參苓白術散對全膝關節置換術后腫脹及肌力的影響*

李安安，盧 超，張曉婷

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院（廣東省中醫藥工程技術研究院），廣東廣州 510095）

全膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty,TKA）是膝骨關節炎（Knee Osteoarthritis, KOA）后期有效成熟的醫療手段，疾病后期患者往往出現持續性疼痛及夜間痛、活動功能受限甚至關節絞鎖，最終導致殘廢[1]。其主要的關節改變為軟骨的丟失，關節面破壞，大量骨贅形成刺激卡壓，滑膜炎癥及積液導致關節腫大[2]。因此，通過TKA 重建膝關節表面及關節力線，切除骨贅及炎性滑膜對于改善患者功能及疼痛時其療效確切[3-4]。KOA 好發于中老年人群，65歲以上人群為高發年齡段[3]，故行TKA治療的多為高齡患者，手術創傷帶來的疼痛、肌肉腫脹、乏力[5]等術后疲勞綜合征[6]會嚴重影響術后早期康復，導致術后僵硬，效果不理想[7]。西醫可通過服用止痛藥、營養支持等手段改善患者不適感，但膝關節的肌肉乏力難以通過西藥改善。從中醫角度出發，可以認為術后腫脹、乏力等表現均與脾臟有密切關聯，在臨床工作中發現嶺南地區從脾論治，以健脾祛濕為法，選取參苓白術散予術后患者服用，往往可取得較好療效。因此，本研究通過隨機對照試驗，以觀察參苓白術散對TKA術后患者肢體腫脹和肌力改善的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2019 年12 月于廣東省第二中醫院骨一科行初次單側全膝關節置換術患者72例，利用電腦隨機數法分為觀察組和對照組各36 例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、患膝等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別觀察組對照組例數36 36性別右側14 16男53女31 33年齡（歲）68.41±7.89 68.26±8.33病程（年）7.25±4.23 8.05±4.51患膝左側22 20

1.2 診斷標準 參照中華醫學骨科關節外科組擬定的《骨關節炎診療指南（2018 版）》中膝關節骨關節炎的診斷規范[3]：①近1 月內重復的膝關節作痛；②X 線片（站立位或負重位）示關節空隙距離縮小、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節邊沿骨贅出現；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30min；⑤屈伸時有骨摩擦音（感）。滿足診斷標準①+（②、③、④、⑤條中的任意2條）即可診斷膝骨關節炎。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①年齡60～70 歲；符合上述診斷標準，確診為原發性膝骨關節炎；②初次行單側膝關節置換術；③志愿許可并全程配合治療，簽訂相關知情同意。

1.3.2 排除標準①合并其他膝關節疾病，如類風濕性關節炎、痛風性關節炎、創傷性關節炎等患者；②膝關節嚴重內外翻崎形（崎形角度＞15°）伴（或）強直（膝關節活動度＜90°），或伴有嚴重骨缺損；③曾接受過下肢手術者，如骨折固定術后、髖關節置換術、膝關節鏡清理術等患者；④伴有出血性疾病、凝血功能異常、血液病，或接受抗凝藥物治療；⑤既往合并下肢靜脈血栓、肺動脈栓塞等血栓病史及其他周圍血管病；⑥服用其他影響試驗結果藥物者；⑦其他原因不適合參與本試驗者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術過程 手術均由同一組醫生使用相同公司假體（強生PS150膝關節假體）完成。患者硬膜外麻醉成功后取平臥位，下肢上止血帶，止血帶充氣前15min 應用氨甲環酸（1g，iv）。常規消毒鋪巾后，下肢驅血并止血帶充氣，采用內側髕旁股四頭肌劈開入路，切口長度約15cm，充分切除增生骨贅、炎性滑膜脂肪墊、半月板等軟組織后，使用截骨導板根據術前評估力線完成截骨，并進一步平衡關節間隙；選取合適大小關節假體試模合適，混合骨水泥，并在骨水泥工作時間段內完成假體安裝及多余水泥去除，待骨水泥完全硬化后松止血帶，充分止血后沖洗縫合，在髕腱支持帶閉合前均接受局部氨甲環酸（1g）治療，不留置引流管。

