針刺治療青光眼視神經萎縮的研究進展

劉翠麗，左 韜

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院，遼寧沈陽 110034）

青光眼是以視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病[1]。40 歲以上人群青光眼的全球患病率為3.54%，是排名第二位致盲眼病[2]。雖然通過藥物、激光及手術可將眼壓控制在正常范圍內，但仍發生了青光眼視神經病變，且上述治療均有或多或少的副作用及并發癥[3]近年來許多研究報道針刺在治療青光眼視神經萎縮方面療效顯著，因此本文對其研究成果做如下綜述。

1 中醫對青光眼的認識

中醫將青光眼歸屬于“五風內障”的范疇，后期損害視神經直至視神經萎縮屬于中醫“青盲”范疇。青光眼的證治首載于：《素問·至真要大論》“病沖頭痛，目似脫，頸似拔，腰似折……目赤欲嘔……”類似于原發性開角型青光眼。青盲在《證治準繩·雜病·七竅門》中明確記載：“青盲者，瞳神不大不小，無缺無損，仔細觀之，瞳神內并無別樣，儼然與好人一般，只是自看不見，方為此癥……”《證治準繩》曰：“青風內障：陰虛血少之人及竭勞心思憂郁忿恚，用意太過者每有此患……”。中醫學認為本病可因情志抑郁,肝氣郁結繼而化火,上擾清竅;虛者多由于勞瞻竭視,肝腎陰虧,陰不潛陽導致肝陽上亢而釀生本病。現代醫家多認為本病的發生與“肝”的疏泄功能失常密切相關，提倡以疏肝理氣為治法。車慧欣[4]研究發現原發性青光眼視神經病變其中醫證型從肝經實熱至脾虛濕盛再到肝腎陰虛發展。本病初期以實證為主，肝郁氣滯證居多，隨著病情的發展出現虛實夾雜，以肝腎陰虛及氣血虧虛為主。近年來研究發現針刺治療青光眼視神經萎縮能有效改善青光眼視神經萎縮的視力、視野等，具有較好臨床療效。

2 針刺機理

2.1 對眼壓的調節 高眼壓是青光眼視神經損害的主要危險因素。高眼壓會直接擠壓視神經纖維，使視神經組織受壓進而萎縮。針刺降低眼壓主要通過增加房水排出。針刺可調節小梁網，使功能未受損的小梁網發揮代償作用，同時還可以降低交感神經興奮性，從而降低許氏管和其遠端血管平滑肌緊張性，加速房水排出[5]。此外，β-內啡肽是人體中內源性物質，其含量的高低和原發性閉角型青光眼的急性發作相關。針刺可引起血漿β-內啡肽濃度升高，眼壓的下降可能與此有關[6]。吳虎強[7]等研究發現針刺可以使青光眼患者24 小時眼壓波動幅度減小。張曦文[8]研究發現針刺雙側風池穴泄法留針組眼壓下降效果好于空白留針組和靜坐組。針刺刺激風池穴能夠改善椎-基底動脈供血，改善眼動脈血液循環。增加血流，使房水與小梁網代謝產物加快排出。

2.2 改善網膜血液循環 青光眼高眼壓引起視乳頭血液灌注減少，局部缺血缺氧造成神經纖維萎縮。因此改善網膜微循環，增加血液灌注為治療青光眼視神經萎縮的重點。而針刺能夠對血管舒縮起調節作用。羅紅[9]等研究發現杞菊地黃顆粒配合針刺治療閉角型青光眼視神經萎縮能提高其眼動脈收縮期峰值流速及舒張末期血流速度，降低血流阻力指數。研究發現針刺能改善青光眼性視神經萎縮患者眼動脈及視網膜中央動脈血流指標[10-11]。

2.3 減輕一氧化氮和谷氨酸對視網膜神經節細胞毒性作用 青光眼慢性損傷會產生興奮性氨基酸（FAA),FAA 與與神經節細胞N-甲基-D 天門冬氨酸受體結合，激活一氧化氮合成酶，過量的一氧化氮（NO）和谷氨酸(Glu)會造成神經節細胞(RGCs)的凋亡。孫河等[12]將家兔分為模型組、治療組和正常對照組，治療組予以針藥結合治療，模型組不予治療，測定其1 個月后視網膜組織NO 和Glu 的含量，發現治療組降低高眼壓家兔NO 和Glu的含量最為明顯，其機制可能為降低NO 和Glu 的含量，減少RGCs 凋亡。

