經口前庭入路在腔鏡微創甲狀腺癌手術中的應用價值

易茂林,黃能為,張志文,梅俊,李劍

甲狀腺癌是我國高發惡性腫瘤之一，其發病率位居我國惡性腫瘤第7位，且近年來甲狀腺癌發病率逐年增高，呈年輕化趨勢，特別是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)占比極高[1-2]。PTC具有惡性程度低、進展緩慢等特點，通過手術切除可有效清除病灶，獲得良好預后[3]。既往臨床治療PTC以開放手術為主，雖能獲得良好效果，但手術創傷較大，遺留瘢痕嚴重影響美觀效果。隨著腔鏡技術的發展和推廣應用，胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(ETE)逐漸應用于PTC，且經大量臨床研究證實，胸乳入路ETE在確保治療效果的基礎上能有效減輕術后疼痛、改善美觀效果[4-5]。隨著臨床研究的深入，有報道指出經口前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(TOETVA)治療PTC可將切口轉移到體表不易暴露部位，且能縮短分離路徑，減輕手術創傷，越來越受臨床重視[6]。現分析TOETVA在PTC治療中的應用價值，并與胸乳入路ETE對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月—2022年1月湖北省黃岡市中心醫院乳腺甲狀腺外科診治PTC患者124例，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，各62例。2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過(HGCT202001523)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合PTC診斷標準[7]，初診患者；②腫瘤最大徑<20 mm；③無頸側區淋巴結轉移或遠處轉移；④甲狀腺腫大≤Ⅱ度。(2)排除標準：①伴有嚴重甲狀腺炎性疾病者；②精神疾病患者；③口腔局部感染或口腔畸形者；④免疫性疾病患者；⑤既往有頸部手術史者；⑥不能耐受手術或有手術禁忌證者；⑦腫瘤靠近喉返神經入喉處者。

1.3 治療方法 對照組采用ETE治療，氣管插管全麻，分別于乳溝區胸骨前正中偏左或右1～2 cm處、左和右乳暈上象限做1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm切口，將腎上腺素鹽水(膨脹液)注射至擬分離部位，建立管空間，置入套管、腔鏡頭。嚴格遵循“峽部—下極—外側—上極—喉返神經”的操作順序，將甲狀腺切除，術中盡量避免損傷喉返神經、甲狀旁腺，完成后清掃喉前、氣管前、氣管旁淋巴結，留置引流管，縫合切口。

表1 對照組與研究組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between control group and study group

研究組采用TOETVA治療，患者取頸過伸仰臥位，行經鼻氣管插管全麻，口腔消毒，于下唇系帶前方處做1.5 cm切口，確保切口與牙齦根部間距>5 mm，置入Trocar(10 mm)并注入CO2維持壓力在6～8 mmHg，腔鏡引導下朝同側胸鎖關節方向鈍性分離形成操作孔隧道。采用縫線懸吊頸前皮袢，切開頸白線，顯露甲狀腺，確定甲狀軟骨位置后離斷甲狀腺峽部，自上而下顯露氣管，于腺體腫瘤周圍組織緩慢注入納米碳1 ml。置入專用拉鉤，顯露頸血管鞘，提起甲狀腺向外下推送，隨后進入環甲間隙，充分游離環甲間隙及腺體外側，隨后提起甲狀腺上極，調整專用拉鉤方向，顯露甲狀腺上極，將整個甲狀腺上極切除，原位保留上位甲狀旁腺，可顯示血供的下位甲狀旁腺也予以保留，未發現明確血供或血供較差的甲狀旁腺進行自體左手臂肱橈肌移植。在腔鏡引導下將甲狀腺切除，并實施淋巴結清掃，清理術區，留置引流管，采用可吸收線間斷縫合切口。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 手術情況：比較2組手術時間、術后引流量、中央區淋巴結清掃數目、住院時間。

1.4.2 術后疼痛程度、美容滿意度：采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估術后1、2、3 d疼痛程度；采用視覺數字評分系統(NSS)[9]評估術后7 d美容滿意度。

1.4.3 血清炎性—免疫指標及Wnt/β-catenin 通路表達檢測：術前1 d、術后3 d 采集患者靜脈血3 ml，離心留取血清，以酶聯免疫吸附法檢測血清白介素-6(IL-6)水平(試劑盒購自上海酶聯生物科技公司)，BD FACSCanto Ⅱ流式細胞法及其配套試劑盒(上海碧迪醫療器械公司)檢測血清CD4+、CD8+水平，GE7300型實時熒光定量PCR儀及配套試劑盒(美國GE公司)檢測單個核細胞中Wnt1、β-catenin mRNA表達量。

