腦出血術后繼發癲癇引起吞咽障礙1例報告*

吳海博，孟憲忠，邵明璐，莊 燕，任 敏，蔣琳玲馬光慧

（浦東新區人民醫院，上海 200120）

吞咽障礙的誘因主要由腦卒中、帕金森病、多系統萎縮、癡呆等，其屬于腦卒中常見并發癥，腦卒中患者中約40%會引起吞咽障礙[1]，另外腦出血術后癲癇發病率為11.90%～28.60%[3]，既往研究中，罕見關于腦出血術后引起癲癇導致吞咽障礙的臨床研究，作者查閱文獻，分析其發病機制和可能致病原因，現報道如下。

1 臨床資料

患者男性，68歲，因“右側肢體活動不利伴言語不能2月余”入我院康復醫學科。患者2個月前左側基底節區出血（見圖1），行微創顱內血腫清除術+ICP置入術，遺留右側肢體活動不利伴言語不能，無吞咽障礙。既往否認癲癇病史，入院診斷：腦出血恢復期，顱內血腫清除術后，言語障礙，運動性失語，高血壓病2級（極高危）。患者晨起吃早飯時無明顯誘因下出現全身骨骼肌強直性陣攣伴頸部僵直、牙關緊閉、雙眼上翻、意識喪失，無大小便失禁，癥狀持續約2min，予地西泮10mg肌注，意識逐漸恢復。急查心肌標記物、BNP、肝腎功能、電解質均未見明顯異常。患者2h后無明顯誘因下再次出現上述癥狀，癥狀持續約3min，予地西泮10mg靜推。考慮患者癲癇持續狀態，制定下一步治療方案：地西泮持續靜滴，由80mg減量到40mg，維持48小時后，肌注苯巴比妥，5天后改為口服丙戊酸鈉片。患者癲癇發作后24h內出現飲水嗆咳，查體咽反射減弱，言語不利，肢體肌力無明顯下降，洼田飲水試驗4級，存在吞咽障礙，留置鼻飼管，預防誤吸引起吸入性肺炎。查頭顱磁共提示左側顳葉術后改變并伴軟化灶，余腦干及大腦皮質未見異常（見圖2）。48h后吞咽困難無好轉，繼續留置鼻飼管及吞咽功能障礙訓練。患者2周后病情平穩出院，期間無癲癇再次發作，出院前查體咽反射減弱，洼田飲水試驗3級，可疑吞咽障礙，繼續留置鼻飼管，出院后長期口服丙戊酸鈉緩釋片。

圖1 頭顱CT

圖2 頭顱MRI

2 討論

癲癇是由多種原因引起大腦內神經元突發高度異常同步、過度放電為特征的臨床癥狀群，是一種暫時性、反復性腦功能障礙性疾病。2019年的世界首份全球性癲癇報告，《全球癲癇報告》指出全球大約有5000萬癲癇患者。中國有900萬以上癲癇患者，其每年發病率為每10萬人中有28.8～35.0例，一項研究指出癲癇綜合發病率約為61.4/10萬人每年，癲癇總的終生患病率為7.6%，活動性癲癇患病率為6.38%[2]。引起癲癇的原因很多，如大腦內的誘因卒中、腦炎、腦積液、腦膿腫、顱內腫瘤等疾病，以及大腦外的誘因低血鈣、子癇、尿毒癥、藥物中毒等；其中腦出血術后癲癇發病率為11.90%～28.60%[3]。

根據腦出血后癲癇發生的時間，可分為早期的抽搐發作（≤7天）和晚期的繼發性癲癇（＞7天）[4]，本病例發病于2個月后，屬于后者。腦出血術后繼發性癲癇的具體誘發機制尚不明確，目前研究認為與以下因素相關性較大：①手術過程中，正常腦組織和血管被破壞，致使血管痙攣，引起局部腦組織缺血、缺氧和自由基的聚集，導致神經元變性甚至壞死[5]，以及膠質細胞增生引起的腦膜形成瘢痕[6-7]，神經傳導纖維束的離斷及大腦屏障通透性的改變等均可誘發癲癇發作[8]。②術后腦組織水腫、顱內壓增高致神經元生理功能受到影響，引起水電解質紊亂、PH失衡等，血液代謝產物刺激大腦皮層，導致神經元異常放電，引起癲癇發生[9-10]。③術后引起大腦皮層神經元興奮性異常改變，以及血液中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、C反應蛋白和神經元特異性烯醇化酶水平升高均可誘發癲癇[11]。本病例患者行微創顱內血腫清除術，為微創手術，與開顱手術相比，明顯減少術中大腦組織損傷面積，但具體手術方式的選擇，宜因人而異，兩種方式各有利弊[8,12]。

吞咽障礙主要是由負責控制和調節吞咽功能的延髓中樞、皮質中樞及下行傳導纖維等受損引起[13]。本病例腦出血術后繼發癲癇引起吞咽障礙，既往文章少有類似報道，通過查閱相關文獻，作者在此分析總結以下可能原因：①是否新發腦血管病變引起？控制吞咽功能的中間性神經元位于延髓中樞，如其受損，咽部肌肉無法保持連續性運動，可導致吞咽過程延長和咽反射消失，引起吞咽障礙[14]；該患者腦出血術后僅出現言語障礙，無吞咽障礙，癲癇發作后復查頭顱磁共振提示未發現新發病灶，無肢體乏力明顯加重，初步排除此可能性。②咽反射減弱，是否為地西泮等藥物副作用引起？地西泮及丙戊酸鈉藥物常見副作用為嗜睡、頭昏、乏力、共濟失調、震顫、睡眠障礙等，罕見吞咽困難癥狀，患者停用地西泮藥物后，出院前仍咽反射減弱伴吞咽困難，初步排除此可能性；可進行長期跟蹤隨訪，進一步研究。③是否為皮質吞咽中樞或皮質下行傳導纖維受損引起？負責控制調節吞咽過程的皮質中樞主要位于兩側大腦半球中央前回下部[15]；其次皮質下行傳導纖維起源于大腦皮質的錐體細胞，向下進入脊髓前角運動細胞，控制并協調與吞咽過程相關肌肉的隨意運動，當皮質脊髓束中白質受到損傷時，會導致吞咽中樞與皮質下傳導纖維的連接中斷，繼而引起兩側大腦皮層的連接受到影響，引起吞咽障礙[16]。該患者癲癇發作時大腦組織局部異常放電，使部分皮質興奮性改變，可能會導致與吞咽功能相關的功能區，如初級感覺運動區、島葉、前運動皮層、前扣帶回、中央前溝等受到影響[17-18]，探討其詳細機制可進行血氧水平依賴性功能磁共振成像進一步檢查；癲癇發作后大腦內環境改變，以及一部分神經炎性因子[19]異常作用下，可能導致皮質下行纖維傳導束受損，引起吞咽障礙，可進行功能磁共振和彌散張量成像進一步檢查[20]。由于醫院檢查設備有限，研究受到局限，以上檢查均未進行，待其他學者進一步研究探討。④其他：排除是否有與吞咽過程相關的器質性改變，可進行相關的輔助檢查，如視頻透視、纖維內鏡吞咽功能檢查等[21]。

根據本病例，作者通過查閱文獻，分析腦出血術后繼發癲癇發作的多種機制，并提出可能導致吞咽障礙的幾種原因，可能與控制吞咽功能的皮質中樞和皮質下行纖維損傷有關，供以后臨床研究提供思路和參考；由于研究局限性，存在不足，待其他學者進一步完善。