哮喘兒童對吸入性糖皮質激素用藥依從性及影響因素*

張超 魏兵 付金月 廖世峨 蔡明軒 劉亞軍

(1. 中國人民解放軍北部戰區總醫院新生兒科，遼寧 沈陽 110016；2. 大連醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地新生兒科，遼寧 沈陽 110016；3. 錦州醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地新生兒科，遼寧 沈陽 110016)

支氣管哮喘是兒童常見的慢性氣道炎癥性疾病，以可逆性氣道高反應性為主要病理特征，臨床常表現為反復發作的胸悶、咳嗽、氣促等，常在夜間凌晨發作，可引起肺不張、氣胸、呼吸衰竭等。資料顯示，全球哮喘兒童數量超過3億。近年來我國兒童哮喘的患病率呈上升趨勢[1]，對患者健康造成嚴重影響。吸入性糖皮質激素(Inhaled corticosteroids，ICS)類藥物可到達氣管、支氣管、肺泡，是哮喘長期控制的首選藥物，獲支氣管哮喘全球倡議(The Global Initiative for Asthma，GINA)指南推薦[2]。然而，哮喘患兒持續、規范使用ICS的依從性并不理想，以致影響其哮喘控制水平[3-5]。尋找哮喘兒童ICS用藥依從性低的原因對增加哮喘控制率具有重要的意義，也是臨床研究熱點。基于此，本研究對哮喘兒童進行了調查，了解哮喘兒童ICS依從性情況，并分析其影響因素，以期為提高哮喘兒童用藥依從性、改善疾病轉歸提供循證科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月～2021年1月中國人民解放軍北部戰區總醫院兒科收治的110例哮喘兒童為研究對象。納入標準：①符合《2016兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》的診斷標準[6]。②年齡6～14歲，性別不限。③病程≥1年，采用ICS進行哮喘控制治療的時間≥3個月。④患兒及家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①肺部發育不良者。②存在ICS禁忌癥。③患兒或家屬因認知改變等各種原因導致溝通障礙。本研究經北部戰區總醫院醫學倫理委員會審批[研倫審第(2019)06號]。

1.2 方法 對患兒家長進行問卷調查。問卷內容包括：①患兒性別、年齡；哮喘病情嚴重程度；患兒家庭是否存在經濟困難；患兒家長受教育程度；患兒家長對醫護人員的信任程度。②由醫生對患兒家長對哮喘的認知水平進行評估，內容包括哮喘的本質、哮喘的誘發因素、哮喘的治療方法、ICS治療的預期療效、ICS是否會影響患兒生長發育等，10題共10分，0～6分為認知較差，7～10分為認知較好[7]。③研究對象所用ICS主要包括丙酸倍氯米松氣霧劑(商品名：必可酮)、沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名：舒利迭)、布地奈德氣霧劑(商品名：吉舒)，劑型均為氣霧劑。由醫生對患兒家長ICS使用方法正確性進行評估，評估內容包括用藥時機、用量、用法及注意事項等，正確率≥3/4為掌握，<3/4為未掌握。④采用氣管哮喘用藥依從性量表(Medication Adherence Report Scale for Asthma，MARS-A)評價患兒家長ICS依從性，該量表內容效度指數為1.00且內部一致性良好[8]。根據實際情況按照發生頻率以“總是”、“經常”、“有時”、“很少”、“從不”作答，分別賦分1～5分，各條目均分以4.5分為界，分為依從性好組與依從性差組[9]。問卷質控：家長在經過專業培訓的研究人員指導下完成問卷調查，避免矛盾回答及缺漏，并當場回收。共回收問卷110份，回收率100.00%。

2 結果

2.1 ICS依從性水平分析 接受調查的患兒家長年齡范圍為27～64歲，中位年齡34歲。其中患兒父親26位，母親68位，祖父母16位。家長依從性量表平均得分為3.64分。其中≥4.5分的依從性較好組29例，占比26.36%，<4.5分的依從性較差組81例，占比73.64%。

2.2 ICS依從性單因素分析

2.2.1 患兒因素 依從性較差組患兒病程長于依從性較好組，一年內累計發作次數、哮喘嚴重程度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 ICS依從性單因素分析：患兒因素Table 1 Univariate analysis of ICS compliance: child factors

2.2.2 ICS依從性單因素分析：家長因素 依從性較差組家庭經濟困難占比顯著高于依從性較好組，家長受教育程度、家長哮喘認知水平、家長ICS使用方法掌握度、家長對醫生信任程度顯著低于依從性較好組(P<0.05)。兩組家長角色組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 ICS依從性單因素分析：家長因素[n(×10-2)]Table 2 Univariate analysis of ICS compliance: parental factors

2.3 ICS依從性多因素Logistics分析 ICS依從性情況為因變量，以單因素分析差異有統計學意義的患兒因素、家長因素為自變量，建立Logistic回歸分析模型，個變量賦值情況見表3。 結果顯示，患兒病程長、哮喘嚴重程度輕、家長受教育程度為小學及以下、家庭經濟困難、患兒家長哮喘認知水平較差、家長未掌握ICS使用方法是依從性差的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 回歸分析變量賦值表Table 3 Regression analysis variable assignment table

表4 ICS依從性的多因素Logistic分析Table 4 Multivariate Logistic analysis of compliance with inhaled glucocorticoid in children with asthma

