經皮穴位電刺激、八正散加減湯劑結合康復訓練對卒中后神經源性膀胱患者尿動力學的影響

曾子妹，郭振興

（莆田市第一醫院康復醫學科，福建莆田 351100）

腦卒中俗稱“中風”，最早見于《黃帝內經》，具有發病突然、病情進展快的特點，在其臨床治療過程中極易引發多種功能障礙[1]。神經源性膀胱（Neurogenic bladder,NB）是該病最為常見的一類并發癥，若患者的排尿自控能力未予以及時控制，長期處于尿失禁狀態，可導致患者治療信心缺失，嚴重損害其身心健康，對后期疾病康復極為不利。現代醫學治療此病以藥物療法、手術治療為主，但由于膀胱的排尿機制比較復雜，僅采取單一治療手段無法獲得滿意的治療效果[2]。臨床實踐已證實，經皮穴位電刺激可讓低頻脈沖電流經皮膚輸入人體，進而刺激神經、肌肉、細胞以達治療NB之效；八正散則有利尿通淋、收濕斂瘡瘍之效，是臨床上治療淋癥的常用中藥湯劑；康復訓練則通過指導患者進行膀胱功能訓練、按計劃飲水、間歇導尿等方式幫助患者逐漸改善和增強其膀胱功能。以上種療法雖然可不同程度上改善NB臨床癥狀，但單獨療效欠佳。本研究為進一步提高NB的臨床療效提出經皮穴位電刺激、中醫湯劑、康復訓練聯合治療方案，旨在進一步提升NB的臨床療效。具體研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年6月間本院康復科診治的卒中后神經源性膀胱患者80例，以隨機雙盲法分為對照組和觀察組各40例。對照組男26例、女14例；年齡57～78（61.28±11.23）歲；病程15～38（28.32±3.11）d；合并癥：上下尿路功能障礙25例、泌尿系統異常10例、其他5例；腦卒中類型：腦梗死28例、腦出血12例。觀察組男27例、女13例；年齡57～79（61.34±11.33）歲；病程15～38（28.41±3.18）d；合并癥為上下尿路功能障礙23例、泌尿系統異常11例、其他6例；腦卒中類型：腦梗死25例、腦出血15例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準①參照《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》[3]中的診斷標準：臨床表現以神志不清、半身不遂、失語、口舌歪斜、偏身麻木、眩暈、飲水發嗆、步履不穩等為主；驟然起病，漸進加重，年齡40歲以上，結合MRI、CT影像學檢查結果確診為中風。②參照《泌尿外科學》[4]的診斷標準：尿液不受大腦意識控制自行溢出尿道，或自我控制排尿功能的能力減弱、消失；有對稱性或非對稱性周圍神經損害癥狀；B超診出膀胱殘余尿量＞50mL，且膀胱容量明顯增大；伴有不同程度的尿頻、尿急、尿失禁等，確診為NB。

1.3 納入標準①臨床表現以神志不清、飲水發嗆、尿頻、尿失禁等癥狀為主；②合并上下尿路功能障礙、泌尿系統異常等并發癥；③同意積極配合此次研究。

1.4 排除標準①合并心、肝、腎等重要臟器疾病；②由腫瘤、脊髓結核等其他原因所致的NB；③伴有嚴重認知障礙、意識障礙。

1.5 方法

1.5.1八正散加減湯劑治療 兩組患者予以八正散加減治療，藥方由滑石25g、黃精20g、車前子20g、梔子18g、竹葉16g、瞿麥15g、大黃13g、萹蓄12g、川木通6g、甘草6g、燈心草3g組成，每日1劑，加水煎制，取400mL湯汁，早晚各服1次，每次200mL，持續服藥3周。

1.5.2 康復訓練 兩組患者均予以康復訓練指導，具體如下：①排尿意識訓練：指導患者有尿意時在衛生間內保持正常排尿動作，形成排尿反射；或在站立時鍛煉排尿意識，促進膀胱內的沉淀物順利排出，每日三餐后進行，15min/次，3次/d，持續3周。②飲水計劃：監督患者每日飲2000mL以上的水，定時排尿，輸液患者每1～2h排尿1次，不輸液者則每3～4h排尿1次，堅持訓練3周。③盆底肌張力訓練：指導患者進行提肛運動、束角式練習、貓伸展式練習等，增強其盆底肌張力，訓練30min/次，1次/d，持續3周。④呼吸肌、膈肌訓練：根據患者的實際情況適當練習腹式吸氣、呼氣，10min/次，每日2～3次，持續訓練3周。

1.5.3 經皮穴位電刺激治療 觀察組在以上基礎行經皮穴位電刺激治療，主穴取中極穴、關元穴、水分穴、氣海穴、膀胱俞穴（雙）、次髎穴（雙），將電極片貼于穴位，共4對電極，并與Hwato電子針療儀（SDZ-III型）連接，參數設置：疏密波波形、頻率設置20Hz，根據患者的耐受程度從弱到強逐漸調整刺激強度，每日1次，每次30min即可，持續治療3周。

1.6 觀察指標

1.6.1 排尿日記 發放帶有刻度的量杯，由家屬或護工指導患者排尿，并做排尿日記，內容以排尿量、排尿次數及尿失禁次數為主，每日由責任護士進行信息匯總。

1.6.2 尿動力學 使用萊博瑞醫療技術公司提供的94-Ro1-BT尿流動力學分析儀檢測患者治療前后的尿動力學指標（膀胱排尿壓力、最大尿道壓力、最大尿流速率、殘余尿）。

