術前炎性指標聯合腫瘤標志物對肝內膽管癌淋巴結轉移的預測價值*

王祥 李起 張瑞 張健 陳晨 張東 耿智敏

(1.西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科，陜西 西安 710061；2.延安大學咸陽醫院普通外科，陜西 咸陽 712000)

肝內膽管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)起源于肝內二級膽管及以上肝內膽管分支的上皮細胞，發病率約占肝臟惡性腫瘤的10%～15%，僅次于肝細胞癌[1]。淋巴結轉移是ICC患者預后不良的重要危險因素，轉移率可高達30%～50%[2-4]。目前，術前對于患者淋巴結狀態的評估主要依賴B超、增強CT、MRI及PET-CT等影像學檢查手段，依據淋巴結的形態學特征判斷淋巴結有無轉移[5]。但影像學檢查手段對淋巴結轉移評估存在診斷率低、部分檢查價格高昂而難以普及使用等局限性[5-6]。術前準確的淋巴結狀態評估對于患者手術方式、淋巴結清掃范圍及預后評估具有重要的指導價值。因此，亟需開發新型術前診斷淋巴結轉移的手段以準確評估淋巴結狀態。近年來，術前預后營養指數(Prognostic nutritional index, PNI)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)、血小板/淋巴細胞比值(Platelet-to-lymphocyte ratio, PLR)、淋巴細胞/單核細胞比值(Lymphocyte-to-monocyte ratio, LMR)、系統免疫炎癥指數(Systemic immune-inflammation index, SII)、全系統性炎癥反應指數(Systemic inflammation response index, SIRI)等炎性指標已應用于ICC預后的評估，具有良好的預后評估能力[7-11]。韓超等[12]研究發現，術前CA19-9、CA125等對預測ICC患者淋巴結轉移具有重要的臨床價值。然而，目前炎性指標及其聯合腫瘤標志物預測淋巴結轉移的研究報道鮮少，兩者聯合是否能有效提高淋巴結轉移診斷的效能仍需進一步探究。基于此，本研究探討了術前炎性指標及腫瘤標志物對ICC淋巴結轉移的預測價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月～2020年12月于西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科因肝內膽管癌行根治性切除及淋巴清掃術的105例患者的臨床病理資料，其中男性49例(43.8%)，女性56例(56.2%)；年齡29～81歲，平均(57.85±10.29)歲。納入標準：①術中行淋巴結清掃術。②術后具有明確的淋巴結病理結果。③術前未合并感染者。④術前未接受新輔助化療、放療、放化療或其它針對惡性腫瘤的治療者。⑤術前炎性指標、腫瘤標志物數據及隨訪資料完整。排除標準：①術前接受任何抗感染治療者。②合并自身免疫系統疾病者。③合并原發性肝癌、肝門部膽管癌、遠端膽管癌及其它系統惡性腫瘤者。④術后圍術期30天內死亡者。本研究通過西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審批(批號：XJTU1AF2019LSK-137)。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標及評價指標 觀察指標：①淋巴結狀態與患者預后分析。②術前炎性指標及腫瘤標志物與淋巴結轉移的分析。③術前炎性指標及腫瘤標志物對ICC淋巴結轉移的預測價值。④術前炎性指標及腫瘤標志物與患者預后分析。⑤術前炎性指標聯合腫瘤標志物對預測淋巴結轉移及預后評估的價值。評價標準：采用ROC曲線確定中性粒細胞(Neutrophil, NEU)、淋巴細胞(Lymphocyte, LYM)、單核細胞(Monocyte, MON)、血小板(Platelet, PLT)、白蛋白(Albumin, ALB)、中性粒細胞/白蛋白比值(Neutrophil-to-albumin ratio, NAR)、淋巴細胞/白蛋白比值(Lymphocyte-to-albumin ratio, LAR)、單核細胞/白蛋白比值(Monocyte-to-albumin ratio, MAR)及血小板/白蛋白比值(Platelet-to-albumin ratio, PAR)等炎性指標的最佳截斷值，采用ROC曲線下面積(Area under ROC curve, AUC)評價預測效能[13]。計算公式如下：PNI=ALB+5×LYM；NLR=NEU/LYM；PLR=PLT/LYM；LMR=LYM/MON；SII=PLT×NEU/LYM；SIRI=MON×NEU/LYM；NAR=NEU/ALB；LAR=LYM/ALB；MAR=MON/ALB；PAR=PLT/ALB。基于不同炎性指標截斷值分別進行分組，具體如下：NEU≤6.60、NEU>6.60組，LYM≤1.40、LYM>1.40組，MON≤0.52、MON>0.52組，PLT≤242.5、PLT>242.5組，ALB≤39.95、ALB>39.95組，PNI≤41.20、PNI>41.20組，NLR≤2.82、NLR>2.82組，PLR≤157.33、PLR>157.33組，LMR≤2.55、LMR>2.55組，SII≤752.87、SII>752.87組，SIRI≤1.45、SIRI>1.45組，NAR≤0.140、NAR>0.140組，LAR≤0.036、LAR>0.036組，MAR≤0.013、MAR>0.013及PAR≤7.15、PAR>7.15組。

