孫建華“調神健脾”學術思想在持續性呃逆中的運用*

林芝穎 ，孫建華，2△，郭 靜

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210004；2.南京中醫藥大學針藥結合教育部重點實驗室，江蘇 南京 210023）

呃逆是由膈肌和其他呼吸肌痙攣性收縮引起的聲門突然關閉而發出呃呃連聲的病癥，發作頻率一般為4～60次/分鐘[1]。其發生過程涉及傳入神經，神經中樞及傳出神經反射通路。傳入神經包括迷走神經、膈神經和T6～T12 水平交感神經鏈，反射中樞包括C3～C5頸髓節段、延髓呼吸中樞、腦干網狀結構和下丘腦，傳出神經為膈神經、肋間伸經及迷走神經分支[2-3]。呃逆相關的神經沖動由神經遞質介導，中樞性神經遞質包括γ-氨基丁酸（γaminobutyric acid, GABA）、多巴胺、5-羥色氨（5-hydroxy tryptophan, 5-HT）等，外周神經遞質包括去甲腎上腺素、腎上腺素、組胺等[3-4]。現代醫學將呃逆時間超過48 小時定義為持續性呃逆[1]，目前首選治療藥物是質子泵抑制劑，其他一線藥物有氯丙嗪、甲氧氯普胺、巴氯芬和加巴噴丁等[5-6]。中醫方面，針灸常用于呃逆的臨床治療。研究表明針灸可調控神經遞質和迷走神經活動治療胃腸疾病[7-8]。孫建華教授創立的“調神健脾”針法長期應用于消化系統疾病的治療，其團隊研究結果表明，“調神健脾”針法可通過調控腦腸肽，腸道菌群，神經通路等治療功能性胃腸疾病[9]。基于上述理論，筆者在臨床上發現一例結腸癌術后腸梗阻并發呃逆患者，西藥治療無效，故采用“調神健脾”針法配穴加減進行治療。

1 呃逆的中醫發病機制

古代中醫將呃逆稱為“噦”，多由外邪犯胃，飲食不當，情志不遂，正氣虧虛等因素導致胃失和降，胃氣上逆動膈沖喉而發病，根據不同的發病因素將其分為胃中寒冷，胃火上逆，氣機郁滯，脾胃陽虛，胃陰不足五個證型[10]。近年中醫專家對呃逆的發病機制加以補充，高陽等[11]認為五臟六腑皆令人呃，胃失和降，肺氣郁痹，肝氣郁積，心氣逆亂，腎不納氣等五臟六腑受邪，均可導致氣機升降乖違引起呃逆，治療上以調節脾胃升降為主。譚瀅[12]等認為胃腸道腫瘤本身或相關手術引起呃逆的原因主要為火邪，確立祛火治呃的治療原則，強調清肝清胃、滋陰宣肺以降逆止呃。

2 “調神健脾”針法理論內涵

“調神健脾”針法是江蘇省中醫院針灸康復科孫建華教授傳承著名中醫針灸學家邱茂良教授治療消化病“三宜”學術思想、全國名老中醫盛燦若“健脾為要”理念，結合現代醫學對功能性胃腸疾病“腦—腸軸”發病機制認識的基礎上，總結出“心、腦神失調”為功能性胃腸疾病的關鍵發病因素，“調神、健脾、疏肝”為基本治療原則，以“百會、印堂、天樞、足三里、上巨虛、三陰交、太沖”為主穴的功能性胃腸疾病針灸治療大法，強調“調神”在消系統疾病治療中的重要作用。既往臨床經驗表明，持續性呃逆常因患者情緒波動或精神刺激而誘發，且患者的精神心理狀態與疾病進程密切相關，因此在遵循《靈樞·本神》：“凡刺之法，必先本于神”治療原則的基礎上，可采取“調神健脾”針法治療持續性呃逆。

3 病例報告

3.1 患者情況

患者，男，61歲，2021年12月04日入院，主訴：腹痛呃逆1 天。病史：患者2021 年11 月19 日于我院行“右半結腸切除術”，術后好轉出院，15天后突發腹痛腹脹，呃逆反酸，急診查腹部CT 示：小腸不全性腸梗阻。急診擬“腸梗阻；膈肌痙攣”收住入院。入院時見：患者神清，精神萎，腹痛腹脹，打嗝燒心，呃逆頻率4～6 次/分，聲短而頻，音調適中，偶有惡心嘔吐，無胸悶心慌，無惡寒發熱，無咳嗽咳痰，納可，寐欠安，大便3 日未行，無矢氣，小便正常，舌淡紅苔白膩，脈弦細。既往有“高血壓病”、“腔隙性腦梗死”病史，無慢性呃逆病史。否認食物藥物過敏史。