2.4 回歸模型的ROC曲線分析 根據Logistic回歸分析結果建立回歸模型，得到聯合分布概率Y，模型公式為Y=β+β1×X1+β2×X2+β3×X3+β4×X4+β5×X5+β6×X6，即：Y=5.440-1.082×X1-1.165×X2-2.699×X3 +1.692×X4-1.403×X5+1.223×X6。ROC曲線結果可知，回歸模型Y的AUC為0.886，P<0.05，見圖1。

圖1 回歸模型的ROC曲線分析Figure 1 ROC curve analysis of the regression model

3 討論

支氣管哮喘簡稱哮喘，是全球最常見的慢性疾病之一，是一種由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、氣道上皮細胞等多種細胞及細胞組分共同參與的氣道慢性反應性疾病。在觸發因素等影響下，哮喘的反復發作，會影響患兒活動能力及學習生活，可影響患兒整個學齡期健康，部分患兒甚至持續到成年[10-12]。長期、持續、規范、個體化治療及自我管理是兒童哮喘病情控制的關鍵，然而我國兒童哮喘的控制情況并不理想[13-14]。

ICS是哮喘快速緩解及緩解其控制治療的關鍵藥物之一，2018年GINA指南推薦5歲以上哮喘加重的患兒在1～2周內(短期)至3個月內(長期)增加ICS的劑量，但持續、規范使用ICS的用藥依從性不容樂觀，是影響兒童哮喘控制率的重要因素[15-17]。對中國大陸42家三級醫院的4223例2～16歲的持續性哮喘患兒進行調查發現，中國小兒哮喘患者治療依從性哮喘控制不佳的最重要的危險因素[18-19]。有研究對310例平均年齡為(8.9±3.5)歲哮喘兒童進行問卷調查及分析，結果顯示藥物治療的依從性與哮喘良好控制密切相關(P<0.05)，提示高依從性對哮喘患兒的治療最大獲益和改善生活質量具有重要意義[20-21]。因此，研究哮喘兒童ICS治療依從性的影響因素并通過“指導-合作-共同參與”的醫患模式對獨立影響因素采取針對性改進措施對改善哮喘兒童控制率具有重要意義。

本研究通過單因素分析發現，ICS依從性較差組患兒病程、病情嚴重程度、存在家庭經濟困難的情況較高，家長受教育程度、家長哮喘認知水平、家長ICS使用方法掌握度、家長對醫生信任程度較低。多因素logistic回歸分析顯示，患兒病程長、哮喘嚴重程度輕、家長受教育程度為小學及以下、家庭經濟困難、患兒家長哮喘認知水平較差、家長未掌握ICS使用方法是依從性差的獨立危險因素。相較于依從性較好組，依從性較差組患兒病情嚴重程度更重，并且病情嚴重程度輕度是依從性差的獨立危險因素，分析其原因，病情較重的患兒可能至醫院就診的次數相對較多，對生活學習的影響更大，因此家長更重視，在醫療場所接觸醫護人員、接受健康宣教信息的機會也相應更多，故認知水平更高，依從性更好。提示對輕度哮喘患兒，同樣應加強門診就診期間的健康宣教工作強度，提高患兒家長對病情的重視程度[22-23]。本研究中，依從性較好組家長ICS使用方法掌握度更好、受教育程度更高、家長哮喘認知水平更好，并且是依從性的獨立影響因素，該結果與既往研究結果一致[24-25]。既往調查資料顯示，家長對兒童哮喘認知水平不足、擔憂ICS的安全性是依從性不佳的主要因素[26-28]。但新臨床研究結果顯示，GINA指南推薦的ICS劑量進行為期1年的長期治療，未發現明確證據證明ICS持續治療與生長抑制的相關關系[29-31]。然而患兒家長接觸藥物不良反應相關信息的途徑較為單一，對新聞媒體上報道的長期口服激素的不良反應及ICS不良反應存在混淆，近七成家長認為長期使用ICS會對孩子的生長發育產生影響，可見ICS副作用不正確的認識較為常見。

因此，在診療過程中需要進一步加強醫患溝通及對患兒家長吸入技術、ICS安全性的健康宣教，尤其對受教育程度較低的家長，需重點加強宣教，定期組織患者講堂、微信、微信公眾號等基于互聯網平臺的線上醫患交流及科普、線下門診及病房制作發放健康宣教小冊子等方式，使其明確認識到持續、規范治療的療效具有明確效果、學習ICS正確使用方法，增加對醫生的信任及疾病認知，降低對ICS副作用的顧慮，從而切實提高ICS治療的依從性，改善患兒的疾病控制水平。此外，部分研究顯示[32-33]，存在家庭經濟困難者依從性較低，是ICS依從性的獨立危險因素，提示應加強醫患溝通過程中對于規范治療獲益的宣教，強調規范治療效果確切、可減少哮喘發作次數控制整體治療費用，減少家長經濟壓力導致的治療不規范，同時社會支持系統需進一步關注哮喘兒童ICS治療的經濟負擔，對困難家庭加大扶持力度。

4 結論

ICS用藥依從性現狀不理想，患兒哮喘嚴重程度輕、家長受教育程度為小學及以下、家庭經濟困難、患兒家長哮喘認知水平較差、家長未掌握ICS使用方法是依從性差的獨立危險因素，臨床工作中應進一步通過不同途徑增加醫患溝通、強化健康宣教，尤其對受教育水平較低、病情重視度不夠的家長進行針對性健康宣教，從而提高患兒家長對哮喘認知程度及對醫護人員的信任，以提高哮喘兒童ICS的用藥依從性。