基于數據挖掘探究古代針灸治療閉經的選穴規律

劉思雨 勾明會 豐逸軒 楊會生 范 素 房繄恭

(中國中醫科學院針灸研究所，北京，100700)

閉經(Amenorrhe)，表現為無月經或月經停止，根據既往有無月經來潮，分為原發性閉經和繼發性閉經[1]。常見于米勒管發育不全綜合征、早發性卵巢功能不全、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等疾病[1-3]。現代醫學明確病變部位及環節后，予以激素替代療法(Hormone Replacement Therapy，HRT)，建立人工周期，引起撤退性出血[1]。長期應用雌孕激素存在安全性問題，研究發現復方雌孕激素制劑會增加子宮內膜癌、乳腺癌的發病風險[4-6]。近年研究發現，針灸可以改善閉經患者的月經回潮率[7-13]。早在《黃帝內經》中已出現對于閉經的論述：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”[14]西晉《針灸甲乙經》記載有針灸治療閉經,其云：“女子血不通，會陰主之……月水不通，奔豚泄氣，上下引腰脊痛，氣穴主之。”其后歷代文獻中均載有針灸治療閉經的豐富經驗，值得整理挖掘，以期為制定針灸治療閉經的臨床針灸方案提供參考[15]。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以《中華醫典》第5版收錄的先秦(公元前221年)至清末(1911年)的醫學古籍為主，共計1 156部古籍，其中針灸推拿類50本，基本涵蓋了古代針灸具有代表性的書籍文獻。

1.2 檢索策略 利用《中華醫典》第5版數據庫檢索針灸推拿類書籍正文，關鍵詞為“不月”“風消”“月事不來”“胞脈閉”“血枯”“血滯”“血隔”“血閉”“經水斷絕”“月水不通”“經閉”“閉經”“月信不行”“月經不通”“月使不行”“月經不行”“月事不調”“月水不來”“月閉”“月不通”“經水不行”“經水不通”“經脈不行”“經候不行”“經閉不行”“經水不下利”“月水不下”“月水斷絕”“月水閉塞”“歇經”等30個，將檢索結果導入Microsoft Excel，逐條查找目標條文并復制提取條文信息。

1.3 納入標準 1)使用單穴治療閉經的條文，如《針灸聚英·玉機微義針灸證治》記載：“女子不月，灸會陰三壯。”[16]2)穴位主治病癥中包含閉經的條文，如《針灸集成·卷四》記載：“照海，在內踝下一寸，治月事不行，可灸七壯，又兼公孫治傷寒。”[17]3)含有用穴位配伍治療閉經的條文析出多個穴位，如《針灸大成·婦人門》記載：“女子月事不來，面黃干嘔，妊娠不成：曲池、支溝、三里、三陰交。”[18]4)涉及穴位異名的條文，應考證后校對析出現代通用的穴位名稱，如《普濟方·針灸門》卷十六記載：“治不月水。驚悲不樂。如墮墜，汗出黑面，病饑不欲食，婦人淋漓，陰挺出，四肢淫濼，心悶及月水不調，穴陰蹺。”[19]又如《針灸大成·穴同名異類》記載：“照海:一名陰蹺。”[18]故陰蹺即照海。

1.4 排除標準 存在歧義的條文。

1.5 數據庫建立及規范 1)數據庫建立：利用Microsoft Excel 2013提取單穴、穴位復方、經絡信息，建立原始數據庫；2)數據規范化處理：規范納入文獻相關信息，包括條文、條文來源的著作、單穴、穴位處方、涉及經絡。錄入時腧穴名稱用詞統一采用2006年中國國家標準化管理委員會發布的《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)[20]。