2.4 對視網膜超微結構的保護作用 在缺血缺氧及慢性高眼壓作用下，神經元釋放谷氨酸增加，細胞間谷氨酸濃度升高,神經細胞的微環境改變,動物實驗[13]表明光鏡下高眼壓大鼠的視網膜細胞排列紊亂，外核層增厚，內、外叢狀層增厚，內核層增厚，出現空泡狀結構，節細胞數目減少，節細胞和神經纖維層水腫，小膠質細胞增生。蔡蕭君等[14]將慢性高眼壓兔隨機分為模型組、治療組、空白對照組，治療組予以針刺治療。模型組和空白對照組不予治療。4周后治療組內核層雙極細胞數量穩定，內核與外核層之間邊界尚清，神經節細胞層細胞核間距減小，數量有所增加。治療組效果明顯好于模型組。針刺能對視網膜超微結構損傷起到保護作用。

2.5 提高機體免疫功能 視神經屬于中樞神經系統一部分，鑒于中樞神經系統共同性免疫特征，用免疫原刺激中樞神經系統，提高神經保護及再生功能[15]。研究發現青光眼的免疫學發病機制中細胞免疫及自身免疫的研究對于青光眼疾病視神經病變有密切相關性。青光眼患者T 細胞介導的免疫：外周血中T淋巴細胞亞群的異常和IL-2受體濃度升高。自身抗體免疫損傷：單克隆丙種球蛋白增多，視網膜免疫球蛋白沉積，視網膜抗原自身抗體濃度升高[16]。針刺能夠通過作用于神經-內分泌-免疫網絡系統調節機體的免疫功能，從而保護青光眼患者的視神經[17]。內源性阿片肽是神經-內分泌-免疫網絡的共同介質，針刺可以刺激內源性阿片肽產生，影響免疫功能[18]。

3 針刺選穴

3.1 一般針刺選穴 青光眼視神經萎縮眼部取穴以睛明、球后、太陽、攢竹、承泣、陽白、瞳子髎、四白為主。睛明為多經交匯穴，因而能調理多氣多血的腑氣，疏導陰陽蹺脈。達到濡養眼目的作用。為治療目疾之要穴。研究發現[19]針刺睛明、合谷能增加多焦圖形視網膜電圖的N1,P1 波振幅即針刺能提高青光眼患者視網膜神經節細胞反應，對視神經有保護作用。睛明與球后配伍能直接調整眼部血液循環。提高神經纖維興奮性。球后穴位于眶下緣中外1/3交界處，其后有視神經、眼動脈、交感神經通過。治療的機理可能是降低交感神經興奮性，改善局部血液循環。研究發現針刺球后穴每周針刺2 次是治療原發性青光眼視神經保護的最優頻次[20]。太陽穴解剖上：來自勁外動脈的面動脈及面靜脈與勁內動脈的眼動脈，眼靜脈分別相互形成靜脈交通吻合。故針刺太陽穴可以調節眼部血液循環[21]。

配穴多為合谷、太沖、足三里、風池、三陰交、百會、行間等。其穴位歸經上以肝經、膽經、膀胱經為主。肝經與膀胱經是直接與目系相連的經脈，膽經經別入目系。針刺風池穴可以增加椎基底動脈供血，從而改善眼動脈血流情況改善視神經的傳導功能和促進細胞新陳代謝[22]。“頭者，諸陽之首，精明之府”百會是督脈之要穴，督脈入于腦。百會[23]位于大腦深層動、靜脈交界位置，針刺百會可以有效改善腦部供血,進而改善眼部供血。風池、百會常相須為用，可調通經活絡。合谷為手陽明之原穴，可行間、太沖屬肝經穴位，青光眼視神經萎縮以肝郁氣滯型居多，臨床可辨證配伍。

3.2 特定穴 竅明穴部位在枕骨粗隆0.5cm 向上、左、右各2cm 的區域內，屬于頭皮對應的視中樞部位。組織學證據表明上級視覺通路存在一定程度的神經再支配[24]。刺枕葉視皮質區的竅明穴作用機制可能為能喚醒被抑制的視覺中樞，遏制跨神經元變性，促進損傷神經纖維再生修復，加快神經傳導功能，改善視功能。還能改善局部血液循環[25]。

