單操作孔胸腔鏡肺段切除治療高齡肺結節患者臨床療效分析

張蔚曦，鄒孔軍，夏 禮

（長沙市中醫醫院，湖南長沙 410000）

肺結節是指肺內直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰的病灶，多為良性腫塊及惡性腫瘤CT的征象，。隨著我國人口老齡化、空氣污染、低劑量、高分辨率螺旋CT、PETCT及EBUS等的普及發展及應用，老年肺結節檢出率逐年增高，其中約有1.1%～12%肺部腫瘤常以肺部結節的形式早期被影像學檢查發現[1]。目前臨床上主要以手術為主，輔以術后化、放療的綜合治療。而老年患者機體各重要臟器的機能退化，代償能力下降，且多合并多種慢性基礎疾病，導致患者手術風險加大。如何為老年肺結節患者設計合理手術治療方案，是臨床亟待解決的問題。既往肺葉切除術作為早期肺癌治療的標準方式，一并切除健康肺組織，對肺功能的影響較大，但近期研究顯示[2]，以解剖性肺段切除治療早期肺癌患者，能夠保留部分肺功能，遠期療效和肺葉切除相類似。且單操作孔胸腔鏡微創手術技術作為新的手術方式應用于肺癌的治療，可減少對機體的損傷，能夠有效的探查肺部情況，具有選取切口小、出血少、視野佳的特點，為高齡、心肺功能差、不能耐受常規開胸手術肺癌患者提供了手術的選擇。故本研究擬選取2019年1月～2021年3月本院收治的高齡肺結節患者66例，比較肺葉切除與肺段切除術的效果，以期為臨床術式優化選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年3月本院收治的高齡肺結節患者66例，隨機分為觀察組和對照組各33例。觀察組男18例，女性15例；年齡60～81（70.37±4.61）歲，結節大小0.8～2.0（1.7±0.4）cm；病變位置：左上肺8例、左下肺12例、右上肺4例、右下肺9例；合并高血壓10例、冠心病14例、腎功能不全6例、肺氣腫3例；術后病理類型：原位癌9例，微浸潤腺癌11例，腺癌（貼壁生長）8例、轉移癌1例、肉芽腫2例、錯構瘤1例。對照組男16例，女17例；年齡61～79（69.54±5.19）歲，結節大小0.8～2.0（1.8±0.6）cm、病變位置：左上肺9例、左下肺10例、右上肺8例、右下肺8例；合并高血壓13例、冠心病12例、腎功能不全5例、肺氣腫3例；術后病理類型：原位癌9例，微浸潤腺癌10例，浸潤性腺癌9例、轉移癌1例、肉芽腫3例、錯構瘤2例。兩組性別、年齡、結節大小等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 符合《肺臟疾病鑒別診斷學》關于肺結節的診斷標準[3]；經CT檢查確診為單側肺部病變，年齡≥60歲，性別不限；符合手術指征；臨床資料完整；患者知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 嚴重心功能障礙者；術前已接受放化療治療者；既往有肺部手術史者；凝血功能異常者；其他原發性惡性腫瘤患者；存在認知功能障礙或精神疾病患者。

1.4 手術方法

1.4.1 對照組 給予單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術治療：患者取健側臥位，采用全身麻醉雙腔氣管內插管，單肺通氣，健側臥位。術側腋中線第7肋間或第8肋間做1.0cm切口為觀察孔，置入套管并插入30°胸腔鏡鏡頭，探查胸腔粘連情況及病變部位、大小，腋前線第5肋間作3cm切口為操作孔。手術為10mm30°胸腔鏡下操作，不撐開肋骨，經操作孔使用腔鏡卵圓鉗牽拉、暴露，以電凝鉤切開及吸引器頭鈍性分離相結合進行解剖，分離出相應的動脈、靜脈及支氣管并充分游離，以腔鏡直線切割閉合器處理血管、支氣管及肺裂。切下的肺葉置入標本袋，經操作孔取出，并行常規淋巴清掃術治療，采樣肺門、縱隔淋巴結。最后經觀察孔放置胸腔閉式引流管，上葉切除或肺漏氣較多者，經操作孔放置排氣管1根。

1.4.2 觀察組 給予單操作孔胸腔鏡下肺段切除術治療：雙腔氣管插管，氣靜復合全身麻醉，取健側臥位，上肢前舉固定，部分患者采取頭低足低折疊位。部分肺功能較差患者，術中視氧飽和度情況間斷單肺通氣，在保證肺通氣供氧的同時提供內腔鏡操作空間。腋中線第7肋間或第8肋間做1.0cm切口為觀察孔，置入30°胸腔鏡。觀察胸腔內有無粘連及肺葉裂發育情況，探查病變部位，以及與周圍器官毗鄰關系。依據探查情況于腋前線第4肋間或5肋間做操作孔（根據胸腔深淺和腫瘤位置適當調整），切口長約2cm，放置切口保護套，置入腔鏡器械，根據探查胸腔情況及手術部位，選擇性的行胸膜粘連分離。

