美容縫合法與傳統縫合法在動靜脈內瘺手術皮膚切口中的對比研究

王彥江 謝席勝 石平 何波 袁心柱 馮勝剛

(1.南充市中心醫院·川北醫學院附屬第二臨床醫學院腎內科，四川 南充 637001； 2.南江縣人民醫院腎內科，四川 巴中 635600)

我國慢性腎衰竭(Chronic renal failure， CRF)的發病率約為100/百萬人口，高發年齡為18～50歲[1]。2010年，全球接受腎臟替代治療的患者人數為260萬，預計2030年，將達到544萬[2]。目前主要的腎臟替代治療方式有血液透析(Hemodialysis, HD)、腹膜透析和腎移植，其中HD是終末期腎病(End stage renal disease, ESRD)患者最常使用的腎臟替代治療方法[3-4]。自體動靜脈內瘺(Arteriovenousfistula, AVF)被NKF-KDOQI指南推薦為首選的血管通路[5-6]。AVF 血管吻合完畢后的皮膚切口常常采用傳統縫合法進行縫合，這種縫合法往往于術后兩周左右根據患者的切口皮膚愈合情況給予拆線處理，但是拆線后的手術切口部位常常形成明顯的“蜈蚣形”手術疤痕，給患者造成了一定的心理影響。美容縫合法目前主要應用于產科領域，臨床中將美容縫合法應用于AVF皮膚切口縫合的地區主要集中在極少數的東部沿海城市(如浙江杭州)，用該種縫合法縫合的皮膚切口呈“線形”，甚至與周圍正常皮膚無明顯差異，提升了患者的滿意度。通過檢索國內外文獻，采用美容縫合法進行AVF皮膚切口縫合的報道鮮少。本研究通過比較傳統縫合法與美容縫合法的臨床效果差異，旨在探討美容縫合法在尿毒癥AVF患者中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南充市中心醫院血液凈化中心2020年10月～12月行AVF手術的40例患者作為研究對象。納入標準：①診斷為慢性腎衰竭，eGFR<25 mL/min，并預期3～6個月內需要實施血液透析治療的患者[7]。②上肢血管條件尚可，能夠實施自體動靜脈內瘺吻合術的患者。排除標準：①各種原因引起的急性腎損傷患者。②上肢血管條件差，無法行自體動靜脈內瘺吻合術的患者。③診斷為慢性腎衰竭，但患者要求行腹膜透析的患者。

1.2 分組與方法 40例患者采用隨機數字表法分為美容縫合法組和傳統縫合法組，各20例，以后者為對照。美容縫合法組，男9例，女11例，年齡18～77歲，平均(44.48±14.65)歲；傳統縫合法組，男10例，女10例，年齡19～80歲，平均(45.76±14.91)歲。兩組患者在一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術所用材料 美容縫合法組所用縫合線為5-0醫用可吸收聚乙醇酸手術縫合線(成都太和生物材料有限公司)。傳統縫合法組所用縫合線為3-0絲線編織非吸收性縫線{強生(中國)醫療器材有限}。

1.4 手術實施方案

1.4.1 美容縫合法組病例的操作過程如下 使用5-0醫用可吸收聚乙醇酸手術縫合線，在切口一端皮內進針，分別向兩端皮緣行皮內連續縫合，呈“U”字走行，針距 0.3～0.5 cm，深 0.2～0.4 cm，在切口末端出針后向真皮層反方向進針，最后于切口外約1 cm處出針并剪斷。切口要求皮緣對合良好，張力合適[8]。

1.4.2 傳統縫合法組病例的操作過程如下 使用3-0絲線編織非吸收性縫線，采用間斷垂直褥式外翻縫合法，垂直進針，邊距約0.5 cm，針距約1cm。切口要求對合整齊，無殘余腔隙[7]。

1.5 觀察指標 收集兩組患者的皮膚切口縫合時間(分鐘)，術后即刻的內瘺通暢率，內瘺血流量(mL/min)，術后1周、2周皮膚切口的并發癥(紅腫、感染)發生及線結反應情況，兩組患者術后3周皮膚切口的愈合指標及瘢痕形成情況。內瘺血流量測定方法：應用wisonic Clover 60彩色多普勒超聲診斷儀測量。采用超聲稀釋法[9]測量肱動脈部位內瘺血流量。切口愈合評價標準(術后3周)[10]：①甲級愈合指傷口愈合良好，無紅腫不良反應。②乙級愈合指傷口愈合處有炎癥表現如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。③丙級愈合指傷口化膿，需切開引流等處理。線結反應: 0度，無反應；Ⅰ度，手摸感覺硬結存在；Ⅱ度，肉眼見隆起硬結，伴有局部輕微疼痛；Ⅲ度，疼痛明顯，局部形成小膿包[11]。瘢痕評估量表：采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale, VSS)[12]。具體實施主要依靠測試者的肉眼觀察，徒手觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個方面進行評估，每個病人取這4個方面值的總和作為該病人的瘢痕評分。具體評分見表1[13]。

表1 VSS內容[13]Table 1 VSS content

2 結果

2.1 兩組患者縫合時間、術后即刻通暢率、內瘺血流量 與傳統縫合法縫合皮膚切口所需的時間相比，美容縫合法組的縫合時間相對較長，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表2。兩組患者術后的即刻通暢率均為100%，無差異；兩組患者術后內瘺的血流量，無明顯統計學差異(P>0.05)，見表3。