入院后予補液，抗感染、糾正電解質紊亂，抑制消化液分泌等治療后，次日恢復排氣，但呃逆癥狀未見緩解。2021年12月04日至2021年12月09期間，先后3次予異丙嗪25mg肌肉注射，治療后呃逆可緩解3～4 小時，隨后復發。患者因呃逆頻頻，入夜尤甚，嚴重影響睡眠及術后恢復，故考慮針灸治療。

2021年12月07日首次針灸，患者已呃逆5天，根據患者癥狀、體征，輔助檢查結果，結合舌脈，中醫診斷為：呃逆（氣機郁滯證）。治療原則：疏肝健脾調神，和胃降逆止呃。主穴：百會、攢竹、膻中、中脘、天樞、內關、足三里、上巨虛、公孫。配穴：關元、太沖。穴位定位示意圖及定位分別如圖1，表1。

表1 穴位定位

圖1 針灸取穴示意圖

操作：攢竹予點按法強刺激后，進針，待得氣后行捻轉補法；膻中穴予點法30秒后行拇指單推法，向下平推，進針得氣后行提插補法；中脘行按法，囑患者腹式呼吸，呼氣時術者拇指下按，吸氣時抬起，抬起幅度低于下按，反復操作至按到穴位深層，隨后進針得氣后留針；余穴常規操作，諸穴留針30分鐘。

治療周期為2021 年12 月07 日～2021 年12 月10 日，共治療4 次。首次針灸時，患者呃呃連聲，音調適中，伴情緒焦慮，腹脹燒心，次日呃聲明顯減弱，隨著針灸次數的增加，呃逆頻率減少，聲調漸低，治療后三天呃逆停止，出院后一月隨訪仍未復發。治療過程如圖2。

圖2 呃逆治療過程

3.2 穴位配伍依據

百會為督脈穴，督脈入絡腦，與足厥陰肝經會于巔頂，密切聯系肝腎，先天之精藏于腎，《素問·脈要精微論》：“頭者，精明之府”，《靈樞·海論》云：“腦為髓之海”，此患者長期疾病困擾，情緒低落，復因呃逆徹夜難眠，故取百會以健腦調神。此外，孫建華教授多年臨證發現，呃逆患者常因精神刺激發病，隨著病程時間延長，焦慮抑郁情緒進一步加重，進而影響疾病恢復，遵守《黃帝內經》：“治其神，令氣易行”的宗旨，取百會以通督調神，總體調節患者情緒及睡眠，同時解除與情緒相關的病理因素，促進疾病向愈。

患者呃呃連聲，影響進食及睡眠，對癥治療是解除患者痛苦的重要手段，經驗效穴來自于針灸實踐中總結的針對某種疾病有特殊治療作用的穴位，攢竹為鄭魁山教授治療呃逆的經驗穴，穴居足太陽膀胱經，足太陽膀胱經“從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中”，五臟六腑之精氣均輸注于背部膀胱經，攢竹可通過背俞穴激發臟腑之氣[13]，現代解剖學也表明，攢竹穴下為滑車上神經及面神經[14]，對攢竹穴進行強刺激時，可抑制延髓呼吸中樞向膈肌傳導興奮信號，抑制膈肌痙攣，緩解呃逆癥狀[15,16]，故取攢竹寬膈降逆，解痙止呃。

呃逆病癥氣機上逆為主要誘因，故取“氣會”膻中以寬胸利膈，降氣止呃。此例呃逆患者結腸癌術后元氣虧損，病位在里，屬陰病、腑病；另外，呃逆雖責之膈中氣機不利，但與脾胃升降失常關系密切。中脘為任脈穴，胃的募穴，任脈為“陰脈之海”，主治臟腑疾病及虛證，故取中脘調理臟腑，恢復脾胃升降，降氣止呃。現代研究表明，迷走神經傳入支分布在胃腸道[17,18]，針刺中脘可能抑制迷走神經傳入而緩解呃逆。

