蓯蓉潤腸丸治療老年中風后氣血虧虛型便秘臨床觀察

蔡科達，秦 敏，蘇利梅，劉 洋，蔡偉彬，蔡科妍

（1.廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術研究院），廣東廣州 510095；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405）

便秘是中風常見并發(fā)癥之一，根據調查顯示中風后便秘的發(fā)病率可高達60%[1]。中風后便秘患者以排便周期延長，或糞質改變，大便難以自行排出為主要表現，常伴有腹部脹滿、疼痛等不適癥狀。中風后便秘不僅影響患者營養(yǎng)攝入，還導致患者出現情緒波動，直接或間接地影響疾病轉歸及預后；另一方面，中風后便秘患者排便時常需過度用力，造成腹腔內壓力增高，引起血壓及顱內壓隨之升高，嚴重者甚至可再次誘發(fā)中風發(fā)作[2-3]。因此，合理、安全、有效地介入中風后便秘患者的治療一直是日常工作的重點及難點。目前，西藥治療中風后便秘以瀉劑、促胃腸動力藥及微生態(tài)制劑為主，臨床上雖可取得一定療效，但容易產生藥物依賴及耐受，且復發(fā)率高，遠期療效欠佳。我院劉悅教授在中風病治療上有豐富的臨床經驗，認為中風后便秘的老年患者以氣血虧虛證型多見，治療當以益氣養(yǎng)血、潤腸通便為法，并創(chuàng)制我院專科制劑蓯蓉潤腸丸。本研究旨在觀察蓯蓉潤腸丸治療老年中風后氣血虧虛型便秘的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年6 月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復科住院的中風后便秘患者70例，按入院先后順序編號，采用SPSS 25.0 軟件隨機數分為治療組和對照組各35 例。治療組治療期間突發(fā)急性心梗1 例、自行出院退出試驗1 例，故最終納入33 例；對照組自行使用潤腸劑2 例、依從性差剔除試驗1 例，故最終納入32 例。兩組患者具體資料見表，其性別、年齡、病程、發(fā)病類型等一般資料均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別治療組對照組例數33 32性別男23 20腦出血10 11女10 11年齡（歲）62.94±5.71 62.06±7.13病程（周）12.18±6.56 13.16±6.80發(fā)病類型腦梗死23 21

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]，且經頭顱CT或MR明確診斷為腦出血或腦梗死，以及國際功能性便秘羅馬III 標準[5]擬定便秘診斷標準：①必須符合兩項或兩項以上癥狀：至少25%的排便感到費力；至少25%的排便為干球糞或硬糞；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛口直腸的梗阻感和（或）阻塞感；至少25%的排便需要手法輔助（如用手指協助排便、盆底支持）；自發(fā)排便次數＜3 次/周。②在不服用瀉藥時很少出現稀便。③不符合腸易激綜合征的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協作組1996年制定的《中風病診斷與療效評定標準》[6]、中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會組織2006年編寫的《中醫(yī)消化病診療指南》[7]擬定中風后便秘的中醫(yī)診斷標準：繼發(fā)于中風后，以排便次數每周少于3次，或周期不長，但糞質干結，排出艱難，或糞質不硬，雖頻有便意，但排便不暢為主癥；氣血虧虛型便秘以大便干或不干，排出困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面色五華，皮膚干燥，頭暈目眩，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈細弱為表現。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡在50～75 歲之間；③處于中風恢復期，病程在2 周～6 個月之間；④神志清，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，有一定的言語表達能力；⑤自愿加入臨床研究，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準①病情危重，或合并嚴重心、腎、肝疾病；②神志不清或有精神疾病不能配合者；③明確診斷為藥源性或腸道器質性疾病導致便秘者；④對本試驗中所用藥物過敏或并發(fā)相關不良反應者。

1.3.3 剔除標準①依從性差，不遵醫(yī)囑執(zhí)行，或自行服用易影響療效藥物，或中途接受其他有關本研究的臨床試驗者；②因病情變化、自身因素或藥物不良反應等中途退出者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療 按照中風病臨床路徑診療常規(guī)，治療以腦血管病二級預防為主，予調控血壓、血糖、血脂，以及改善腦循環(huán)及代謝、改善認知、抗抑郁焦慮等內科處理，配合針灸、推拿、康復訓練、物理因子治療等。

當下，我國電視媒體與新媒體的融合路徑還處于初級的探索階段，其中的探索仍然停留在單一的傳統(tǒng)媒體傳播平臺上，融合發(fā)展還存在很多問題。

1.4.2 治療組 給予服用蓯蓉潤腸丸（廣東省第二中醫(yī)院院內制劑，規(guī)格：8g×9 包/盒），其組成為肉蓯蓉、當歸、火麻仁、瓜蔞仁、黃芪、制首烏、大黃等，每日3 次，每次于三餐后0.5～1h 各服1 包，連續(xù)服藥1周為1個療程，分別于1個療程、2個療程及隨訪1月時觀察療效。

1.4.3 對照組 給予服用乳果糖口服溶液（北京韓美藥品有限公司，國藥準字：H20065730，規(guī)格：100mL:66.7g），每日3 次，每次于三餐后0.5～1h 各服10mL，連續(xù)服藥1周為1個療程，分別于1個療程、2個療程及隨訪1月時觀察療效。