1.4.2 對照組 術后當天予冰袋q8h冷療術口，持續3天。術后第1 天予利伐沙班（10mg，口服，qd）至術后1 月抗凝預防血栓。術后常規應用彈力襪，并利用下肢氣壓治療裝置，每天2次，防止下肢深靜脈血栓產生；術后指引教育實行患肢主被動康復活動，使用器械被動關節訓練改善關節活動度，囑患者床上行踝泵及支腿抬高動作以鍛煉肌力。術后第1天可下地站立，并鼓勵患者多加下地活動，指導患者使用助行器行走，并逐步舍棄拐杖獨立行走，直至出院。

1.4.3 觀察組 在對照組方案基礎上，術后第1 天起予口服中藥參苓白術散（黨參20g、茯苓20g、白術10g、薏苡仁15g、蓮子、砂仁6g、陳皮6g、桔梗10g、炙甘草3g），使用相當劑量的顆粒劑開水沖服，每日1劑，共服用1個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 等速肌力測定 使用等速肌力測速系統（Biodex System 4 Pro）測定患者膝關節腘繩肌峰力距（PT 值）、股四頭肌峰力矩（PT 值）、屈膝總功量（TW）、伸膝總功量（TW）。測試時囑患者坐于測試儀上，固定軀干及患肢，選用膝關節測試動力設備，將股骨外髁對準裝置旋轉中心，檢測模式為角速度60°/s，5 次一組。測定了關節屈伸范圍后開始測試，并監督患者盡全力行屈伸膝活動。其中，峰力矩代表患者最大的一次力量輸出，可反映患者肌肉力量水平高低，總共量為肌肉持續做功能力的反映[8]，于術前、術后1個月時測定。

1.5.2 大腿周徑 患者平臥位，患肢伸直，于髕骨上極10cm 處使用卷尺測量大腿周徑，記錄術前及術后第7天、1個月周徑數值。

1.5.3 膝關節功能HSS 膝關節評分系統[9]是由目前全美排名第一的骨科醫院美國特種外科醫院（Hospital for special surgery, HSS）于1976 年提出的用于評估膝關節術前術后功能的一個評分系統，主要包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、膝關節屈曲畸形、膝關節不穩定性等六個方面，評分越低代表膝關節功能越差，分別在術前及術后第7 天、1 個月評估患者得分。

1.5.4 膝關節活動度 患者平臥位，抬高腳踝，測量股骨縱軸、腓骨小頭與外踝連線的體表投影線所成夾角，記錄術前及術后術后第7天、1個月數值。

1.6 統計方法 應用SPSS 23.0 統計軟件進行數據的統計分析。均值加減標準差（±s）反映計量數據結果，對于非重復測量數據采取治療前后療效對照以配對t檢驗，兩獨立樣本t檢驗以反映組間比較；計數資料用率或構成比展示，χ2檢驗應用于此組間比較。對于重復測量數據采用重復測量數據的方差分析，在球形檢驗P＞0.05 時選用主體內效應檢驗的假設球形度檢驗，反之則使用多變量變量檢驗的比萊軌跡檢驗。用LSD進行事后兩兩比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 等速肌力測定 術前兩組腘繩肌峰力距、股四頭肌峰力矩、屈膝總功量、伸膝總功量無顯著性差異（P＞0.05）。術后1 個月，兩組腘繩肌峰力距、股四頭肌峰力矩、屈膝總功量、伸膝總功量較術前均有顯著改善（P＜0.05），其中觀察組相較于對照組改善更佳（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術前后等速肌力數據比較（± s，n=36）