表2 兩組的縫合時間Table 2 Suture time of the two groups

表3 兩組患者的內瘺血流量Table 3 Fistula blood flow of the two groups

2.2 兩組患者術后1周、2周皮膚切口的并發癥(紅腫、感染)發生情況 術后1周、2周時，傳統縫合法組患者的皮膚切口均有紅腫、感染情況發生，但是兩組患者相比，差異無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后1周、2周皮膚切口的并發癥發生情況[n(×10-2)]Table 4 The incidence of complications of skin incisions between the two groups at 1 and 2 weeks after surgery

2.3 兩組的線結反應情況 與傳統縫合法組患者的線結反應情況相比，美容縫合法組患者的線結反應程度更低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5、圖1。

表5 兩組的線結反應情況[n(×10-2)]Table 5 The knot reaction of the two groups

圖1 獨立樣本Mnn-Whitney U檢驗Figure 1 The independent sample Mnn - Whitney U inspection

2.4 兩組患者的切口愈合情況 傳統縫合法組有3例發生乙級愈合，1例發生丙級愈合；美容縫合法組患者甲級愈合的比例達到95%，只發生了一例乙級愈合，但是兩組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表6、圖2。

表6 兩組的切口愈合情況[n(×10-2)]Table 6 Incision healing of the two groups

圖2 獨立樣本Mnn-Whitney U檢驗Figure 2 The independent sample Mnn - Whitney U inspection

2.5 兩組患者的瘢痕評分情況 與傳統縫合法組患者的瘢痕評分結果相比，美容縫合法組患者的評分更低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者的瘢痕評分情況Table 7 Patient scar scores of the two groups

2.6 兩組患者的滿意度指標 美容縫合法組手術皮膚切口愈合后呈“線性”瘢痕，有些非瘢痕體質患者甚至看不到手術切口的存在，而傳統縫合法組常?？梢娒黠@的“蜈蚣形”手術切口瘢痕。所以，與傳統縫合法組患者的滿意度相比，美容縫合法組患者的滿意度更高(P<0.05)，見表8。

表8 兩組患者的滿意度情況[n(×10-2)]Table 8 Patients satisfaction of the two groups

2.7 兩組患者的術后即時及切口愈合后的外觀照片 可以看出，美容縫合法的術后即時(圖3A)切口表面平整，不存在傳統縫合法術后即時(圖3C)切口外露的縫合線；切口愈合后，美容縫合法組患者的切口皮膚呈線樣疤痕(圖3B)。對于老年人，皮膚松弛的患者來說，術后切口疤痕有時很難發現，所以美容縫合法組患者的術后皮膚切口美觀，不會出現傳統縫合法組患者拆線后所出現的“蜈蚣形”手術切口疤痕(圖3D)。

圖3 各組患者的手術切口照片Figure 3 Surgical photographs of two groups of patients

3 討論

隨著微創手術的廣泛開展以及人們生活水平的大幅提高，手術切口的美觀愈合，越來越受到醫患雙方的共同關注。而對于透析患者所建立的自體AVF成形術，手術切口部位大部分位于上肢的前臂部分，并且往往與橈骨頭解剖位置接近，該部位的皮膚易于暴露外面，所以術后明顯的手術瘢痕給患者產生了不良的心理影響。

美容縫合法是對傳統縫合方法的改良，美容縫合法所用的可吸收線主要是通過蛋白水解酶的裂解作用而逐漸吸收，有抑菌作用，能使傷口愈合平滑柔軟，縮小手術瘢痕[14]。美容縫合法較早應用于產科領域，產科醫生給予下腹橫紋切口應用美容縫合法，極大改善了剖宮產術后的切口愈合情況，同時也減少了手術切口的瘢痕增生，受到了產婦的一致好評[15]。另外，美容縫合法在會陰側切縫合中，亦取得了切口愈合更佳的肯定結果[16]。但是，由于美容縫合法采用的是連續縫合的方法，而傳統縫合法采用的是間斷縫合，所以美容縫合法縫合手術切口所用的時間較長，這與王毅等[10]的研究結果一致。

在本研究中，之所以選擇肱動脈作為測定內瘺血流量的部位，主要在于國內以往研究發現，肱動脈的血流量更能反映瘺口的血流量，測量重復性較好[17]。本研究患者的內瘺血流量之較低，考慮與內瘺未成熟有關。并且兩組患者的內瘺血流量相差較小，由此，可以推斷，皮膚切口的縫合方式與AVF血流量關系不大。彭崗等[18]在探討影響維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺血流量的因素中，也指出影響AVF血流量的主要因素是肱動脈血流量和吻合口內徑。

美容縫合法組患者術后發生紅腫、感染的絕對例數要低于傳統縫合法，術后甲級愈合的比例要高于傳統縫合法。這與陳光新[19]在研究體表脂肪瘤切除后小切口連續皮內縫合法與常規切口單純縫合法的應用效果中的結果相一致。另外，與傳統縫合法相比，美容縫合法的線結反應程度較低以及瘢痕評分更低，這與李瑩[20]在比較不同縫合方法在在剖宮產腹部切口縫合中的應用效果的結果相一致。原因可能為：①傳統縫合法的針腳暴露于皮膚外面，針腳部位容易藏匿污垢、細菌等。②傳統縫合法所用的縫合線為非可吸收線，在拆線前需要保留兩周左右，容易與周圍組織產生反應，導致紅腫及感染等情況發生。

在本研究中，美容縫合法組獲得了患方100%的滿意度，顯著高于對照組，這與胡啟翔等[21]在研究美容縫合法在小兒疝手術中的應用結果一致。

4 結論

美容縫合法術后皮膚切口愈合理想，并發癥發生率低，切口愈合后瘢痕增生程度低或者無瘢痕情況發生。患方滿意度高，并且在技術方面，美容縫合法操作技術簡單，值得臨床推廣應用。