

1.3 觀察指標 ①比較3組患者圍術(shù)期指標。圍手術(shù)期指標包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排期時間、進食流質(zhì)食物時間、消化道重建時間。②比較3組患者手術(shù)前后炎癥因子水平。于手術(shù)前后采集患者空腹靜脈血5 mL，進行離心操作（3 000 r/min，10 min），取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法測定C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒由上海撫生實業(yè)提供。③比較3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括吻合口瘺、胸腔積液、腸梗阻、導管相關(guān)感染、腹內(nèi)疝。④比較3組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪12個月，比較3組患者膽汁反流、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；多組間比較行方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期指標比較 3組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C組患者手術(shù)時間、消化道重建時間長于A組、B組，術(shù)中出血量大于A組、B組，術(shù)后排氣時間、進食流質(zhì)食物時間短于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者圍術(shù)期指標比較

表1 3組患者圍術(shù)期指標比較

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)住院時間(d)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時間(min)進食流質(zhì)食物時間(d)消化道重建時間(min)A組 31 191.63±16.84 10.11±2.13 77.31±10.31 3.11±0.84 4.16±0.85 53.46±11.39 B組 30 211.03±30.01 10.93±2.24 79.35±10.65 3.02±0.74 4.11±0.71 31.55±7.25 C組 27 253.91±35.16 9.71±2.03 129.85±20.97 2.64±0.46 3.68±0.66 60.88±15.98 F值 36.789 2.441 118.102 3.512 3.498 47.645 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 3組患者術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3組患者術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

表2 3組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組 31 3.08±0.74 29.58±4.32* 5.79±0.54 110.94±11.95* 15.64±2.05 313.05±52.06*B組 30 3.16±0.85 30.11±4.51* 6.04±0.66 113.05±12.65* 15.15±1.93 314.85±51.33*C組 27 3.11±0.81 31.25±4.74* 5.82±0.61 112.08±12.13* 16.04±2.41 318.72±53.87*F值 0.077 1.016 1.525 0.227 1.253 0.087 P值 0.926 0.366 0.223 0.797 0.291 0.917

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 3組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較 C組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

胃癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率僅次于肺癌[6]。微創(chuàng)觀念的普及與腹腔鏡技術(shù)的進步使全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)成為胃下部腫瘤的主要術(shù)式，但遠端胃部切除后所導致的生理解剖學變化也導致了一系列胃腸道并發(fā)癥，使患者術(shù)后生活質(zhì)量下降[7-8]。Billroth-Ⅰ、Ⅱ及Rouxen-Y術(shù)均為消化道重建術(shù)式，均有其優(yōu)缺點，本研究針對3種術(shù)式的應(yīng)用價值展開研究。

本研究結(jié)果顯示，C組患者手術(shù)時間、消化道重建時間長于A組、B組，術(shù)中出血量大于A組、B組，術(shù)后排氣時間、進食流質(zhì)食物時間短于A組、B組，提示非離斷式Rouxen-Y手術(shù)時間、消化道重建時間較長，但術(shù)后恢復相對較好。分析原因，Billroth-Ⅰ、Ⅱ式更為貼合正常解剖生理結(jié)構(gòu)，Billroth-Ⅱ式吻合口無張力的優(yōu)勢更明顯，且不受病灶直徑影響，操作方便，Rouxen-Y術(shù)操作較為復雜，小腸系膜弓的游離和延長為其手術(shù)難點[9]，空腸-空腸吻合也使手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增多。但Billroth-Ⅰ式需行多次切割與閉合，Billroth-Ⅱ式因改變正常食物通道路徑而使患者術(shù)后恢復相對較慢，因此，Rouxen-Y術(shù)恢復相對較快，與費挺等[10]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但C組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組和B組，提示Rouxen-Y遠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著較低，分析原因，Rouxen-Y術(shù)同樣具有吻合口無張力的優(yōu)勢，不受殘胃大小限制，因此，遠期并發(fā)癥發(fā)生率較低，與武四化等[11]研究一致。

綜上所述，Billroth-Ⅰ、Ⅱ及Rouxen-Y術(shù)各有優(yōu)缺點，但Rouxen-Y手術(shù)時間、消化道重建時間較長但遠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著較低。因此，進行消化道重建時應(yīng)根據(jù)患者腫瘤位置、直徑等多種因素綜合考慮。