低分子肝素鈉序貫利伐沙班與華法林對急性肺栓塞的治療效果及炎性因子、凝血功能指標分析

彭奇彪

（長沙市中心醫院，湖南長沙 410000）

急性肺栓塞是一種臨床常見的呼吸系統危重癥，該病病因較為明確，栓子進入患者肺循環后阻塞肺部動脈及其分支，引發呼吸困難、氣促、胸痛等癥狀，嚴重時可導致患者死亡[1]。臨床上多采用低分子肝素鈉治療急性肺栓塞，該藥能抑制凝血酶作用、輔助溶血栓，常與阿司匹林、利伐沙班、華法林等抗凝藥物序貫使用，在治療初期給予患者靜脈注射給藥，待其病情穩定后，改為口服藥物治療[2]。華法林屬于香豆素類抗凝劑，能對抗維生素K，抑制凝血因子合成；利伐沙班在臨床上應用較為廣泛，該藥能選擇性阻斷Xa因子凝血途徑，預防深靜脈血栓及肺栓塞形成[3]。但這兩種藥物在對炎性因子及凝血功能的影響上仍存在一定爭議，基于此，本研究通過對76例患者進行治療，旨在探討其對臨床療效、炎性因子、凝血功能指標、不良反應發生率的影響，結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月～2020年8月我院收治的76例急性肺栓塞患者，按照隨機數字表法分成觀察組與對照組各38例。觀察組男17例，女21例，年齡23～76（58.93±6.72）歲，發病時間8～16（11.15±1.37）h，肺動脈收縮壓32～73（53.26±7.81）mm Hg，其中呼吸困難28例、低熱19例、胸腔積液21例、胸痛26例；合并冠心病16例、糖尿病20例、下肢動脈閉 塞2例；對 照 組 男18例，女20例，年 齡24～77（58.87±6.76）歲，發病時間7～17（11.19±1.38）h，肺動脈收縮壓31～75（53.29±7.85）mm Hg，其中呼吸困難26例、低熱20例、胸腔積液22例、胸痛28例、合并冠心病14例、糖尿病21例、下肢動脈閉塞3例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》[4]中的診斷標準，癥狀為呼吸困難、胸痛、暈厥和（或）咯血等，出現心率加快（＞90次/min）、呼吸頻率增加（＞20次/min）、血壓下降、紫紺等。

1.3 納入標準①經實驗室檢查、胸部X射線、CT肺動脈造影確診為急性肺栓塞；②患者年齡18～80歲；③研究開展前未接受相關抗凝治療；④知情且對本研究無異議，簽署知情同意書。

1.4 排除標準①合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并精神疾病、認知功能障礙者；④合并肺部感染、血液系統疾病、肺動脈高壓者；⑤對本研究所用藥物過敏或存在禁忌癥者。

1.5 方法 觀察組序貫低分子肝素聯合利伐沙班治療，低分子肝素鈉注射液（南京南大藥業有限責任公 司，國 藥 準 字H19990217，規 格：0.5mL：2500AXaIU）皮下注射6000IU，1次/12h，患者國際標準化比值（INR）＞2后2d停用低分子肝素，改為利伐沙班片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20180075，規格：10mg×5片）口服20mg/次，1次/d，持續服用利伐沙班片3個月。對照組給予低分子肝素序貫華法林治療，低分子肝素用量同觀察組，INR＞2后2d停用低分子肝素，改為華法林鈉片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H20100673，規格：3mg×100片）口服2.5mg/次，1次/d，持續服用華法林鈉片3個月。

1.6 觀察指標①臨床療效：按照《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[5]制定臨床療效評估標準，患者癥狀基本消失，肺動脈收縮壓下降＞30mm Hg，判定為顯效；癥狀明顯改善，肺動脈收縮壓下降10～30mm Hg，判定為有效；癥狀及肺動脈收縮壓無明顯改善，判定為無效。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。②炎性因子：抽取患者空腹靜脈血5mL，使用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-10（IL-10）、C反應蛋白（CRP）水平。③抽取患者空腹靜脈血5mL，使用全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。④不良反應發生率：比較兩組惡心嘔吐、牙齦出血、消化道出血發生情況。

2 結果

2.1 療效比較 觀察組總有效率為92.11%，對照組總有效率為71.05%；兩組總有效率差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（?，ˉR，P）

2.2 炎性因子比較 治療前，兩組患者的IL-10、CRP水平差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的IL-10、CRP水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的IL-10、CRP水平顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子比較（±s）