1.3 隨訪 本研究納入的所有患者術后均接受隨訪，以門診和電話方式進行常規隨訪。術后1年內每3個月復查肝功、腫瘤標志物、上腹部B超及增強CT等以評估有無術后復發及恢復情況，隨后每3～6個月隨訪1次。隨訪截至2021年8月10日。

2 結果

2.1 淋巴結狀態與ICC患者預后分析 105例行ICC根治術后患者，N0期及N1期患者分別為62例、43例，中位生存時間分別為32個月、9.0個月；N0期患者1、3年總體生存率分別為79.2%、41.2%，N1期患者1、3年總體生存率分別為36.4%、12.0%，N0期總體生存期優于N1期患者(2=23.994，P<0.001)。

2.2 術前炎性指標及腫瘤標志物對ICC淋巴結轉移的預測價值 通過評估不同術前炎性指標及腫瘤標志物對ICC淋巴結轉移的預測價值(表1)，結果顯示，術前炎性指標SII對淋巴結轉移的預測價值最佳(AUC：0.662、95%CI:0.553～0.770，P<0.05)；術前腫瘤標志物中CA19-9對淋巴結轉移的預測價值最佳(AUC：0.707、95%CI:0.606～0.808，P<0.05)。

表1 術前炎性指標及腫瘤標志物對ICC患者淋巴結轉移的預測價值Table 1 Preoperative inflammatory indicators and tumor markers predictive value of lymph node metastasis in patients with ICC

2.3 術前炎性指標及腫瘤標志物與淋巴結轉移的分析 N1患者與N0患者相比，NEU>6.60、MON>0.52、PLT>242.5、NLR>2.82、PLR>157.33、SII>752.87、NAR>0.140、PAR>7.15及CA19-9>39.0U/mL比例明顯高于后者(2=10.063、4.785、4.005、11.046、10.241、6.641、4.289、7.238、6.244，P<0.05)。見表2。

表2 淋巴結狀態與術前炎性指標及腫瘤標志物的關系[n,n(×10-2)]Table 2 The relationship between lymph node status and preoperative inflammatory indicators and tumor biomarkers

2.4 術前炎性指標及腫瘤標志物與患者預后分析 生存分析顯示，MON、PLR、SII、CEA、CA19-9、CA-125是影響ICC根治性切除術預后的危險因素(HR=1.894、2.309、1.881、1.685、2.176、3.769，95%CI：1.042～3.440、1.387～3.845、1.133～3.123、1.006～2.824、1.293～3.663、2.191～6.485，P<0.05)，見表3。

表3 影響ICC根治性切除術后預后的單因素分析Table 3 Univariate analysis of prognosis for ICC after radical resection

2.5 術前炎性指標聯合腫瘤標志物對預測淋巴結轉移及預后評估的價值 結合術前炎癥指標及腫瘤標志物對淋巴結轉移的診斷效能及影響ICC患者預后的影響因素，選擇SII+PLR、SII+CA19-9、PLR+CA19-9及CA19-9+CEA聯合診斷淋巴結轉移，ROC曲線下面積分別為0.661(95%CI:0.552～0.770，P=0.005)、0.782(95%CI:0.692～0.872，P<0.001)、0.714(95%CI:0.608～0.820，P<0.001)及0.727(95%CI:0.625～0.829，P<0.001)。因此，SII+CA19-9聯合診斷淋巴結轉移明顯優于SII+PLR、PLR+CA19-9及CA19-9+CEA。進一步分析二者聯合在預后評估的價值，以截斷值為界，將SII≤752.87及CA19-9≤39.0定義為A組，SII>752.87及CA19-9>39.0定義為C組，其余為B組，A組、B組及C組分別為37例、49例及19例，各組中位生存時間分別為37.0個月、18個月、12個月，3組患者的生存差異具有統計學意義(2=14.2670，P=0.2001)。見圖1、2。

圖1 聯合不同炎性指標及腫瘤標志物對ICC淋巴結轉移診斷的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of the diagnosis lymph node metastasis for ICC combined with different inflammatory indicators and tumor biomarkers

圖2 SII+CA19-9聯合不同分組后ICC根治性切除術后患者的生存曲線Figure 2 Survival curve of ICC patients after radical resection after SII+CA19-9 combined with different groups