1.5 觀察指標 通過觀察兩組治療前及治療1 個療程、治療2 個療程、隨訪1 月時的大便性狀、排便困難程度的評分總和改變以評估療效。

1.5.1 大便性狀 參考Bristol 糞便分型標準[7]進行評分，其中1 型為分散堅果樣大便；2 型為硬結狀臘腸樣大便；3 型為臘腸樣大便，表面有裂縫；4 型為光滑、柔軟的臘麻樣大便；5型為團塊樣軟便；6型為糊狀便；7 型為水樣便。其中4～7 型計0 分；3 型計1分；2型計2分；1型計3分。

1.5.2 排便困難程度 參考中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的慢性便秘中醫(yī)診療共識意見[3]，無排便困難計0分；排便較費力計1分；排便很費力計2分；排便時肛門或直腸阻塞感嚴重，有排便不盡感計3分；排便時需用手法輔助計4分。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗；多時間點關聯資料采用重復測量方差分析。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進行數據處理。以α=0.05 為檢驗水準。

2 結果

2.1 大便性狀 治療前，兩組患者大便性狀評分無顯著性差異（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療1個療程、治療2 個療程及隨訪1 月時大便性狀評分均有顯著性差異（P＜0.01）；與對照組比較，治療組治療1 個療程大便性狀評分無顯著性差異（P＞0.05），治療2 個療程、隨訪1 月時大便性狀評分有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后大便性狀評分比較（± s）

表2 兩組患者治療前后大便性狀評分比較（± s）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.05

組別治療組對照組隨訪1月1.15±0.80⑴②1.59±0.95⑴例數33 32治療前2.09±0.84 1.88±0.79 1個療程1.85±0.80⑴1.66±0.65⑴2個療程0.85±0.67⑴②1.28±0.85⑴

2.2 排便困難程度 治療前，兩組患者排便困難程度評分無顯著性差異（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療1個療程、治療2個療程及隨訪1月時排便困難程度評分均有顯著性差異（P＜0.01）；與對照組比較，治療組治療1個療程排便困難程度評分無顯著性差異（P＞0.05），治療2 個療程、隨訪1 月時排便困難程度評分有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后排便困難程度評分比較（± s）

表3 兩組患者治療前后排便困難程度評分比較（± s）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.05

組別治療組對照組隨訪1月1.15±0.80⑴②1.63±0.91⑴例數33 32治療前2.46±1.06 2.50±1.16 1個療程2.15±0.97⑴2.13±1.04⑴2個療程0.67±0.65⑴②1.09±0.96⑴

2.3 臨床療效

2.3.1 短期療效 治療2個療程后，治療組總有效率為90.91%，對照組總有效率為78.79%，兩組總有效率有顯著性差異（P＜0.05），治療組高于對照組，見表4。

表4 兩組短期療效比較（?，ˉR，P）

2.3.2 遠期療效 隨訪1 月時，治療組總有效率為78.79%，對照組總有效率為50.00%，兩組總有效率有顯著性差異（P＜0.05），治療組高于對照組，見表5。

表5 兩組遠期療效比較（?，ˉR，P）

3 討論

中醫(yī)認為中風發(fā)病之根本在于臟腑功能失調，氣血逆亂，上沖犯腦，蒙蔽清竅；而便秘的病機為大腸傳導失常，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調有關。如肺氣虧虛，脾胃虛弱，氣血生化失源，則大腸傳導無力；胃熱過盛，則津傷液耗，致大腸失于濡潤；肝氣郁結，氣機壅滯，或氣郁化火傷津，則腑失通利；腎陰不足，則腸道失潤；腎陽不足，則陰寒凝滯，津液不通；以上皆可影響大腸的傳導而發(fā)為便秘。《素問》言“邪之所湊，其氣必虛”，中風病患者久病或年老體虛，長期臥床，臟腑虧虛，脾胃為“后天之本”，氣血生化之源，脾胃虧虛，則氣血生化失源，故氣血虧虛。古代醫(yī)家對中風后出現便秘癥狀的機理多以氣血虧虛立論，《景岳全書·秘結》提出“秘結證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血吐大瀉之后，多有病為燥結者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗”，說明老人、虛人、病后之便秘與氣血虧虛密切相關。《丹溪心法》卷一中風篇中提到“若三五日不大便者，可與《機要》三化湯，或子和搜風丸，老人只以潤腸丸”，其方含麻子仁、大黃、桃仁泥、歸尾、枳實、白芍、升麻、人參、生甘草、陳皮、木香、檳榔，有扶正理氣、潤腸通便的功效。劉悅教授根據臨床長期實踐總結中風后便秘的特點，在潤腸丸的基礎上加減，制成專科制劑蓯蓉潤腸丸。蓯蓉潤腸丸由肉蓯蓉、當歸、火麻仁、瓜蔞仁、黃芪、制首烏、大黃等組成，方中肉蓯蓉味甘、咸，性溫，入腎、大腸經，能補腎陽、益精血、潤腸通便；當歸味甘、辛，性溫，歸脾、心、肝經，能潤燥滑腸、調經止痛、補血活血；火麻仁味甘，性平，歸脾、胃、大腸經，能潤腸通便；瓜蔞仁味甘、微苦，性寒，歸肺、胃、大腸經，能清熱化痰、寬胸散結、潤腸通便；黃芪味甘，性溫，歸肺、脾、肝、腎經，能補氣固表、托毒排膿、利尿、生肌；制首烏味苦、甘、澀，性微溫，歸肝、腎經，能補益精血、潤腸通便；大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，能瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經、利濕退黃。上述諸藥共用，配伍得當，有下不傷正、攻補兼施的特點，以達益氣養(yǎng)血、潤腸通便之功，使脾胃運化，氣血充盈，大腸潤澤，而大便自調。