表2 兩組患者治療前后炎性因子比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.3 凝血功能指標比較 治療前，兩組患者的PT、APTT、FIB指標差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的PT、APTT指標均較治療前延長（P＜0.05），FIB水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組治療后的PT、APTT指標顯著長于對照組（P＜0.05），FIB水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.4 不良反應發生率比較 觀察組不良反應總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較（?，P）

3 討論

急性肺栓塞在臨床上較為常見，其誘因較多，游離脂肪、氣泡、羊水等物質均可導致急性肺栓塞，患者肺動脈被內源性或外源性栓子堵塞，導致其肺循環、呼吸功能出現障礙，出現呼吸困難、氣促、發熱、胸痛等癥狀。該病死亡率較高，若不及時采取抗凝及溶栓治療，可引發休克、低血壓等并發癥[6]。

目前，臨床多常用低分子肝素鈉序貫治療，低分子肝素鈉屬于肝素低分子衍生物，該藥可抑制凝血活性因子Xa及凝血酶，進而發揮持續抗凝作用、減少血栓形成，能夠使急性肺栓塞患者臨床癥狀得到有效緩解。低分子肝素鈉出血風險較小、起效快，但部分患者使用后出現血小板減少現象。序貫治療可根據患者具體病情采取靜脈注射與口服藥物轉換的治療方式，其能減少輸液相關不良反應的發生、縮短患者住院時間。而華法林屬于香豆素類抗凝劑，能對抗維生素K，抑制凝血因子合成，進而改善急性肺栓塞患者血流動力學指標，加快其肺功能恢復，且該藥價格便宜、作用時間長，但起效慢、不良反應多[7]。將低分子肝素鈉序貫華法林使用，可增強抗凝效果，延長作用時間，但仍存在療效不理想的問題。

利伐沙班是一種新型抗凝藥，屬于Xa因子抑制劑，該藥能通過外源性及內源性途徑活化X因子，并選擇性阻斷Xa因子的活性位點，達成抗凝、促FIB溶解作用，還能抑制血小板釋放及聚集，預防血栓形成[8]。利伐沙班口服后吸收較快，且不受就餐時間影響，該藥主要通過腎臟及糞便途徑排出，不易產生藥物積蓄作用，能有效提高用藥安全性[9]。利伐沙班具有吸收快、起效快、副作用少等優點，但使用不當時可導致出血、胎兒畸形。將利伐沙班與低分子肝素鈉序貫使用，能增大抗凝作用，改善急性肺栓塞患者血流動力學紊亂，使其肺動脈內血栓得到有效清除，進而提高急性肺栓塞患者肺組織血流灌注，改善肺栓塞癥狀[10]。從本研究結果可知，在治療總有效率上，觀察組明顯高于對照組，這表明低分子肝素鈉序貫利伐沙班的臨床療效比華法林更好，可幫助患者改善臨床癥狀、恢復肺循環。

IL-10可參與炎癥及免疫抑制，促進B細胞增殖分化，其對白細胞介素-2等細胞因子的合成有顯著抑制作用，急性肺栓塞患者肺組織中存在缺血、缺氧現象，可導致IL-10大量合成及分泌，出現水平異常偏高現象；急性肺栓塞患者部分肺組織壞死，機體為清除壞死、凋亡的組織細胞，會大量釋放CRP，導致其水平含量升高[11]。本研究結果中，在IL-10、CRP水平上，觀察組明顯低于對照組，究其原因是由于低分子肝素鈉序貫利伐沙班能消除患者肺動脈栓塞，加快肺組織血流速度，進而改善局部微循環，減輕炎癥反應。PT、APTT均為評估患者凝血功能的重要指標，其時間越長，則患者血液凝固所需時間越久；FIB是一種凝血因子，主要由肝細胞合成，該物質可促使血液凝結成塊[12]。從本研究結果可知，觀察組PT、APTT明顯長于對照組，FIB水平明顯低于對照組，究其原因是由于低分子肝素鈉序貫利伐沙班具有較好抗凝作用，能延長患者凝血時間，抑制血栓形成。此外，觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，究其原因是由于低分子肝素鈉序貫利伐沙班代謝速度較快，即使經過多次給藥也不易出現藥物積蓄現象，可有效避免藥物不良反應的發生。

綜上所述，在急性肺栓塞患者的治療過程中，低分子肝素鈉序貫利伐沙班治療的臨床療效明顯高于華法林，可調節患者炎性因子水平，改善凝血功能，降低藥物不良反應發生率，值得臨床推廣，但本研究所用樣本量相對較少、研究時間較短，在以后的研究中將采用大樣本、多中心、隨機雙盲實驗進行研究。