改良簡易吞咽激發試驗對滲漏和誤吸評價的臨床應用*

王 晶，陳 斌，陳彩玲，林麗麗

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州 350004）

據統計[1]：42%～67%的急性腦梗死患者存在吞咽障礙，其中的一半患者發生誤吸，1/3發展至肺炎。吸入性肺炎會加重患者病情，增加急性腦梗死的死亡率[2]和住院時長。2007 年美國心臟學會“卒中指南”建議，急性腦卒中患者應在入院24h 內評估誤吸風險,以此制定相應的飲食和治療方案。然而在滲漏和誤吸的判斷上，臨床常用的吞咽障礙檢查和評估方法，或受限于個體認知、身體狀況或費時、費力或缺乏敏感度、特異性和可靠性，均不能滿足臨床一線醫生快速、客觀、準確地判斷吸入性肺炎風險的需求。因此，臨床十分需要一種適用性廣、操作簡便、可信度高的檢查滲漏和誤吸的方法。簡易吞咽激發試驗（simple swallowing provocation test,SSPT）在老年吸入性肺炎中被證實具有良好敏感性和特異性[3]，但其在急性腦梗死中不能充分檢測出誤吸風險[4]。然而SSPT 操作簡單，無需患者的配合，這就與其他床邊吞咽檢查方法有著根本的不同。故本研究將SSPT 改良，旨在確定改良SSPT 檢測急性腦梗死滲漏和誤吸的敏感性、特異性和診斷正確率，分析改良SSPT對急性腦梗死患者滲漏誤吸評價的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年3 月福建中醫藥大學附屬人民醫院收治的急性腦梗死患者45例，其中男30 例，女15 例，年齡中位數71 歲，病程中位數6 天。納入標準：①符合急性腦梗死的診斷標準[5]，且經CT或MRI證實；②年齡85歲以下，發病時間在14 天以內；③首次發病且存在面神經麻痹或肌張力障礙；④既往無吞咽困難及相關疾病史；⑤自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標準：①短暫腦缺血發作；②病情不穩定或嚴重并發癥；③嚴重原發性疾病、精神病患者和孕婦；④對造影劑過敏、不能耐受在家屬扶靠下坐立5min 者；⑤嚴重意識障礙。

1.2 研究設計 采用診斷試驗的標準對照研究法，篩查后符合本研究對象的患者，24h內完成床邊吞咽功能評估（飲水試驗、SSPT、改良SSPT 檢查）和吞咽造影檢查，床邊吞咽功能評估全程由兩位ST 治療師進行，吞咽造影檢查和分析由從事吞咽造影2 年以上放射科主治醫師和ST 技師共同進行。本研究已通過福建中醫藥大學附屬人民醫院臨床研究倫理委員會的批準。

1.3 研究方法

1.3.1 吞咽造影 吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study, VFSS）使用數字化胃腸機（西門子ICONOS R2 型）側位透視，囑患者階梯式咽下3mL、5mL、10mL 糊狀食物（由60%硫酸鋇混懸液50mL+凝固粉4g調制而成）和1mL、3mL、5mL、連續大口液體（60%硫酸鋇混懸液），進階過程如出現誤吸停止透視。全程錄像后分析結果：造影劑進入喉部及氣道為（+），造影劑未進入喉部為（-）。

1.3.2 簡易吞咽激發試驗 簡易吞咽激發試驗（SSPT）分為兩步式吞咽激發試驗，第一步試驗注入常溫水0.4mL（以下簡稱SSPT-0.4mL），第二步試驗注入常溫水2mL（以下簡稱SSPT-2mL）。操作步驟：患者取半臥位，經患側鼻孔插入無菌乳膠吸痰管至中咽部，插入長度約12～15cm；檢查者將兩指置于患者的舌骨和喉結處；分兩步快速注入0.4mL 或2mL常溫水，另一助手用秒表記錄兩步吞咽動作開始即喉結向前上運動出現的潛伏時間。結果：潛伏時間＞3s為（+），潛伏時間≤3s為（-）。