3.3 經驗選穴 ①眼三針（睛明、承泣、上明）。研究發現[26]眼三針能改善視神經萎縮患者視力、視野平均光敏度，對視功能改善有重要作用。趙洪洋[27]以眼三針為主穴結合配穴治療青光眼視神經萎縮患者發現治療后患者視盤部視網膜神經纖維層厚度和視野平均光敏感度均有明顯提升。機理可能為眼三針改善眼底血液循環，營養受損視神經。寇冬權[28]等研究發現青光眼濾過術后應用眼三針的視野缺損評分凈減值及矯正視力優于空白對照組。即眼三針對青光眼術后視神經有保護作用。②韋氏三聯九針。一聯：近眼三針(睛明、承泣、上明)，二聯：眼周透三針（絲竹空透太陽、陽白透魚腰、四白透下睛明）采用橫透法，三聯：全身辨證取穴（風池、足三里、合谷、太沖等）[29]。康婷婷[30]以韋氏三聯九針治療視神經萎縮發現能縮短患者視覺誘發電位P100 峰潛時，提高N75-P100 振幅。③新明二穴。新明1 穴（位于耳垂后皮紋之中點,相當于翳風穴前上5 分處）。新明2穴（位于眉梢上1 寸外開5 分處）。劉成勇[31]以針刺新明穴配合強補手法治療視神經萎縮發現其能提升視力及視野評價靈敏度，縮短視覺誘發電位的P100波潛伏期。其機理為能加速眼部血液循環，對視神經起營養作用。

3.4 辨證選穴 根據患者不同狀態，組以不同配穴，體現出中醫審證求因的理念。孫河[32]治療青光眼視神經萎縮主穴選百會、球后、風池、太陽、足三里。肝郁氣滯配太沖、行間、膻中、期門行瀉法；氣滯血瘀配血海、膈俞行瀉法；痰濕內蘊配陰陵泉平補平瀉；肝腎不足配三陰交、太溪、肝俞、腎俞行平補平瀉。研究顯示視力、視覺誘發電位振幅較治療前均有提升，潛伏期較前縮短。

4 其他特殊針刺療法

4.1 電針治療 電針對視神經節細胞的修復有積極作用。現代研究發現電針能降低青光眼大鼠視網膜一氧化氮合成酶的活性，減少一氧化氮生成。電針能降低房水中谷氨酸含量，且以4/20 Hz、2 Hz 頻率電針刺激睛明穴能延緩視神經切斷后7 天節細胞的凋亡，有保護青光眼大鼠視覺功能的作用[33]索麗娟[34]等探究鼠神經生長因子聯合電針治療視神經萎縮的臨床效果。對照組予以鼠神經生長因子治療，研究組在對照組的基礎上實施電針治療，發現治療后研究組中心視野灰度、視力、乳頭熒光充盈遲緩時間均好于對照組。

4.2 梅花針叩刺《素問·皮部論篇》曰:“凡十二經絡脈者，皮之部也。”十二皮部與臟腑經絡有密切聯系。通過梅花針叩刺相對應經絡部位可以刺激調節臟腑氣血。主要作用有可以促進局部血液循環，加快局部組織新陳代謝，消除炎癥，促進愈合。還可以對神經系統起到雙向調節作用[35]。楊偉杰[36]以梅花針叩刺正光1、正光2 穴聯合針刺等綜合療法治療原發性開角型青光眼，其有明目增視之效。

4.3 耳針《內經》曰：“耳者宗脈之所聚也”中醫學認為耳穴和臟腑相對應，通過刺激眼、目1、目2、肝、脾、腎、皮質下等穴有明目功效。孫新元[37]以磁珠耳穴貼壓治療慢性單純青光眼有顯著療效。作用可能為壓迫腧穴，如交感穴來調節交感與副交感神經，緩解平滑肌痙攣，調節眼部血管舒縮，增加眼部血流。

5 小結

防治青光眼患者視神經病變一直是現代研究的熱點。根據目前文獻報道，針刺機理主要為對眼壓調節、改善網膜血液循環、減輕一氧化氮和谷氨酸對視網膜神經節細胞毒性作用、對視網膜超微結構的保護作用、提高機體免疫功能幾個方面。在視力、眼壓、視野、視網膜神經纖維層厚度、視覺誘發電位振幅、眼血流情況有明顯改善作用。由此可見，針刺療法治療青光眼視神經萎縮值得進一步的推廣和研究。然而目前的研究尚有一些不足之處。一方面，針刺治療青光眼視神經萎縮具體機制研究有待進一步深入、針刺辯證取穴相關機理有待進一步研究量化。另一方面，已有數據顯示現有研究缺乏對青光眼視神經萎縮患者經針刺治療后的遠期預后追蹤。因此，未來應加大基礎研究力度，優化選穴方案，同時進一步加強遠期預后的追蹤調查，提高針刺治療青光眼視神經萎縮臨床應用的有效性及規范性。