腔鏡下兩種不同入路方式治療對甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結清掃及術后疼痛的影響*

彭軍 汪彪 沈攀 王林 李天成

(達州市中心醫(yī)院 1.整形美容燒傷科；2.普通外科，四川 達州 635000)

甲狀腺癌是一種較為常見的內分泌腫瘤，在全球范圍內發(fā)病率逐年上升，在我國也同樣位居各種常見腫瘤的前列[1-2]。甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid cancer，PTC)是甲狀腺癌多種病理類型中最為常見、多發(fā)的一種，占85%左右，但因其生物學特性表現(xiàn)呈惰性，故在手術切除和術后輔助治療以后，PTC的轉歸和預后通常較為樂觀[3]。隨著現(xiàn)代社會人們思想觀念的改變和對自身形象關注度的提高，人們對于身體外觀美容效果的需求也日益高漲，但傳統(tǒng)甲狀腺癌手術通常采取開放式會在皮膚表面造成較為明顯的瘢痕，嚴重影響患者外形的美觀程度，對患者日常人際交往和正常生活工作造成不利影響[4]。因此腔鏡下微創(chuàng)手術越來越被患者和臨床醫(yī)師重視，經(jīng)由腔鏡下甲狀腺手術最早是由日本學者在20世紀初報道[5-6]，最早被得到廣泛使用的是胸前入路腔鏡甲狀腺手術，其中經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術被臨床廣泛應用[7]。隨著人們對美容需求的進一步提高，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術也日益發(fā)展，手術創(chuàng)面小且部位隱秘能夠有效避免常規(guī)手術對外表美觀的影響，在甲狀腺功能亢進、甲狀腺的惡性腫瘤以及PTC中得到了廣泛應用[8-9]。本研究比較經(jīng)口腔前庭與經(jīng)乳暈入路腔鏡下治療對甲狀腺乳頭狀癌患者的淋巴結清掃情況，術后疼痛表現(xiàn)和美觀度及手術指標和并發(fā)癥的情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2019年1月～2021年2月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者130例的臨床資料，按照兩種不同的腔鏡入路方式分為口腔組(經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術組)66例和乳暈組(經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術組)64例。診斷標準：經(jīng)超聲檢查和病理檢查確診為PTC患者[10]。納入標準：①術前超聲提示腫瘤的直徑≤1 cm。②無其他器官功能損傷。③患者知情同意且愿意配合研究。排除標準：①腫瘤范圍突破甲狀腺被膜。②有過頸部或胸部手術放療史。③急慢性傳染病及代謝性疾病。

1.2 方法 口腔組采用經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術：協(xié)助患者取仰臥位保持頸部過伸，在下唇牙齦之間做3個切口，分別進行穿刺后置入腔鏡和腔鏡操作器械。經(jīng)口腔前庭方法常規(guī)建腔，同時切除患者的患側甲狀腺葉部和峽部，然后切除喉前淋巴結之后在喉返神經(jīng)(Recurrent laryngeal nerve，RLN)。入喉的部位用分離鉗以喉返神經(jīng)為底建立清除淋巴結的隧道，并在此通道內填入紗布或可吸收明膠體隔離該處通過的神經(jīng)，同時操作中注意保護神經(jīng)進入喉處外側上方的甲狀旁腺，然后將患者的頸總動脈里面的脂肪淋巴結向著內側方向牽拉，并將上述建立的通道頂部一起牽拉并掀向內側方，再繼續(xù)沿著頸總動脈然后向下方暴露無名動脈所在，然后將該動脈上方以及胸腺深部的淋巴脂肪組織一同進行切除，將切出取下的標本送檢同時檢查是否誤切甲狀旁腺。術畢徹底止血并關閉切口，見圖1。乳暈組采用經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術：協(xié)助患者取截石位，麻醉成功后肩部墊高并消毒鋪巾。分別在兩側乳暈做切口置入腔鏡和超聲刀常規(guī)建腔，切除患側甲狀腺葉部和峽部，切除患者喉前淋巴結后繼續(xù)向下切開頸白線直至胸骨柄處，然后將胸骨上窩處的氣管前淋巴結組織向外側方進行游離至氣管側方的同時探查RLN，確認探查到以后填入無菌紗布或明膠海綿進行隔熱，再將淋巴組織向外側方向進行牽拉直至游離于頸總動脈中線，送檢確認標本，徹底止血后關閉手術切口，見圖2。