表2 兩組患者手術前后等速肌力數據比較（± s，n=36）

注：與術前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組伸膝總功量（J）383.73±47.57 441.85±46.90①②398.45±30.41 412.37±39.33①時間術前術后1個月術前術后1個月腘繩肌峰力距（N·m）43.27±7.89 47.93±3.76①②44.14±9.59 45.27±4.65①股四頭肌峰力矩（N·m）34.70±2.67 38.23±3.47①②34.95±5.27 35.19±4.02①屈膝總功量（J）348.30±39.28 392.27±46.08①②333.29±33.41 361.37±35.38①

2.2 術肢腫脹程度 采用多因素重復測量方差分析發現球形檢驗P＞0.05，選用主體內效應檢驗的假設球形度檢驗發現P＜0.05。進行兩兩組間比較發現，術前兩組大腿周徑無顯著性差異（P＞0.05）；術后7天、1 個月時，兩組大腿周徑均與術前有顯著性差異（P＜0.05），且觀察組均小于對照組，詳見表3。

表3 兩組患者手術前后大腿周徑比較（± s，n=36）

表3 兩組患者手術前后大腿周徑比較（± s，n=36）

注：與術前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組術后1個月（cm）42.15±1.18①②43.41±1.59①術前（cm）40.11±1.68 40.20±1.06術后7天（cm）45.62±1.52①②46.37±1.21①

2.3 膝關節功能 采用多因素重復測量方差分析發現球形檢驗P＜0.05，選用多變量變量檢驗的比萊軌跡檢驗發現P＜0.05。進行兩兩組間比較發現，術前兩組HSS 評分無顯著性差異（P＞0.05）；術后7 天、1月時，兩組HSS 評分均與術前有顯著性差異（P＜0.05），且觀察組均優于對照組，詳見表4。

表4 兩組患者手術前后HSS評分比較（± s，n=36）

表4 兩組患者手術前后HSS評分比較（± s，n=36）

注：與術前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組術后1個月81.96±4.29①②78.31±4.38①術前47.78±8.90 51.24±9.15術后7天65.76±4.07①②63.25±5.78①

2.4 膝關節活動度 采用多因素重復測量方差分析發現球形檢驗P＜0.05，選用多變量變量檢驗的比萊軌跡檢驗發現P＜0.05。進行兩兩組間比較發現，術前兩組膝關節活動度無顯著性差異（P＞0.05）；術前與術后1 個月比較無顯著性差異（P＞0.05），考慮為術后1 個月時患者膝功能活動度尚未完全恢復，但術后7 天與術前、術后1 個月比較均有顯著性差異（P＜0.05），觀察組術后7 天膝關節活動度優于對照組，詳見表5。

表5 兩組患者手術前后膝關節活動度比較（± s，n=36）

表5 兩組患者手術前后膝關節活動度比較（± s，n=36）

注：與術前比較，①P＜0.05；與術后1 個月比較，②P＜0.05；與對照組比較，③P＜0.05

術后1個月108.53±5.73 105.58±6.42組別觀察組對照組術前103.92±13.87 104.13±11.18術后7天88.11±6.15①②③85.01±4.55①②

3 討論

全膝關節置換術（TKA）作為終末期KOA 的有效醫療手段被廣泛運用于臨床治療，術后的康復及功能鍛煉作為治療全流程的重要一環，往往受限于患者的下肢腫脹程度。除了精湛的手術技巧以減輕損傷及疼痛外，良好控制術后肢體腫脹也能提高患肢術后肌力[10-12]，大大減輕康復的難度。過于腫脹的肢體將使術口周圍皮膚張力增加，延遲術口愈合，增加傷口開裂風險[13]；另一方面，發脹的肢體亦會弱化靜脈及淋巴液回流，降低組織廢物的代謝[14]。西醫認為患肢的腫脹主要由于手術創傷如毛細血管破壞、定位擴髓、骨骼切割等引起的局部出血，以及組織切割和止血帶后缺血再灌注引起的局部炎癥反應增高有關[15]；此外，金屬植入物引起的異物排異反應、金屬過敏等癥狀均可進一步加重膝關節的腫脹程度[16]。除了使用消炎止痛藥減輕炎性滲出外，還可以采用RICE 原則，既休息（rest）、冰敷（ice）、加壓包扎（compression）、患肢抬高（elevation）以加強患肢的動靜脈血液代謝、減輕術后隱形出血以求縮小下肢腫脹的目的[17]；另外，術后早期下地鍛煉[18]、被動促進淋巴回流[19]等均被證實可降低術后腫脹。而過度使用消炎鎮痛藥可引起患者消化道不適[20]，影響營養供給，運用祖國中醫藥方法則能在消腫的同時盡可能減少患者術后胃腸道反應。

