混合性焦慮抑郁障礙患者證候體質研究

胡文悅 韓振蘊 張斐姝 林景峰 馬華萍

(1 北京中醫藥大學，北京，100029； 2 北京中醫藥大學深圳醫院，深圳，518100； 3 太原市新華醫院，太原，030000)

混合性焦慮抑郁障礙(Mixed Anxiety and Depression Disorder，MADD)指焦慮、抑郁癥狀共見，且伴有一些自主神經癥狀(如心悸、口干、顫抖等)，但不滿足焦慮障礙、抑郁癥診斷標準的一類疾病，為焦慮障礙、抑郁癥的病前狀態，可將其歸為閾下抑郁、閾下焦慮的范疇[1]。流行病學顯示，MADD全球發病率為9.7%。因其常有頭暈、心悸等軀體癥狀，情緒問題不易被發現，患者輾轉醫院，增加了經濟和生活負擔[2]。中醫認為，本病屬“郁證”“臟躁”范疇，既往研究對其證候觀察干預的判定多以專業醫師共同認定，但涉及辨證多由執業醫師共同認定而成，客觀指標應用較少[3]。中醫體質可以反映人體一段時間內的整體狀態，偏頗體質的出現可能與疾病態存在一定關聯，而情志的變化可能同樣與體質因素相關，同時疾病態下體質與證候可能也存在關聯。本研究利用田金洲團隊抑郁證候診斷量表得出證候分型及客觀得分[4]，與中醫9種體質進行關聯分析，初步探討情志病—郁證的證候、體質規律。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2016年8月至2017年1月北京中醫藥大學東方醫院腦病二科門診的混合型焦慮抑郁障礙患者61例作為研究對象，其中男19例，女42例；年齡45歲以下31例，45～60歲22例，60歲以上8例。

1.2 診斷標準 根據ICD-10診斷標準，以下癥狀至少出現4項且伴隨煩擾心境至少1個月：1)注意困難；2)睡眠不寧；3)易疲乏；4)易激惹；5)焦躁不安；6)易感動流淚；7)缺乏動力；8)興趣缺乏；9)絕望；10)自尊心低。

1.3 納入標準 1)符合診斷標準；2)患者年齡在18～65歲，男女不限；3)符合醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)評分>10分；4)符合患者健康問卷(Patient Health Questionnaire15，PHQ-15)評分>10分；5)簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并有心臟、腦、肺、肝、腎臟等各大系統的嚴重原發性疾病及各種疾病的急性期、免疫缺陷疾病、腫瘤患者；研究對象認知能力低下、理解能力差；有嗜酒、吸毒或其他藥物濫用史。

1.5 信息收集 基本信息：患者姓名、性別、年齡等資料。問卷填寫：HADS、PHQ-15、中醫體質判定量表、中醫證候調查表。

1.6 質量控制 采用統一的診斷標準，根據納排要求嚴格執行，調查人員為中醫腦病科研究生，專業知識全面，四診信息采集規范，采集后由中級和初級職稱的兩位執業醫師認定。

1.7 中醫體質量表體質種類判定方法 采用國醫大師王琦院士的體質評分量表，具體分為9種體質，依據2009年中華中醫藥學會《中醫體質分類判定標準》(ZZYXH/T157-2009)的判斷及分類標準最后判斷。見表1。

表1 體質分類平和質與偏頗質體質判定標準

1.8 中醫證候調查量表證型判定方法 本研究前期證候采集選用中醫證候調查量表，后在數據處理過程中將原量表條目與田金洲教授團隊的抑郁癥中醫證候分型診斷量表中對應條目使用Microsoft Excel計算處理進行分值轉換，完成證型判斷。見表2。

表2 抑郁癥中醫證候分型診斷量表

1.9 數據處理與數據挖掘方法 調查人員重復核對并錄入數據，以減少誤差，保證數據的真實性和準確性。利用R 3.5.1軟件進行數據挖掘，采用統計學分析、聚類分析、相關分析等數據挖掘算法，計算證型、年齡、體質之間的相關關系。將癥狀條目轉換對應后，取>18分的證型[4]。對各個證型得分在不同婚姻狀況方面分為已婚、未婚并進行方差分析。對各個證型在年齡分布方面進行單因素回歸分析，篩選出P<0.05的回歸分析結果。為進一步探究年齡與證型的關系，將患者按年齡分為0～30歲、30～45歲、45～60歲、60歲以上共4組，繪制不同年齡的肝郁脾虛證型得分情況箱式圖，并對不同年齡在不同證型的得分進行方差分析及Turkey HSD兩兩檢驗。

將證型、體質做相關性分析，得到一組相關系數。選取前30位正相關和負相關對應關系進行分析。

2 結果

2.1 證型分布 肝郁脾虛證(55.7%)、痰濁內阻證(37.7%)及心肝火旺證(27.9%)最多，心脾兩虛證、肝腎陰虛證及氣滯血瘀證相對較少。見圖1。不同性別間證型得分差異無統計學意義(P>0.05)。不同婚姻狀況間證型得分差異無統計學意義(P>0.05)。肝郁脾虛證、肝腎陰虛證評分與年齡存在一定的線性關系。見表3。

表3 證型在年齡分布為自變量的單因素回歸分析(篩選出P<0.05的證型)

肝郁脾虛證得分在60歲以上組較其他年齡段差異有統計學意義(P<0.05)。對肝腎陰虛證分析發現，60歲以上組得分較45歲以下的2組差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1～5。

圖1 各證型例數分布(例)