患者結腸癌術后并發腸梗阻，隨即出現呃逆，腸腑氣機閉塞可致胃氣難下，因此通腑降氣為重要治療原則。《難經·六十八難》云“合主逆氣而泄”，故在取穴方面，下合穴是重要組成部分。足三里、上巨虛分別為胃經和大腸經的下合穴，足三里可激發脾胃經氣，扶正固本，降逆止呃；《素問·六微旨大論》：“升降出入，無器不有”，臟腑的氣機升降出入相互聯系，上巨虛通利腸腑，流通氣機，有利于胃氣通降，故針刺上巨虛一方面可通調腸腑，促進排氣排便，另一方面有和胃降逆之功。天樞為大腸之募穴，足陽明胃經穴，足陽明胃經“循喉嚨，入缺盆，屬胃絡脾”，其絡屬臟腑與呃逆病位關系密切，故取天樞可調理中焦脾胃氣機，降逆止呃。腑病的治療以合募配穴為主，天樞、上巨虛合募相配可調理腸腑，升降氣機；中脘、足三里相配理氣和胃，降逆止呃。

患者疾病初期呃聲不斷，氣機上逆為主要病機，治療上以降逆為主。沖脈主逆氣里急，可用于治療氣機上逆之癥。內關與公孫同為八脈交會穴，分別通陰維脈與沖脈，共治胃、心、胸疾病，呃逆病位在胸膈，故取內關、公孫相配可寬胸利膈，降逆止呃。

患者平日情志不舒，正氣虧虛，故取太沖、關元疏肝理氣，固本培元。諸穴合用，共奏補虛培元，調神理氣，降逆止呃之功。

4 討論

現代醫學認為，呃逆的發生與神經反射環節異常相關，神經遞質在反射弧中扮演重要角色。如GABA 可通過與GABAA受體結合，促進呃逆反射，與GABAB受體結合則抑制呃逆反射[19]。多巴胺作為非選擇性腎上腺素能激動劑，廣泛存在于大腦和腎上腺髓質、胃腸道神經叢和腸神經系統的外周。研究表明，使用多巴胺阻斷藥物，如甲氧氯丙胺和氯丙嗪可抑制呃逆反應，這證實了多巴胺是呃逆反射弧中的興奮性神經遞質[20-21]。5-HT是一種重要的中樞神經遞質，大量存在于腸嗜鉻細胞中，奧氮平為5-HT2A 受體拮抗劑，舍曲林抑制5-HT再攝取，利培酮主要作用于5-HT2A、5-HT1A、5-HT1C、5-HT1D 和D2 受體，研究表明這三種藥物在治療呃逆中均有效[21-22]，表明5-HT在呃逆的神經反射中發揮重要作用。除此之外，外周神經遞質如腎上腺素、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、組胺等均被證明是參與呃逆反射的重要神經遞質[23]。

大量研究表明，針灸可通過調節神經遞質抑制呃逆反應。如孫建華教授團隊證實針刺可明顯降低腸易激綜合征患者體內5-HT 水平[9]，并且針灸對5-HT系統作用與5-HT基因多態性關系密切[24]。在一項針灸治療術后腸梗阻的研究中表明，電針可抑制迷走神經背側運動核中GABAA受體的表達，綜上，電針可能通過抑制GABAA受體與GABA 的結合而抑制呃逆反射[7]。此外，針灸對于迷走神經的調節機制也是明確的，電針可影響大腦NTS、DMN、PVN 等迷走神經核團，激活迷走神經傳出通路調節胃腸道運動[8]。因此，基于現代醫學解釋呃逆的針灸治療機制可以神經反射通路為切入點。

中醫方面，古人認為呃逆的核心病機在于胃失和降，胃氣上逆動膈，治療上以和胃降逆，寬胸利膈為主[25]。針灸配穴以遠近配穴、上下配穴為主，取穴以任脈、胃經、心包經及肝經等牽連病位經脈腧穴為主[26]。此患者結腸癌術后并發腸梗阻及呃逆，由于腫瘤消耗，本身正氣虧虛，又因情緒焦慮進一步加重病情，因此治療上除了注重胃腸功能本身的調節，對癥處理外，還應對患者的精神癥狀進行調節，解除部分病因。故整體的治療原則以疏肝行氣，和胃降逆為主，輔以調神健脾，益氣溫陽。胃腸道疾病為腑病，以合募配穴為主，取天樞、上巨虛通調大腸腑氣；中脘、足三里和胃降逆；呃逆病癥氣機上逆為主要誘因，故取“氣會”膻中以寬胸利膈，降氣止呃；病位在胸膈，故取八脈交會穴之內關、公孫和胃降逆、理氣寬胸。經驗效穴來自于針灸實踐中總結的針對某種疾病有特殊治療作用的穴位，故本次取攢竹穴以對癥治療呃逆癥狀；取督脈與組厥陰肝經交會穴之百會以調神健腦，輔以足厥陰肝經之原穴太沖、關元疏肝理氣，固本培元。諸穴綜合作用，共奏補虛培元，降逆止呃之功。