1.6 數據分析 本研究采用中國中醫科學院信息所研發的醫案知識服務平臺—古今醫案云平臺進行數據處理與挖掘。該軟件在基礎統計分析的基礎上集成了社團分析、復雜網絡分析等高級數據分析方法。依照國家標準、行業標準進行中醫藥數據標準化處理，是集數據與方法為一體的綜合性醫案知識服務平臺[21]。通過該平臺進行數據統計，使用“分析與挖掘”功能模塊對針灸復方進行腧穴社團分析、關聯分析、復雜網絡分析，從而挖掘腧穴的分布規律和復方中腧穴的內在關聯。

社團分析：社團結構是指眾多網絡存在的一個共同特征。整個網絡是由若干個“群”或“團”構成。借助古今醫案云平臺對針灸復方形成的網絡進行社團分析。

腧穴配伍關聯分析：關聯分析是在信息載體中查找存在于項目集合或對象結合之間的頻繁模式、關聯、相關性或因果結構，旨在發現數據庫中不同項之間的聯系。借助古今醫案云平臺，對篩選出的處方進行關聯分析，設置置信度>0.60，支持度>0.10，置信度與提升度越高則表明二者共同出現的正相關性越高。

腧穴復雜網絡分析：復雜網絡分析過濾系統中復雜的背景信息，保留系統的基本結構，利于對系統內在的性質和特征進行研究。利用古今醫案云平臺“復雜網絡分析”模塊，以層次網絡算法對針灸治療閉經復方數據進行核心處方分析。腧穴與腧穴之間的連線有不同的權重，反映了腧穴之間的聯系在總體中所占的重要程度。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 從《中華醫典》第5版數據庫收錄的針灸推拿著作中檢索到468條，篩選后得到202條。其中復方27條，涵蓋了先秦至近代的著作24部。見表1。

表1 納入著作信息表

2.2 取穴頻次 涉及腧穴38個，總頻次268次，從腧穴使用頻次來看，排名前15的腧穴依次為：中極、血海、水泉、陰交、氣海、關元、照海、帶脈、腰俞、中髎、氣沖、太沖、三陰交、合谷、會陰。見表2。

表2 古代針灸治療閉經腧穴使用頻次前15

2.3 腧穴體表分布概況 古人治療閉經多使用腹部、下肢部、骶區穴位。涉及腧穴個數排名前3位的部位分別為下肢部、腹部、背部。見表3。

表3 針灸治療閉經腧穴體表分布概況

2.4 經絡-腧穴聯系概況 針灸治療閉經所選用的穴位共涉及11條經脈。見圖1。使用頻次最高的3條經脈分別為任脈、足少陰腎經和足太陰脾經。涉及腧穴數量排名前4位的經脈依次為足少陰腎經、任脈、足太陽膀胱經和足厥陰肝經。見表4。

圖1 針灸治療閉經腧穴經絡分布

表4 針灸治療閉經腧穴歸經概況

2.5 特定穴選用 古代針灸治療閉經選穴中特定穴的個數和頻次所占百分比分別為68.42%(26/38)和73.13%(196/268)。其中，五輸穴、交會穴、背俞穴使用較多。五輸穴多選用合穴，未用井穴。交會穴多為任、沖二脈與足三陰經的交會穴。背俞穴選腎俞、肝俞、脾腎、膀胱俞。見表5。

表5 針灸治療閉經特定穴概況

2.6 社團分析 有以下5類社團：1)陰交、血海、關元、交信、氣沖、天樞、間使、中注、合谷、陰包、帶脈；2)氣海、照海、中極、水泉、腰俞；3)膈俞、肝俞、脾俞；4)膀胱俞、中髎；5)曲池、支溝、三陰交、足三里、四滿、腎俞。見圖2。