圖2 不同年齡的肝郁脾虛證型得分情況和檢驗情況

圖3 不同年齡的痰濁內蘊證型得分情況和檢驗情況

圖4 不同年齡的心肝火旺證型得分情況和檢驗情況

圖5 不同年齡的肝腎陰虛證型得分情況和檢驗情況

2.2 證型體質的相關性 正相關關系中，體質與證型間未發現明顯相關關系，證型間氣滯血瘀證與肝郁脾虛證正相關系數為0.42，排名靠前，說明在MADD患者中肝郁脾虛證可能與氣滯血瘀證相伴見；負相關關系中，氣虛質與肝腎陰虛證相關系數為-0.28，陽虛質與心肝火旺證相關系數為-0.27，說明MADD患者氣虛質不易出現肝腎陰虛證，而陽虛質不易出現心肝火旺證，證型間肝腎陰虛證與肝郁脾虛證、氣滯血瘀證存在負相關，痰濁內蘊與心肝火旺證、肝腎陰虛證存在負相關，氣滯血瘀證與心脾兩虛間存在負相關。見圖6。

圖6 證型與體質的相關性分析

3 討論

MADD在精神科診斷中屬于閾下范疇，即存在抑郁、焦慮障礙的表現但不能滿足診斷，相似的描述還有輕型情感障礙等疾病。有學者認為應當將抑郁發病看作是一個連續的疾病過程，MADD描述的閾下疾病狀態則是重型抑郁的病前階段，臨床有相當一部分人群可能被忽視。對于這種程度相對較輕的疾病狀態，探索安全、不良反應小、有效的治療模式十分重要。有研究表明早期對閾下抑郁有效的干預能夠減少這類人群向重癥抑郁的轉換[5]。中醫“未病先防，既病防變”思想指導下的治療模式可以使患者受益，應深入研究及探討辨證論治、體質學說等中醫特色理論及其互相聯系和區別等。

本研究選用客觀量表轉換法判定證型，操作性較強，后期對數據做統計學處理時用分值做分析更加便捷。結果表明，在MADD患者群體的辨證分型中，肝郁脾虛證、痰濁內蘊證、心肝火旺證的比例較高，與抑郁癥證型分布大致相同。本研究中肝郁脾虛證型最多的結果與王瑩等[3]研究MADD證候分布所得出肝氣郁結證最多稍有區別，考慮主要原因為證型判定方法的不同。實際上，2種證型間差異較微妙，中醫經典有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的說法，情志病多責之于肝，肝木不舒，極易克伐脾土，而現代人飲食習慣等失節常常使脾胃處于不足受損的狀態，更易被肝木克伐，故肝郁與脾虛常易伴見。現代中醫學者認為肝的疏泄功能與脾胃的運化不能完全孤立[6]。從臨床治療來看，情志病的疏肝方劑如柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散等均有顧護脾胃、健脾理氣等效用，故很難將肝氣郁結和肝郁脾虛完全區分開，魚浚鏞和田金洲[4]研究數據表明，既往抑郁癥研究文獻中肝氣郁結證與肝郁脾虛證占比大致相同，側面證明了這一點。

我們對每組證型做性別、婚姻狀況、職業及年齡等相關性分析，發現除年齡因素外，其他基礎情況在各證型中分布差異均無統計學意義。在年齡與證型的相關性研究中，我們發現60歲以上的患者肝郁脾虛及肝腎陰虛評分較其他年齡段患者差異有統計學意義，60歲以上患者肝郁脾虛評分明顯低于60歲以下患者，而肝腎陰虛評分則明顯高于45歲以下患者。對此，我們認為這與人體生理規律有關，《素問·陰陽應象大論》有“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”的說法，60歲人群均處在諸臟衰退之時，肝腎陰虛是這個年齡段的普遍特征，其他臟器也會因此失于濡養，造成肝疏泄失常、神機失用等功能變化，容易留邪且不易自行調整回到陰平陽秘的狀態，表現于外的衰老狀態使老人幸福感降低，遭遇退休、家庭地位下降等事件刺激時則更易出現抑郁情緒，而且難以排解[7]。而對于年輕人來說，正處壯年，先天精氣尚足，面臨的多是飲食、起居失常的問題，影響到脾胃功能，而緊張的社會環境、快節奏的生活、時時遭遇的求偶挫折等因素誘導不良情緒產生，多責之于氣機流轉不利，肝疏泄失常，木強克土，或郁而化火，或致脾胃運化失司而生痰生濕，有別于老年人。同時我們也不能排除樣本量不足帶來的偏倚，但一項樣本量相對較大的老年抑郁證候研究也得到了類似的結果[8]。

在證型與體質的相關分析中，我們選取了正相關度和負相關度絕對值最高的30組數據，并從其中挑選出了與辨證分型相關的數據。我們發現實證與虛證、熱證與寒證的區分度較好。如在負相關中，陽虛質、氣虛質等容易出現寒相，其與心肝火旺、肝腎陰虛等易出現熱象的辨證分型得分具有較強的負相關。氣滯血瘀、痰濁內蘊等辨證分型以實證為主，而心脾兩虛、肝腎陰虛等證型以虛證為主，故二者辨證分型得分存在較強的負相關。因此，我們認為對MADD的辨證分型以寒熱虛實為簡易。中國的古人很早就提出“陰陽”“表里”“虛實”“寒熱”為八綱辨證，也有取其易操作，不易辨證錯誤之理。但在正相關關系中，我們發現體質與證型之間關聯度與預期不同，未發現相關系數較高的相關性，側面證明體質與證型是2個不同的概念，體質與疾病狀態下證候并不是簡單的對應關系，劉甘露[9]研究中顯示證候改變并不會改變體質，所以本研究結果暫不考慮因證候掩蓋體質判定的因素，體質與證候在情志病中的關系值得更多探討，而臨床治療MADD時調體質、調證候、調病如何分配應用也可繼續探索。