從祖國傳統醫學出發，術后患肢腫脹可歸于“股腫”、“脈痹”等范疇，多為虛腫。《景岳全書》曰：“腫脹之病……惟在水、氣二字足以盡之。”而體內水氣運化又與脾臟密不可分，如《素問》言“諸濕腫滿皆屬于脾”。行TKA 的患者多為高齡，其本身脾胃功能已衰退減弱，而手術創傷及出血本就傷及正氣，加之圍手術期的禁食禁飲，抗生素、止痛藥的應用均進一步打擊脾胃運化能力。脾虛則運化失司，不能運化水谷精微難以補充一身之氣。另一方面，《內經》云“脾虛不能制水，水潰妄行”，脾虛則中焦樞機不利，升降樞紐失衡，故水無法運行。水液停滯，輕則局部水腫不利、不通則痛，久而久之將會產生止濕、痰、飲等病理產物進一步使患者不適綿長難愈[21]。

對于術后的腫脹，可采用健脾滲濕法，而健脾滲濕的代表方則是參苓白術散，其由人參、茯苓、炒白術、炒白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子、桔梗、砂仁、炒甘草組成。術后患者多以虛證為主，君藥為人參、茯苓、炒白術，《丹溪心法》言“當以參、術補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行”，加以茯苓祛濕共為君藥；臣藥以山藥、蓮子、炒白扁豆、薏苡仁四藥共同組成，其中蓮子、山藥健脾健胃，二藥可加強人參、白術益氣健脾之功；白扁豆、薏苡仁起祛濕健脾之功。輔助以砂仁行氣醒脾、祛濕和胃；又因肺與大腸內外聯系，故選用桔梗進入肺經，打開與宣發肺氣，水道通調而止瀉，同時攜帶藥物向上，使所有藥物均可以入肺，培土同時生金以補益肺氣；使藥選用炒甘草，味甘入脾，健脾和中，調諧藥物。十味藥共同產生作用，奏以補升降運之功，補不膩，消不散，可益氣健脾、滲濕止瀉，乃健脾滲濕第一方。劉永俊[22]通過使用此方發現能有效治療骨折后患肢水腫；王攀等[23]觀察此方治療陳舊性踝關節扭傷腫脹發現具有較好療效；陳奕居[24]應用此方治療老年全髖關節置換術后患者，發現可有效改善髖關節評分。

本研究結果表明，TKA 患者術后服用參苓白術散，在術后1個月患肢肌力情況較對照組改善；在術后第7天、1個月時，患肢大腿髕骨上極上10cm處周徑、HSS 評分、膝關節活動度均較對照組有顯著改善。其作用機理可能為參苓白術散健脾祛濕后，使凝滯于關節的濕邪得以去除而減輕局部腫脹及所致疼痛。通過健脾益氣充盈肌肉，提高了患者膝關節肌力；濕邪去除可減輕患者疲乏困重感，可更好地參與到術后康復鍛煉，有效改善膝關節評分及活動度。由此可見，參苓白術散可有效改善患者術后肢體腫脹程度，提高患者下肢肌力，促進膝關節功能康復，具有臨床應用價值。