1.3.3 改良簡易吞咽激發試驗 改良簡易吞咽激發試驗（改良SSPT）同樣分為改良SSPT-0.4mL 和改良SSPT-2mL，操作同SSPT，觀察內容為吞咽動作潛伏時間和患者嗆咳情況。若出現嗆咳，試驗結果為（+）；若未出現嗆咳且潛伏時間≤3s，需再次注水，同一注水量最多重復2 次。如改良SSPT-0.4mL 試驗注入0.4mL 常溫水，潛伏時間＞3s或出現嗆咳檢查結果即為（+）；若潛伏時間≤3s且無嗆咳，需再次注入常溫水0.4mL，最多重復2 次，最終3 次潛伏時間均≤3s且無嗆咳檢查結果即為（-）。改良SSPT-2mL操作方法和觀察指標同上。

1.3.4 飲水試驗 患者坐位或半臥位，飲水30mL，觀察有無嗆咳。結果：1 次或2 次以上飲完且無嗆咳為（-），1次或2次以上飲完，有嗆咳為（+）。

1.4 觀察指標 以VPSS 對滲漏誤吸判定的結果為金標準，計算改良SSPT-0.4mL、改良SSPT-2mL、SSPT-0.4mL、SSPT-2mL和飲水試驗（TP=真陽性，FP=假陽性，Tn=真陰性，Fn=假陰性，n=人數）的敏感度[Tp/(Tp+Fn)]、特異度[Tn/(Tn+FP)]和診斷準確率[(Tp+Fn)/n]。

1.5 統計方法 采用SPSS 21.0 軟件對數據進行處理。采用Kappa 一致性檢驗分析各評估方法與VPSS 間的一致性。采用配對資料χ2檢驗及四格表確切概率法分析改良SSPT與非改良SSPT結果的差異。以VPSS對滲漏誤吸判定的結果為金標準，用四格表分別計算各評估方法的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 可靠性分析 本研究45 例患者均完成VFSS、改良SSPT-0.4mL、改良SSPT-2mL、SSPT-0.4mL、SSPT-2mL 和飲水試驗檢查。VFSS 觀察到滲漏誤吸37例，8 例未見滲漏誤吸（見表1），以此結果為金標準，計 算 改 良SSPT-0.4mL、改 良SSPT-2mL、SSPT-0.4mL、SSPT-2mL 和飲水試驗的敏感度、特異度和診斷準確率，具體結果見表2。

表1 不同評價方法對腦梗死滲漏誤吸的診斷結果（例）

表2 不同評價方法對腦梗死滲漏誤吸的診斷效能比較

2.2 優勢性分析45 例病例中，改良SSPT-0.4mL 真陽性病例31 例，真陰性病例7 例，診斷準確率84.44%；SSPT-0.4mL 真陽性病例12 例，真陰性病例7 例，診斷準確率42.22%；經Fisher 檢驗P＜0.05，差異有統計學意義，改良SSPT-0.4mL 方法優于SSPT-0.4mL（見表3）。而改良SSPT-2mL 真陽性病例25例，真陰性病例6例，診斷準確率68.89%，SSPT-2mL真陽性病例5 例，真陰性病例8 例，診斷準確率28.89%；經Fisher 檢驗P＞0.05，改良SSPT-2mL 方法與SSPT-2mL差異無統計學意義（見表4）。

表3 SSPT-0.4mL與改良SSPT-0.4mL診斷情況對比

表4 SSPT-2mL與改良SSPT-2mL診斷情況對比

2.3 一致性分析 改良SSPT-0.4mL 與VFSS 經配對卡方檢驗P=0.125＞0.05，提示兩組診斷結果一致，Kappa=0.506，P＜0.05，提示兩種方法診斷結果一致性一般。飲水試驗、SSPT-2mL 與VFSS 經Fisher 精準檢驗P＞0.05，差異無統計學意義，提示兩種方法與VFSS 診斷情況一致，但飲水試驗Kappa=0.118、P＞0.05，SSPT-2mL Kappa=0.038、P＞0.05，提示其與VFSS 診斷結果均不具有一致性。SSPT-0.4mL、改良SSPT-2mL與VFSS經對卡方檢驗P＜0.05，差異無統計學意義，提示兩組方法與VFSS 診斷情況不一致，SSPT-0.4mL Kappa=0.060、P＞0.05，改良SSPT-2mL Kappa=0.21、P＞0.05，提示其與VFSS 診斷結果均不具有一致性，詳見表5。

