任務導向性訓練對上肢周圍神經損傷患者的手功能及肌電圖的影響

彭秋婷，葉鑫璇，王安森

（深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東深圳 518000）

任務導向性訓練是一種無創(chuàng)性、新型的訓練模式，可使患者由被動性訓練轉為主動性訓練，提升患者的運動康復能力及其積極性，在臨床改善患者肢體能力的過程中，起到了極大的作用[1]。近年任務導向性訓練常應用于腦卒中、腦外傷等中樞神經系統損傷的肢體訓練中，取得了較為顯著的療效，進行手部訓練提升手實用能力主要是從訓練手部觸覺展開，通過手對物體的性質及位置進行感覺，進而調節(jié)其與環(huán)境的關系。上肢周圍神經損傷發(fā)生一般由上肢周圍神經干或其他分支受到外力所致，常見損傷神經有尺神經損傷、正中神經損傷、臂叢神經損傷、橈神經損傷等。導致上肢周圍神經損傷的原因主要包括缺血性損傷、壓迫性損傷、燒傷、切割傷、手術誤傷、注射性損傷、中毒感染等因素。針對上肢周圍神經損傷，臨床常采用物理因子治療、中醫(yī)傳統治療、運動療法、感覺訓練、作業(yè)療法、支具矯正等。治療及訓練過程中，臨床常采用單純肌電生物反饋進行干預，但在此過程中，無法針對性的訓練患者日常動作，同時使其抓握實物的能力及感覺功能被忽視，因此，療效受限，患者肢體能力恢復周期長，效果不夠顯著[2]。因此本研究主要討論了任務導向性訓練對上肢周圍神經損傷患者的手功能及肌電圖的影響，詳細如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年12月-2020年12月收治的122例因上肢周圍神經損傷而誘發(fā)的手功能障礙患者，行計算機分組，對照組（n=61）、試驗組（n=61）。試驗組男26例、女35例，平均年齡29～76（46.56±2.26）歲，平均病程4～6（4.56±0.52）個月。對照組男33例、女28例，平均年齡30～77（47.32±2.15）歲，平均病程3～6（4.62±0.54）月。損傷神經包括橈神經及正中神經，試驗組、對照組橈神經損傷分別10例、11例，正中神經損傷分別7例、6例。兩組患者基線資料無明顯差異（P＞0.05），基線資料見表1。

表1 兩組患者基線資料（n=61）

1.2 納入標準①影像學檢查確診為上肢周圍神經損傷（肌肉組織萎縮并被纖維組織所代替的病理性改變）；②均存在不同程度上肢周圍神經損傷手功能障礙[3]（具備3項及以上：麻木、觸電樣、乏力、肌肉萎縮、灼燒樣疼痛、腱反應減弱或消失、感覺減退、感覺過敏）；③病程均≥3個月；④存在腱反應減弱或消失、觸電樣、乏力、麻木、灼燒、肌肉萎縮等兩項以上癥狀；⑤均存在外傷史或壓迫史。

1.3 排除標準①伴隨多器官神經損傷者；②存在認知障礙者；③完好性神經損傷者；④心臟起搏器安裝治療者。

1.4治療方法兩組患者均實施常規(guī)治療及訓練，每日需口服甲鈷胺，每次服用0.5mg，每日3次，訓練主要以關節(jié)活動度訓練為主，具體：緩慢、輕柔的關節(jié)被動活動，2次/d，關節(jié)活動10～20遍/次；固定位置肌肉的等長收縮，2～3次/d，5～10min；進行局部關節(jié)的按摩。試驗組在此基礎上增加運動任務導向性訓練，具體如下：進行運動任務設定之前，需針對患者的情況進行了解，將設定的任務由易到難指導患者展開。首先，為減低手部神經的應激反應，在訓練之前，可利用軟硬適中的毛刷刺激橈神經及正中神經，可按照由近及遠、睜眼-閉眼、健肢-患肢的方式進行由弱-強的刺激，時間以5-10min為宜；其次，根據視頻展開手指操練習，在此階段中，使患者手指關節(jié)得到最大的屈曲及牽伸，同時進行肢體協調練習，可通過梳頭發(fā)、手握杯子、喝水等練習，保持每個動作3-5s，休息3-5s后，重復動作，時間控制在8min左右；最后，針對患者的實際情況制定針對性、個性化任務，確定患者的神經損傷范圍為患者制定主動、被動的任務模式，由簡到繁、由輕到重，逐漸增加運動的難度性，時間控制在20min左右。兩組患者均連續(xù)干預3個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 手功能評估，主要通過《手功能評定法》針對手實用功能進行等級評定，主要分為6級，1級（微弱）：0-25分，2級（很差）：26-50分，3級（差）：51-75分，4級（部分）：76-89分，5級（完全）：90-98分，6級（最大）：99分，手功能改善率=（4級+5級+6級）例數/總例數×100%[4]。