圖2 針灸治療閉經腧穴復方社團分析

2.7 腧穴配伍關聯分析 按照關聯穴位按照置信度降序排序，關聯度較高的穴對依次為三陰交-足三里，氣沖-陰交，氣沖-合谷。見表6。

表6 針灸治療閉經腧穴-腧穴關聯分析

2.8 腧穴復雜網絡分析 針灸治療閉經核心處方包括以下腧穴：足三里、三陰交、腎俞、中極、血海、合谷、照海、氣沖、氣海、陰交。見圖3。

圖3 針灸治療閉經復方腧穴復雜網絡分析

3 討論

閉經屬于中醫“血枯”“不月”“月事不來”范疇。《黃帝內經·素問》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消，其傳為息賁者，死不治。”[14]本病病位在胞宮，與腎、沖任、心脾相關。腎精不足，經血枯涸，沖任失調，胞宮血虛不能行經；女子憂思過重，氣機郁滯，血淤于內，血滯不能行經。本病虛實兩端，病機單純者少，多虛實兼夾，且以虛為本、以虛為主，治療亦應通補結合[22-23]。故治療閉經宜補肝腎，調沖任，行氣血。

本研究運用古今醫案云平臺對202條古代文獻進行整理，分析針灸治療閉經的取穴規律如下。1)多選用足少陰腎經、足太陽膀胱經、任脈穴位。足少陰腎經腧穴所選個數最多，占比18.42%；其次是足太陽膀胱經和任脈。足太陽膀胱經所選穴位以選擇背俞穴為主，包括腎俞，肝俞等。任脈腧穴的使用頻次最高。這與“補肝腎，調沖任”的治則相符合。2)注重特定穴的使用。多選用五輸穴、交會穴、背俞穴。五輸穴是臟腑氣血輸注出入的重要節點，具有“金木水火土”的五行屬性，對調理本經和本經臟腑氣血虛實盈虧具有重要意義。五輸穴中多選合穴。胞宮屬奇恒之腑，這與“合穴多主腑病”理論相符。但五輸穴中并無井穴。目前研究證明井穴刺絡放血能清瀉經絡表里之熱，改善腦血流和缺氧狀態，改善局部血液循環、加速炎癥滲出物和致痛物質的吸收，在治療急癥如中風、暑厥等療效顯著[24-25]。交會穴應用頻次最高。交會穴多選足三陰經與沖脈交會穴，如中極、關元、氣穴、帶脈等。交會穴，一穴而多用，選穴少而用精。背俞穴是臟腑之氣輸注和會聚的部位，針灸治療選肝俞、腎俞、脾俞、膀胱俞。這與“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽”理論相符。故古籍中針灸治療閉經的數據挖掘結果與針灸傳統理論相符。

歸經統計結果顯示針灸治療閉經的常用經脈有足少陰腎經、任脈、足太陽膀胱經和足厥陰肝經，這與閉經的中醫病因病機認識是一致的。《難經·三十九難》云：“命門者，謂精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通。”腎經不直接與胞宮相連，而是“上股內后廉，貫脊屬腎”與沖任交于中極、關元、氣穴、四滿。腎為先天之本，主生殖。腎氣充足，天癸至，任通脈盛，胞宮血海安寧，月事以時下。有研究表明，針刺腎經腧穴腎俞等可以明顯改善繼發性閉經患者卵巢及子宮動脈的血流情況[26]。任脈，起于小腹胞宮，下出會陰，循腹沿前正中線上行，為陰脈之海，是聯絡胞宮和臟腑的中間環節。足厥陰肝經通過“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，與女性經孕胎產密切相關。肝為風木之臟，女子以血為體，以氣為用。肝氣不舒，氣血受阻，沖任不調，胞宮藏泄失調，血滯而閉經。肝經原穴太沖配伍合谷，即四關穴，首見于楊繼州《針灸大成》。現研究發現針刺四關穴對治療閉經有明顯的調治效應[27-28]。太沖理血中之氣，合谷調氣中之血，兩穴氣血同調，共奏調暢氣機、活血通絡之功。太沖、合谷均屬于本研究結果的高頻腧穴之中。足太陽膀胱經取腎俞、肝俞、脾俞、膀胱俞等。背俞穴，為臟腑之氣會聚之處。腎俞益腎固精，肝俞疏肝利膽，脾俞健脾利濕，膀胱俞培補下元，可奏補益之功。但本研究發現古籍中治療閉經未選用心經腧穴。《黃帝內經》云：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”后世金代醫家李東垣、張子和，明代醫家虞天民、徐春甫等均認為“言血枯，當養心”[29]。既然古代醫家已經認識到心與女子不月的病機關系，但針灸治療閉經所選腧穴并無心經，這令人費解。