2 結果

2.1 排尿日記 治療前，兩組患者的日均單次排尿量、排尿次數及尿失禁次數差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的日均單次排尿量均較治療前增多（P＜0.05），日均排尿次數與尿失禁次數少于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的日均單次排尿量多于對照組（P＜0.05），日均排尿次數與尿失禁次數均少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的排尿情況對比（±s）

表1 兩組治療前后的排尿情況對比（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.2 尿動力學指標對比 治療前，兩組患者的尿動力學指標差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的膀胱排尿壓力、最大尿道壓力均較治療前增強（P＜0.05），最大尿流速率明顯大于治療前（P＜0.05），殘余尿量明顯少于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的膀胱排尿壓力、最大尿道壓力強于對照組（P＜0.05），最大尿流速率大于對照組（P＜0.05），且殘余尿少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后的尿動力學指標對比（±s）

表2 兩組治療前后的尿動力學指標對比（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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3 討論

NB為卒中后常見并發癥之一，現代醫學表示NB主要指由神經系統疾病或損傷造成神經功能異常所引起的膀胱儲存、排空機制障礙，其發病機制較為復雜，可能與糖尿病導致周圍神經病變、脊髓損傷導致生理反射部分缺失或完全缺失等有關。臨床上以中醫湯劑、康復訓練為常見療法[5]。

中醫學上將NB歸為“遺溺”、“癃閉”等范疇，認為本病由卒中后氣血虛弱、正氣虧虛、下元不固，加之臟腑功能失調，導致膀胱開闔失司、氣化無權、津液代謝異常[6]。最早《黃帝內經》記載了癃閉這一病名，點明其病位在膀胱、腎、三焦[7]。《中醫內科學》表示癃閉為小便不利，以點滴而出；小便不通，預解不得[8]。中醫學認為，膀胱氣化不利為癃閉病機，當以溫陽益氣為主，通利小便、活血化瘀為輔助療法[9]。高洋等學者的研究表示[10]，八正散有利濕通淋、清熱瀉火之效，用于治療癃閉的效果確切，方中瞿麥、篇蓄苦寒，善清利膀胱濕熱，引濕熱下行，為君藥；滑石、車前子、木通可清熱利尿，通淋利竅，為臣藥。梔子通瀉三焦之火，大黃通腑瀉熱，使濕熱之邪從二便分消，為佐藥。以甘草調和諸藥，可緩急止痛；再加入燈心草以加導熱下行，為使藥。現代藥理學研究認為八正散是治療NB不可多得的良方，能夠通過多途徑、多靶點充分發揮其藥效，但不宜多服，否則會加重病情。而歐陽好等學者的研究表示[11]，康復訓練主要為幫助患者盡快恢復、重建已喪失功能的一項重要手段，通過反復訓練特定動作以促進神經再生、突觸間的聯系重建，從而喚起患者已經喪失的功能，不可作為單一治療手段進行。康復訓練中的排尿意識訓練旨在增強患者的排尿意識和控制排尿的感覺，幫助其形成排尿反射；飲水計劃的制定是為了讓患者養成一個良好的飲水習慣和排尿習慣；盆底肌張力訓練的作用在于指導患者進行有意識地反復收縮盆底肌群，逐漸增強其尿道、膀胱、直腸及子宮的肌肉力量，增強其控尿能力，進而改善尿失禁。以上訓練與常規康復訓練相比，訓練內容更為豐富全面，更具針對性，效果突出。

吳怡卿等學者的研究表示[12]，檢測NB患者的尿動力學指標能夠準確反映患者逼尿肌括約肌功能狀態,對臨床評估NB療效具有重要意義。中醫上講究“內服外調”，本研究兩組患者均予以中醫湯劑、康復訓練聯合治療，觀察組在以上基礎增加經皮穴位電刺激治療，結果發現觀察組患者治療后的排尿情況與尿動力學指標（膀胱排尿壓力、最大尿道壓力、最大尿流速率、殘余尿）均明顯優于對照組，提示經皮穴位電刺激、中醫湯劑結合康復訓練的效果更為確切。《黃帝內經》記載“腎儲藏精力來滋養骨髓，精氣充盈則腎氣充足”。經穴位電刺激患者的中極穴、關元穴等相應穴位，可調動腎經陽氣以達到滋陰補陽、固攝膀胱、養神壯骨之效。觀察組患者在服用八正散和康復訓練的基礎上行電刺激治療，以刺激中極穴、關元穴、水分穴、氣海穴、膀胱俞穴（雙）、次髎穴（雙）為主，中極穴即玉泉穴，為足三陰、任脈之會，與膀胱俞穴配合，有調理膀胱功能之效，與關元穴配合，可益腎調精；水分穴為任脈上極為重要的一穴，予以電刺激可達調理水道、理氣止痛之效；氣海穴位保健要穴，與關元穴相配，主治元氣虛憊；次髎穴為足太陽膀胱經的常用穴位，刺激此穴可達健脾除濕、疏導水液之效。經穴位電刺激利用微電流刺激穴位，激發經氣，以達到調節控制膀胱尿道的中樞神經及周圍神經，可彌補中藥的不足，加強藥物療效，幫助患者形成排尿反射，改善盆底肌功能、排尿功能，使臨床療效最優化[11]。鄢茵等學者的研究表示[13]，經皮穴位刺激對膀胱功能的中樞神經、周圍神經起興奮性、抑制性雙向調節作用，既有助于貯尿功能增強，又能改善尿動力學指標，促進排尿功能恢復。

綜上所述，經皮穴位電刺激、中醫湯劑結合康復訓練在改善神經源性膀胱患者尿動力學、膀胱功能方面的效果顯著，具備一定的推廣價值。但本研究仍然存在諸多不如，如研究樣本容量小等，仍需打破諸多局限，進一步證實此結論，力求為NB探究出一套高效治療方案。