圖1 經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術操作前、術中及術后即刻對比Figure 1 Comparison of endoscopic papillary thyroid carcinoma surgery via oral vestibule approach before, during and immediately after surgery

圖2 經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術操作前、術中及術后即刻對比Figure 2 Endoscopic papillary thyroid carcinoma surgery via areola approach before, during and immediately after surgery

1.3 觀察指標 ①淋巴結清掃情況：比較不同手術組中央淋巴結清掃所用的時間，以及不同部位淋巴結(氣管食管旁、氣管前喉、總中央組淋巴結)清掃的數(shù)量。②疼痛評分：術后即刻、12、24及48 h采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[11]對患者進行疼痛評估，總分0～10分，分值越高疼痛程度越高。③手術療效和并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組患者手術時間、出血量以及住院時間，以及術后患者發(fā)生出血、喉返神經(jīng)損傷及感染的例數(shù)。④傷口美觀程度：使用溫哥華瘢痕評估量表(Vancouver scar Scale,VSS)[12]與患者和觀察者瘢痕評價量表(Patient and observer scar assessment scale，POSAS)中觀察者評價部分(Observer scar assessment scale，OSAS)[13]進行美觀度的評定，VSS主要從瘢痕色澤、血管分布(反映傷口處膚色)、厚度以及柔軟度幾個方面進行評定，總分15分，分值越高瘢痕越嚴重美觀程度越低；OSAS從色素沉著、皮膚色澤、傷口表面凹凸度以及觸摸柔軟度計分，總分5～50分，分值越高瘢痕外觀越嚴重美觀程度越受限。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 口腔組66例中男性28例，女性38例，年齡20～38歲，平均(29.17±7.46)歲；病程：2～6個月，平均病程(4.32±1.27)個月；腫瘤直徑0.3～1.0 cm,平均(0.62±0.18)cm。乳暈組64例中男性27例，女性37例，年齡19～38歲，平均(29.77±7.71)歲；病程：2～7個月，平均病程(4.89±1.34)個月；腫瘤直徑0.2～1.0 cm,平均(0.68±0.21)cm。兩組患者上述一般資料進行對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 淋巴結清掃情況比較 兩組患者氣管食管旁和氣管前喉前淋巴結清掃數(shù)量無明顯變化(P>0.05)，口腔組患者中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)量更多和時間較乳暈組明顯降低(P<0.01)，見表1。

表1 兩種手術方式淋巴結清掃情況比較Table 1 Comparison of lymph node dissection in two surgical methods

2.3 VAS評分 術后即刻兩組患者疼痛評分無明顯差異(P>0.05)，術后時間越長口腔組患者疼痛評分較乳暈組越低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較分)Table 2 Comparison of postoperative VAS score between the two groups

2.4 手術情況和并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者手術情況和術后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 手術情況和并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of surgical conditions and complications

2.5 VSS和OSAS評分比較 口腔組患者術后 VSS和OSAS評分較乳暈組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 VSS和OSAS評分比較分)Table 4 Comparison of scores of VSS and OSAS

3 討論

腔鏡下甲狀腺手術因其具有良好的美容效果在臨床的應用越來越廣泛[14-15]。隨著腔鏡技術的日益成熟和人們對于美觀需求的提高，甲狀腺手術的入路方式也變得的豐富起來，最先發(fā)展且被廣泛普及應用的是胸前入路腔鏡下甲狀腺手術，這其中經(jīng)乳暈入路因切口隱秘美容效果較好被廣大患者所接受[16]，但經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術存在一定的局限性，對于男性PTC患者而言因其乳房較小或者已行胸腺大部分切除術、胸骨后甲狀腺腫物等的患者，經(jīng)乳暈入路時中央?yún)^(qū)的淋巴結能否得到徹底清除尚存在爭議[17-18]，而采取經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌的術式可以克服上述問題。許志亮等[19]的研究認為經(jīng)口腔入路不僅美容效果更好，且其對于中央淋巴組的清掃更為徹底。因東方人下頜在組織解剖特點上較西方人短，因此進行口腔前庭入路實施起來更為方便，而且此種入路腔鏡風險較小，這與國外學者Kim等[20]的研究結論相符合。因此，對于甲狀腺乳頭狀癌患者手術的選擇，應該結合病情特點、患者訴求以及轉移復發(fā)情況進行綜合考慮。