根據不同肺段及肺裂發育情況采用解剖性肺段切除法，肺段動脈、靜脈及支氣管處理順序不一，盡量做到“骨骼化”，明確結構走向后依次用釘高2.5mm白色釘倉(瑞奇外科腔鏡直線切割縫合器)處理肺段動及靜脈，用釘高3.5mm藍色釘倉或釘高3.8mm綠色釘倉處理支氣管。在靶段支氣管閉合后對整個患肺低壓力、低潮氣量膨肺，可見靶段肺組織塌陷而相鄰肺段充氣，從而確定切除平面，給予藍釘倉切開，完整切除靶肺段。保證切緣與腫瘤距離≥2cm，必要時將部分鄰近肺段肺組織切除。如為惡性腫瘤，則取第10、11、13組淋巴結行快速冷凍病理檢查，淋巴結為陰性方行肺段切除術，若有淋巴結轉移則改行肺葉切除術，對惡性腫瘤患者行系統性淋巴結清掃，除清掃第7、9、10、11、13組淋巴結外，左側要清掃第5、6組淋巴結，右側要清掃第2、4組淋巴結。術畢經胸腔鏡觀察孔放置下胸腔閉式引流管，鎖骨中線偏外側第2～3肋間放置12F艾貝爾引流管為上胸腔引流管（備用）。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及術后留置引流管時間胸腔引流液、術后VAS評分。

1.5.2 氧化應激指標[2]采用酶聯免疫吸附測定法檢測患者術前及術后1個月血清還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2（NOX2）、還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4（NOX4）水平。

1.5.3 肺功能指標 應用捷斯特801型肺功能檢測儀檢測患者術前、術后1周、1個月的最大肺活量（FVC）、最大吸氣后用力快速呼氣1秒所呼出的最大氣量（FEV1）、較大通氣量（MVV）。

1.5.4 并發癥 于術后3個月統計并比較兩組患者的肺不張、房顫、包裹性胸腔積液等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術指標 觀察組手術時間長于對照組（P＜0.05），術中出血量、住院時間、術后留置引流管時間、胸腔引流液、術后VAS評分均明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

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2.2 氧化應激 術前，兩組患者的NOX2、NOX4水平 差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的NOX2、NOX4水平均較術前降低（P＜0.05），且觀察組術后的NOX2、NOX4水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后NOX2、NOX4水平比較（±s，β-action）

表2 兩組患者手術前后NOX2、NOX4水平比較（±s，β-action）

注：與術前前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.3 肺功能指標 術前，兩組患者的FVC、FEV1、MVV水平差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月，兩組患者的FVC、FEV1、MVV水平均較術后1個月降低（P＜0.05），且觀察組術后1個月的FVC、FEV1、MVV水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后肺功能指標比較（±s）

表3 兩組患者手術前后肺功能指標比較（±s）

注：與術前前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.4 并發癥 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥情況比較（?，P）

3 討論

近年來，隨著薄層CT肺癌篩查的推廣，肺部結節病變的檢出率大幅提高。傳統開胸手術雖然暴露良好、操作方便，但手術創傷大、切口長、手術瘢痕明顯及術后疼痛明顯[4]。而隨著微創治療時代的到來，精準醫療、微創理念漸入人心，微創手術、對微小病灶減少切除范圍成為了當下外科微創治療的精準理念，故胸腔鏡微創手術[5]因其手術創傷小、出血少、術后疼痛輕，恢復快，住院時間短，胸壁肌肉活動影響小的情況下可直接獲取組織病理，準確判斷肺結節的良、惡性，進而決定手術的方式而被廣泛應用于各種胸腔疾病的診治，尤其是當下老齡化的社會，高齡肺結節患者眾多，其身體各重要臟器機能退化，代償能力下降，且常伴心、腦、肺及其它器官的疾病，如何在根治的同時更好的保護高齡患者的器官功能成為當下醫務工作者更多的考慮。

傳統的胸腔鏡手多采用3個切口、1個觀察孔，即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔。其中，副操作孔切口入路需逐層分離大圓肌、背闊肌等肌群，因肌肉血供豐富，出血后較難止血處理，且術后可出現肢體輕度感覺、運動障礙等[4]。另外后肋間隙較前肋間隙狹窄，通過副操作孔進行操作存在一定空間及角度限制[6]，過多、過度轉動Trocar，易損傷肋間血管及神經，影響患者生活質量。而隨著醫療器械及手術技術的不斷進步，微創的單操作孔胸腔鏡技術開始應用于臨床，單操作孔不用行輔助操作孔，不撐開肋骨，可減少胸壁背側肌及神經的損害[7]，減輕患者術后疼痛感，有利于患者咳嗽、排痰，改善患者肺功能，加快機體康復。