腧穴配伍可以提高針刺療效，產生協同作用[30]。關聯規則分析顯示，足三里和三陰交關聯度最高。足三里，胃經的合穴，可升發胃氣，健脾化濕；三陰交，為三條陰經交匯之處，具有補腎、疏肝、健脾的作用。既往研究發現利用伊文氏蘭檢測“卵巢炎癥”大鼠皮膚血漿滲出點，與“卵巢炎癥”大鼠敏感穴區相對應的穴位正是特異性激活下丘腦促性腺激素釋放激素神經元的穴位，在三陰交-足三里區分布密集[31]。足三里是治療婦科病的重要穴位，現代研究發現足三里穴位自血注射可明顯改善卵巢功能不全患者卵巢功能，改善內分泌紊亂，促進子宮內膜生長[32]。實驗研究發現針刺去卵巢小鼠“足三里”穴組與去卵巢小鼠無針刺組比較，針刺組小鼠血中雌激素水平明顯升高[33]。生殖系統的脊髓神經節段主要在T10-L2和L6-S2，支配子宮、卵巢的神經節段主要在T10-L1交感神經及S2-S4的骶髓副交感神經支配。三陰交的神經節段為L2-S3，與支配子宮的神經節段相近，三陰交也是治療女性生殖內分泌的重要穴位[34]。近代相關研究發現針刺三陰交對卵巢組織形態學改善和雄激素受體表達改善相對明顯[35]。其次關聯度較高的是氣沖-陰交、氣沖-合谷、氣沖-血海、陰交-氣沖、陰交-合谷、陰交-血海，即以氣沖、陰交為中心，配伍合谷、血海。氣沖，足陽明胃經腧穴，又名氣街。“沖任隸屬陽明”，沖任上行與足陽明交于氣沖，該穴具有潤宗筋，理下元之功。陰交，“臍下1寸，當膀胱上際，三焦之募，任脈，少陰，沖脈之會。”該穴系沖、任、腎經之會，可溫下元，調經血。合谷可宣通氣血；血海，運化氣血。補益與運化兼具，故補而不滯，方能調經。

復雜網絡分析顯示核心處方為：足三里、三陰交、腎俞、中極、血海、合谷、照海、氣沖、氣海、陰交。古代文獻中針灸治療閉經的配穴處方并非雜散無章,而是腧穴的近端取穴和遠端取穴相結合。近端取穴以腧穴的近治作用為原則，腹部選穴中極、氣海、陰交、氣沖；遠端取穴以經絡辨證取穴為原則，取三陰交、腎俞、足三里補肝腎，取合谷、血海、照海行氣血。古人對于腧穴的選用較為精簡,但復雜網絡圖的邊緣區仍有少數穴位沒有與整個網絡緊密聯結。

綜上所述，針刺治療閉經重視局部取穴，結合臟腑經絡辨證取穴，重在補肝腎，調沖任，行氣血。其中中極、血海、水泉、陰交、氣海、關元等為高頻腧穴。核心處方為足三里、三陰交、腎俞、中極、血海、合谷、照海、氣沖、氣海、陰交。經脈多選用陰經，以足少陰腎經和任脈為主。本研究結果與既往研究結果基本相符[36]。因文獻納入范圍不同，不同腧穴使用頻次故不盡相同，導致具體排名不同，但總體上表明以上穴位均為針刺治療閉經的有效穴。本研究增加了社團分析、關聯分析、復雜網絡分析的內容，嘗試從多角度分析針灸治療閉經的選穴規律，對臨床治療和臨床研究具有一定的指導意義。且本研究的結果與傳統針灸理論相符，提示數據挖掘應用于古籍針灸文獻具有可行性。