3 討論

研究發現，術中寬切緣可有效改善淋巴結陰性患者的預后，但對于淋巴結轉移患者較寬手術切緣可致出血及肝功能衰竭的風險增加[14-15]。因此，術前準確地淋巴結狀態評估對患者手術方式及術中淋巴清掃具有重要的指導價值。

NEU、LYM、MON及PLT等是腫瘤微環境中重要的組成成分。NEU、PLT等通過分泌炎性細胞因子從而促進腫瘤細胞的增殖、浸潤、轉移以及血管形成[16-17]。LYM通過介導細胞毒性反應釋放細胞因子而抑制腫瘤生長、增殖及轉移等，但腫瘤組織中的LYM水平下降，同時升高的NEU可抑制LYM的活性[18]。因此，術前炎性指標可有效反映腫瘤炎癥反應與免疫系統抗腫瘤功能間的平衡，故可用于淋巴結轉移及預后的評估。目前，CEA、CA19-9及CA125等是ICC患者最常用的生物標志物，廣泛應用于患者淋巴結狀態及預后評估[12,19-21]。本研究中，N1患者與N0患者相比，NEU>6.60、MON>0.52、PLT>242.5、NLR>2.82、PLR>157.33、SII>752.87、NAR>0.140、PAR>7.15及CA19-9>39.0 U/mL比例明顯高于后者。生存分析顯示，MON、PLR、SII、CEA、CA19-9、CA-125是影響ICC根治性切除術預后的危險因素。於雷等[20]研究發現，淋巴結轉移與高NLR及CA19-9水平顯著相關，而高NLR及CA19-9患者往往具有不良預后。本研究結果顯示，ICC淋巴結轉移患者具有較高炎性水平，而高炎性水平往往表明慢性疾病的全身炎癥反應，體內炎性細胞因子上調，誘導DNA損傷及抑制DNA修復，從而促進腫瘤的發生及疾病進展[22-23]。

近年來，越來越多的學者關注術前對ICC患者淋巴結狀態的評估。本研究中，SII預測淋巴結轉移的AUC為0.662，CA19-9預測淋巴結轉移的AUC為0.707，分別是術前炎性指標及腫瘤標志物中對淋巴結轉移的預測效能最佳的指標，考慮與SII指標納入NEU、LYM及PLT，可更為準確地反映機體炎性水平有關。當前，術前評估淋巴結狀態的腫瘤標志物主要集中于CA19-9。祁曉婷等[24]發現，CA19-9對ICC患者淋巴結轉移診斷的AUC為0.733，優于其它腫瘤標志物。為了進一步提高術前淋巴結轉移的預測效能，我們對炎性指標聯合腫瘤標志物進行了評估，結果顯示，SII+CA19-9聯合診斷淋巴結轉移的AUC為0.782，明顯優于SII及CA19-9單獨用于淋巴結轉移的預測，亦優于SII+PLR、PLR+CA19-9及CA19-9+CEA。同時，在生存評估方面，進一步對聯合SII+CA19-9后分組，各組患者生存差異具有統計學意義。此外，Meng等[19]基于CA19-9、腫瘤部位、影像淋巴結大小及腫瘤分型等建立列線圖預測淋巴結轉移的風險，該模型一致性指數為0.761。靳龍洋等[25]評估CA19-9、術前CT及CA19-9聯合術前CT對淋巴結轉移的診斷價值，結果顯示AUC分別為0.660、0.730及0.746。本研究中，SII聯合CA19-9對淋巴結轉移的預測能力略優于上述研究。因此，炎性指標聯合腫瘤標志物可有效提高對肝內膽管癌患者淋巴結轉移的預測能力，亦可應用于患者預后的評估。

本研究結果雖然顯示出術前炎性指標聯合腫瘤標志物對ICC患者淋巴結轉移具有一定的預測價值，但仍存在以下不足及缺陷：①本研究為單中心回顧性研究、病例數相對有限。②未結合術前腫瘤及淋巴結影像特征綜合分析以精準評估淋巴結狀態等。后續尚需開展前瞻性、多中心、大樣本臨床研究，納入患者術前腫瘤及淋巴結影像特征并建立相關預測模型以更為精準地預測淋巴結轉移。

4 結論

綜上所述，SII及CA19-9是術前炎性指標及腫瘤標志物中對淋巴結轉移預測效能最佳的指標，SII+CA19-9二者聯合明顯優于SII及CA19-9單獨用于淋巴結轉移的預測，亦優于其他指標的聯合診斷。因此，術前炎性指標SII聯合CA19-9對肝內膽管癌淋巴結轉移具有良好預測價值。