且在單操作孔胸腔鏡下手術視野佳，觀察孔位于操作孔下方，術中腔鏡清晰，手術操作安全、流暢，操作孔與觀察孔拉開距離，手術器械與腔鏡之間互不干擾；引流更充分，術后經觀察孔留置胸腔引流管，引流管位于胸腔底部，術后減少胸腔積液或殘腔，促進肺復張；美容性更強，操作孔不放置引流管，可以進行皮內縫合，愈合更順利，也更加實用。

肺葉切除手術操作部位靠近肺門，解剖清晰，血管及支氣管暴露簡單，肺裂發育不全的病人通過直線切割閉合器大多能輕易打開肺裂[8]，但創傷較大，術后并發癥較多，且高齡患者心肺儲備功能較差，術后恢復較慢。通過胸腔鏡的輔助治療可減少對機體的損傷，能夠有效的探查肺部情況，具有選取切口小、出血少、視野佳的特點，但行肺葉切除術治療時，會一并切除健康肺組織，對肺功能的影響較大。肺葉切除+系統性淋巴清掃是當下早期肺癌手術的金標準，但有研究顯示[9]，腫瘤直徑最大為3cm且未對腫瘤大小進行分層的同時接受肺段、楔形切除術的早期肺癌患者與接受肺葉切除的早期肺癌患者比較，不能準確判斷肺葉、肺段切除術的腫瘤學療效。且，近期研究顯示[10]，以解剖性肺段切除治療早期肺癌患者，遠期療效和肺葉切除相類似。因此，手術的選擇當下還存在一定的爭議及不確定性。

而肺段切除術是切除肺的五個肺葉之一，最早用于治療支氣管擴張，之后選擇性的用于治療肺癌，手術操作精細，可有效降低正常肺組織發生誤傷的概率[2]，減少出血，能夠保留部分肺功能，減少術后胸腔滲出，減少肺組織損傷，促進患者術后恢復，減少住院時間。其難點在于準確判斷靶段血管、支氣管和肺段界限[8]。肺段血管的解剖變異大，有些血管共干，如固有段靜脈、尖前段動脈，有些單獨的血管容易誤傷，如后升支動脈[11]。故分離血管及支氣管應由肺門向肺實質內推進，直至肺段的分支顯露清晰，術中應盡可能游離，避免誤判，但也不能游離過多，因段支氣管相比于葉支氣管更脆弱，過度牽拉和游離致密粘連的淋巴結時容易造成誤傷。明顯，肺段切除在手術難度、復雜程度上都要明顯高于肺葉切除。

本研究中，觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、住院時間、術后留置引流管時間、胸腔引流液、淋巴結清掃、術后VAS評分均明顯優于對照組（P＜0.05），說明應用單操作孔胸腔鏡肺段切除術治療老年肺結節，可縮短患者住院時間，減少出血量。但本研究發現，觀察組手術時間長于對照組（P＜0.05），說明肺段切除術耗時較長，這主要是因為肺段切除術手術操作相對復雜，肺段血管變異概率較高，增加了手術難度，在手術需要熟練掌握肺段的解剖以及肺段血管的位置，故延長了手術時間。

本研究結果顯示，術后1個月，兩組患者的FVC、FEV1、MVV水平均較術后1個月降低（P＜0.05），且觀察組術后1個月的FVC、FEV1、MVV水平低于對照組（P＜0.05），主要是因為老年肺癌患者均存在不同程度的肺功能損傷，且手術切除了部分肺組織，會導致患者肺功能降低，影響呼氣功能[12]。肺段切除術僅切除部分喪失功能的肺組織，不會對健康組織帶來過大的損傷，增加了肺組織的彈性回縮力，降低了呼吸的氣道阻力，提高了呼吸肌的功能，進而提高呼吸運動的效率，促進術后肺功能的恢復[13]。

而氧化應激是指機體在遭受各種有害刺激時，體內活性氧和活性氮等高活性分子產生過多的現象，而手術創傷是導致患者氧化應激反應異常的主要原因[14]。而本研究結果顯示，觀察組術后NOX2、NOX4值小于對照組（P＜0.05），主要是因為經胸腔鏡行肺葉切術造成的肺部損傷較小，對肺組織起到了一定保護作用，改善了機體炎癥因子水平，減輕了氧化應激反應。

綜上，單操作孔胸腔鏡肺段切除相比肺葉切除，其優越性表現在微創、解剖性切除和節約肺組織，術中保留更多正常肺組織，進而保留更多肺功能，住院時間及術后留置引流管時間短，可明顯減輕氧化應激反映，改善肺功能，術后并發癥少。但本研究仍需后期加大樣本量，增加遠期觀察，全面評估兩種術式治療高齡肺結節臨床療效及預后的影響。