1.5.2 橈神經、正中神經運動神經的傳導速度、波幅、潛伏期 采用正中神經肌電（EMG）[品牌：MEDCOM，型號：NeuroExam M-800，廠家：珠海市邁康科技有限公司]于腕部及肘部放置刺激電極，同時測定并記錄患者正中神經運動神經傳導速度（MCV）、EMG波幅（AMP）、EMG潛伏期（LAT）；于橈神經溝處放置刺激電極，記錄MCV、AMP、LAT。

1.6 統計分析 采用SPSS 28.0軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者的手功能改善情況 治療前，兩組患者手功能差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，試驗組手功能改善情況顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者的手功能改善情況[n=61，(%)]

2.2 對比兩組患者治療前后橈神經EMG受損情況橈神經EMG顯示，兩組治療后MCV、AMP均顯著高于治療前，且試驗組MCV顯著高于對照組，LAT治療后較治療前顯著降低（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組患者治療前后橈神經EMG受損情況（±s）

表3 對比兩組患者治療前后橈神經EMG受損情況（±s）

注：與治療前對比，①P＜0.05；與對照組相比，②P＜0.05

?

2.3 對比兩組患者治療前后正中神經EMG受損情況

正中神經EMG顯示，兩組治療后MCV、AMP均顯著高于治療前，且試驗組AMP顯著高于對照組，LAT治療后較治療前顯著降低（P＜0.05），見表4。

表4 對比兩組患者治療前后正中神經EMG受損情況（±s）

表4 對比兩組患者治療前后正中神經EMG受損情況（±s）

注：與治療前對比，①P＜0.05；與對照組相比，②P＜0.05

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3 討論

上肢周圍神經損傷會進一步誘發(fā)感覺減退或異常、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，使神經肌肉興奮度顯著降低，同時其存在一定潛伏期，抑制周圍神經再生，限制主動活動范圍，進而導致手功能障礙。任務導向性訓練中，患者需按照任務目標完成有意義的訓練活動，進而提升肢體能力，此項任務目標較為明確，針對性較強，對患者的康復具有極大的促進作用。相關運動學理論認為，上肢周圍神經損傷后，通過再訓練、再學習，對其大腦進行刺激，是一種促進功能恢復的重要方式。訓練以及治療的重點是任務導向性訓練的關鍵，患者需要通過特殊的任務完成導向性目標，通過功能性動作完成由簡及繁、重復、多樣性、密集的運動，進而使肢體能力得到最大的改善[5]。任務導向性訓練在功能恢復上體現出極大的應用價值，也因此逐漸應用于上肢周圍神經損傷導致的手功能障礙的恢復訓練中[6]。大量研究證實，運動療法或訓練可進一步激活中樞神經系統，增加中樞對外周的控制力，重塑腦功能，在增強肌力的基礎上，使患者運動能力協調性及外周骨骼肌含量得到顯著提升，使其上肢周圍神經損傷得到改善。

本研究中，兩組患者治療前，手實用功能無顯著差異，經治療后，試驗組手功能改善情況顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。針對患者的實際情況設定了貼近生活的訓練任務，如梳頭發(fā)、手握杯子、喝水等動作，提升患者的肢體協調能力，將任務與生活實際相結合，能夠提升訓練的針對性、有效性、功能性及目的性，將此任務循序漸進，并不斷重復，建立正反饋，有效的提升了患者的手實用能力，進而使其能力評定級別顯著提升[7-8]。上肢周圍神經損傷，手障礙患者及神經傳導速度會受到極大抑制，MCV、AMP、LAT則用于評定周圍神經的傳導速度[9]。本研究中，橈神經、正中神經EMG顯示，兩組治療后MCV、AMP均顯著高于治療前，且試驗組橈神經MCV顯著高于對照組，試驗組正中神經AMP顯著高于對照組，兩組LAT治療后較治療前顯著降低。饒美林[10]等學者經研究證明，導向性訓練可在激活機體中樞神經系統網絡的基礎上，完成腦功能的重塑，進而使神經及肌肉功能得到調節(jié)，同時提升肌力，改善手功能。由此說明，通過任務導向性訓練能夠進一步提升手部運動神經主動活動范圍，使受損神經肌肉受到刺激，進而使其興奮度提升，受損神經在受到刺激后，再生力提升，潛伏期縮短。有效改善其手實用能力，其訓練機制可能與感覺刺激主動性運動、牽伸訓練的結合具有顯著相關性，通過此種貼近生活的觸覺刺激及牽伸運動的配合，能夠使僵硬、黏連的軟組織得到緩解，增加感覺信息的交換，促進上肢周圍神經損傷的恢復與再生，使其手實用功能得到極大改善[11]。

綜上所述，任務導向性訓練對上肢周圍神經損傷具有顯著的治療效果，使神經EMG得到改善及調節(jié)，促進神經損傷的恢復，臨床應用價值高。