西醫(yī)認為中風后便秘主要有五個原因：一是由于腦血管病變，損害了大腦控制排便的中樞區(qū)域，使其正常控制排便的功能受損，進而引起便秘；二是中風后，患者由于言語、肢體功能等突然受到影響，生活不能完全自理，容易產生焦慮、抑郁等癥狀，從而導致內分泌及自主神經功能素亂，影響消化功能，產生排便困難；三是中風后患者因肢體活動障礙，長期臥床，胃腸蠕動功能減弱，引起便秘；四是患者飲食結構改變，缺乏纖維素等促迸胃腸道蠕動物質的攝入，以及排便習慣、排便環(huán)境的改變；五是某些藥物例如脫水藥物的使用造成患者大便干燥，不利于排出。

現代研究發(fā)現，肉蓯蓉的主要化學成分包含苯乙醇苷類化合物松果菊苷、毛蕊花糖苷、肉蓯蓉多糖、甜菜堿等，其中起到通便作用的活性成分為總寡糖、去半乳糖總寡糖和半乳糖醇，能夠增強腸蠕動，有效改善腸肌運動功能[8-9]。當歸含揮發(fā)油、氨基酸、有機酸、多糖類、黃酮類、香豆素類和微量元素等，其中揮發(fā)油可以松弛胃腸平滑肌，起到促進排便作用[10]。火麻仁由木脂素酞胺類、脂肪酸及其酯甾體成分、烯類、生物堿等組成，可改善腸道微環(huán)境，促進益生菌生長，改善腸道功能[11]。瓜蔞仁富含脂肪酸，有致瀉作用[12]。黃芪活性成分主要包括多糖類（黃芪多糖）、三萜皂苷類、黃酮類及氨基酸類、微量元素等，有潤滑腸壁、軟化大便、抑制腸道痙攣等作用，從而促進排便[13]。制何首烏為何首烏的炮制品，其主要含有蒽醌類、黃酮類、二苯乙烯苷類、磷脂類、多糖類等化合物，能促進腸管的運動[14]。大黃具有致瀉、降血脂、抗感染、免疫調節(jié)等作用，其中起致瀉作用的成分主要為蒽醌類衍生物，當其進入大腸時，被腸道細菌酶分解成大黃酸蒽酮，刺激腸黏膜，引起腸蠕動而導致腹瀉；此外，還可抑制腸細胞膜上的Na+-K+-ATP 酶產生，從而阻礙上皮細胞離子的主動轉運和吸收，使腸腔容積增大，導致大腸內的滲透壓增高，大腸內貯水量增加，促進腸蠕動而致瀉[15]。當其進入大腸時，被腸道細菌酶分解為大黃酸蒽酮，刺激腸黏膜，引起腸蠕動和腹瀉；此外，當其進入大腸時，還可抑制腸細胞膜上Na+-K+-ATPase 的過程，從而阻礙上皮離子的主動轉運和吸收。腸腔的縮小和體積的增大，導致大腸內滲透壓增加，大腸內貯水量增加，促進腸蠕動，從而起到止瀉作用。

一些中西醫(yī)治療便秘的臨床研究發(fā)現，西藥中使用促進胃腸動力、潤腸、滲透性瀉劑等面對不同患者不同階段也只著眼于局部的治療選用同樣的方式。如乳果糖等滲透性瀉劑，通過腸道吸收水分及鹽分來維持腸腔高滲透壓，使腸腔擴張，促進并刺激腸道蠕動，從而改善便秘情況，但長期服用會引起患者水、電解質紊亂，使便秘和腹瀉癥狀交替出現。中醫(yī)藥如使用肉蓯蓉、火麻仁、大黃等中藥雖然有效成分中也有滑腸、致瀉等作用，但使用者會更注重對患者中風不同病機的治療，且能兼顧中風其他并發(fā)癥、提高患者體質，以此盡量避免藥物的副作用。在中風的基礎治療方法中，針灸、推拿等外治法對便秘的治療效果確切，而研究發(fā)現配合中藥內服能彌補外治法對于治療不同證型中風后便秘的不足，強化其治療效果[16-17]。

本研究發(fā)現，蓯蓉潤腸丸治療老年中風后氣血虧虛型便秘的短期療效及遠期療效顯著，可以改善患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，具有較高的臨床使用價值，值得推廣應用。