表5 不同評價方法與VFSS的一致性分析

3 討論

本研究發現，未改良前的SSPT-0.4mL、SSPT-2mL與臨床常用的飲水試驗均低估了誤吸風險。這與Kagaya H 等同樣以吞咽造影為標準的研究結果相一致，即“SSPT 敏感性低，在篩查滲漏和誤吸等方面適用性有限”[6]。其雖然擁有較好的特異度（87.50%、100.00%、100.00%），但假陰性的人數約是改良后SSPT-0.4mL 的4.2 倍、5.3 倍和4.2 倍，是改良后SSPT-2mL 的2.1 倍、2.67 倍、2.1 倍（見表1），如此低的敏感性（32.43%、13.51%、32.43%）是無法在臨床中應用的。

飲水試驗僅以臨床征象為依據，篩查時因漏診隱性誤吸而出現假陰性[7]，竇祖林教授認為其僅作為吞咽障礙的初篩工具[8]，不適用于滲漏誤吸的判斷。SSPT 是Teramoto S 及其同事們開發的兩步式吞咽激發試驗，第一步SSPT-0.4mL 對吸入性肺炎檢測的敏感性和特異性分別為100.0%和83.3%，第二步SSPT-2mL 對吸入性肺炎檢測的敏感性和特異性分別66.7%和100.0%[3]。Teramoto S 等認為：通過SSPT 兩步式試驗可以在各種吸入性肺炎易感人群中檢測出吞咽障礙[3]。另一項以吞咽內窺鏡檢查為標準，評價SSPT對急性缺血性腦梗死吞咽風險研究表明[4]：在急性腦梗死合并吞咽障礙的患者中，SSPT不能充分檢測到吸入性風險，應考慮其它臨床表現。SSPT 檢測了非意識控制下的吞咽反射[9]，但未考慮其它臨床指征，故其在滲漏誤吸檢測中敏感性較低。循證醫學表明[10]，嗆咳是表達誤吸的重要臨床表現。本研究添加嗆咳（觀察指標）和操作次數（減少誤差）提高了改良后SSPT-0.4mL、改良后SSPT-2mL 的敏感度（83.78%、67.57%）和診斷準確率（84.44%、68.89%），但改良后SSPT-2mL 的特異度較改良前SSPT-2mL 降 低（MSSPT-2mL：75%，SSPT-2mL：100%），其原因可能是增加吞咽次數后，提高了患者的吞咽難度，導致嗆咳的陽性概率增高。然而SSPT-0.4mL 改良前后特異度未有變化。因此，筆者認為臨床中僅使用改良后SSPT-0.4mL 檢查即可，因其既具有較高敏感性、特異性，又能提高臨床評估效率。

作為檢測工具應具備高敏感性和高特異性，然而改良后SSPT-0.4mL 特異度87.50%低于改良前SSPT-2mL（100.00%）和飲水試驗（100.00%）。但作為篩查工具，高敏感性和低特異性的檢測要比低敏感性和高特異性的檢測更可取，因誤吸一例就增加了肺炎風險而可能危及患者生命。綜合五項試驗對比分析，改良SSPT-0.4mL 在急性腦梗后滲漏誤吸的評估中診斷價值最大。

滲漏、誤吸在急性卒中患者中是普遍存在的問題[11]，是卒中相關性肺炎最主要的發病機制之一[12]。早日識別滲漏誤吸有助于制定進食策略，規避滲漏誤吸造成的肺部感染風險。在滲漏誤吸判斷上與吞咽造影一致性較高的改良SSPT-0.4mL，檢查簡單易行，結果的判斷亦較客觀，在臨床不便移動、認知受限的病患中或設備不完善的基層醫院均可開展。由此可見，改良SSPT-0.4mL 操作簡便、適用性廣，在急性腦梗后滲漏誤吸的評估中是一個有價值的篩查工具，值得臨床推廣。但本試驗樣本量較小，結果可能存在偏差，期待后續能開展更多的相關研究以評價改良SSPT-0.4mL的運用價值。