本研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下手術治療PTC的患者中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃數(shù)量較經(jīng)乳暈入路組多且用時較短，但在其他部位如氣管食管旁溝及氣管前喉前這些部位淋巴結的清掃兩種入路方式并無明顯差異。說明經(jīng)口腔前庭入路對于中央淋巴結的清掃更為徹底且用時較短。分析原因為中央淋巴結組織范圍較大，且是甲狀腺癌最常見且最早轉移的區(qū)域，頸中央淋巴結的清掃值得是清除氣管前喉前、氣管食管旁溝以及胸骨柄后面位于無名動脈上的淋巴脂肪組織[21]。經(jīng)口腔前庭入路在合理調整左右拉鉤的位置以及用力的方向可以給操作者提供最佳的術野顯露。清掃時外界沿頸總動脈表面進行結締組織的分離，內側則沿氣管表面進行直至無名動脈處，由于RLN是在中央?yún)^(qū)淋巴結結締組織間穿過，因此以RLN為中界將中央?yún)^(qū)淋巴結分為前后兩組，方便進行分開清掃，因術野為自上而下且得到充分暴露，提拉起甲狀腺的頂部時能夠清楚地發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺將其分離并推向外側以減少誤傷，同時方便操作者進行準確地判斷和游離能夠使中央淋巴結得到更加徹底的清掃。而經(jīng)乳暈入路腔鏡下PTC，在手術過程中由于胸骨柄的阻擋時操作者不能很好的進行胸骨柄后方淋巴結的清除，加之此種入路方式術野由下至上，在操作行進至胸骨柄處時容易受到限制，使對于中央淋巴結區(qū)的清掃較經(jīng)口腔前庭組數(shù)量少。

本研究數(shù)據(jù)還顯示，經(jīng)口腔前庭和經(jīng)乳暈入路腔鏡下PTC術后的出血情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況并無明顯差異，口腔組VAS評分自術后12 h以后均較乳暈組降低，經(jīng)口腔前庭入路組的手術時間較經(jīng)乳暈組長，但差異并不明顯，說明兩種不同的入路方式手術療效和安全程度相當，但口腔前庭入路的患者疼痛水平較低。分析原因為腔鏡下PTC術已在臨床得到廣泛與應用，其手術的療效和安全性是相對有保障的[22]。本次研究中出現(xiàn)出血的患者均在及時處理后癥狀消失，出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷考慮手術過程中在建立隧道分離RLN過程中對其造成牽拉導致，故出現(xiàn)聲音嘶啞等表現(xiàn)[23-24]，但均為短暫性的損傷。經(jīng)乳暈入路手術切口為一類，經(jīng)口腔組為二類手術切口，因此都具有術后積液及切口處感染的幾率[25]，研究中出現(xiàn)感染的患者經(jīng)抗生素對癥治療后癥狀消失。經(jīng)口腔組患者疼痛水平較經(jīng)乳暈組低分析原因為口腔組入路腔鏡的路徑短而且創(chuàng)面位于組織疏松且神經(jīng)相對較少的下頜，但乳暈組手術創(chuàng)面稍大且此部位較口腔前庭對疼痛刺激更為敏感[26]。經(jīng)口腔前庭入路組手術時間稍長分析為該入路方式操作空間較小且操作難度大，而且相較于經(jīng)乳暈入路此種入路方式開展的時間相對較短，操作者學習曲線較長，而且雖然經(jīng)過系統(tǒng)學習和培訓，但同樣需要一段時間熟悉并適應，而且手術過程中還需要助手與術者的默契配合，因此用時稍長。上述研究數(shù)據(jù)還顯示經(jīng)口腔前庭組的VSS和OSAS評分均較經(jīng)乳暈組較低，說明經(jīng)口腔前庭組術后切口瘢痕嚴重程度低于經(jīng)乳暈入路組，美觀程度更好，分析原因為，經(jīng)口腔組創(chuàng)面面積較經(jīng)乳暈組小，而且創(chuàng)口位于下頜處，從外觀看切口較為隱秘，但經(jīng)乳暈組的患者術后創(chuàng)面雖然有衣物進行遮擋，但術后患者仍能感知自身切口瘢痕，對于美觀度存在一定影響。

4 結論

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下治療對甲狀腺乳頭狀癌患者中央淋巴結清掃的數(shù)量較經(jīng)乳暈入路患者多且用時短，且美觀程度較乳暈組更好，但兩種入路方式的手術相關指標和預后無明顯差異。