1.4.4 并發癥發生率：術后3個月內統計切口感染、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退、肺部改變、低鈣血癥等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 2組手術情況、術后引流量、住院時間比較 研究組手術時間長于對照組，術中出血量、術后引流量、住院時間均少于/短于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 對照組與研究組手術情況、術后引流量、住院時間比較Tab.2 Comparison of surgical conditions, postoperative drainage and hospital stay between the control group and the study group

2.2 2組術后疼痛程度、美容滿意度比較 研究組術后1、2、3 d VAS評分低于對照組，術后7 d NSS評分高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與研究組術后疼痛程度、美容滿意度比較分)Tab.3 Comparison of postoperative pain degree and cosmetic satisfaction between the control group and the research group

2.3 2組血清炎性—免疫指標變化比較 與術前1 d比較，2組術后3 d血清IL-6、CD8+水平均明顯升高，CD4+水平均明顯降低，但研究組血清IL-6、CD8+水平低于對照組，CD4+水平高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 對照組與研究組血清炎性—免疫指標水平比較Tab.4 Comparison of serum inflammatory-immune index levels between control group and study group

2.4 2組Wnt/β-catenin信號通路表達比較 與術前1 d比較，2組術后3 d Wnt1、β-catenin mRNA表達水平均明顯升高，但研究組低于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 對照組與研究組Wnt/β-catenin信號通路表達水平比較Tab.5 Comparison of expression levels of Wnt/β-catenin signaling pathway between control group and study group

2.5 2組并發癥比較 研究組術后3個月內并發癥發生率為4.84%(3/62)，低于對照組的17.74%(11/62)，差異有統計學意義(χ2=5.153,P=0.023),見表6。

表6 對照組與研究組并發癥發生率比較 [例(%)]Tab.6 Comparison of the incidence of complications between the control group and the study group

3 討 論

近年來，微創技術水平逐漸提高，PTC患者對手術的要求已不再局限于治療效果，對美觀效果的要求越來越高。ETE在甲狀腺治療方面可獲得良好療效及美容效果，但在患者體表仍會遺留瘢痕。TOETVA可實現體表無瘢痕的效果，美容效果更佳。

本研究通過對比分析發現，與ETE比較，TOETVA治療PTC的手術時間延長，這是因為口底血管、神經豐富，操作路徑較短，增加手術難度，延長了手術時間[10]。但通過嫻熟的技術仍可獲得良好腫瘤切除效果。本研究結果中，2種手術方法的淋巴結清掃數目相近，且TOETVA能明顯減少術中出血量及術后引流量，減輕疼痛，促進康復，提高美容滿意度。Liu等[11]研究顯示，雖然TOETVA治療PTC的手術時間更長，但該手術美容滿意度更好，能更有效改善患者生活質量，與本研究結果一致。但也有研究認為，與ETE比較，TOETVA并不能明顯減少術中出血量及術后引流量[12]，與本研究結果存在一定差異，這可能與研究對象不同、樣本量不同等有關，仍需通過大樣本研究進一步驗證。腔鏡甲狀腺切除術是一種應激源，可刺激機體釋放大量炎性因子，引起機體免疫功能紊亂。IL-6是一種促炎因子，在機體發生炎性反應及創傷后大量釋放，檢測其水平可反映機體組織受損情況及程度[13]。CD4+、CD8+是T淋巴細胞重要成員，可反映細胞免疫狀態，其中CD4+具有促進免疫應答的作用，而CD8+則對免疫應答具有抑制作用[14]。本研究結果顯示，與ETE比較，采用TOETVA能有效降低術后血清IL-6、CD8+水平，提高CD4+水平。說明TOETVA對機體組織產生的損傷較輕，能明顯降低手術操作對機體炎性反應、免疫功能的影響。分析其原因在于，ETE切口距病灶較遠，術中需要分離的皮瓣范圍較大，手術創傷較高，而TOETVA皮下隧道相對較短，需分離的皮瓣少，可減輕對組織和血管的損傷，從而減輕手術創傷[15]。

此外，上皮—間質轉化(EMT)是PTC腫瘤細胞遷移的重要環節[16]。Wnt/β-catenin信號通路表達被證實在EMT發生、發展中具有重要調節作用[17]。有報道指出，抑制Wnt/β-catenin信號通路表達可抑制EMT發生過程，從而降低甲狀腺濾泡癌細胞的侵襲和遷移能力[18]。本研究發現，TOETVA能降低對腫瘤內穩態的擾動，有助于降低腫瘤細胞轉移風險。原因考慮為TOETVA能有效減輕手術創傷，而減輕手術創傷被證實能減輕術后免疫功能降低，而術后早期免疫功能的改善發揮了有效抑制Wnt/β-catenin信號通路表達的作用[19]。本研究還發現，TOETVA在降低術后并發癥發生率方面具有更明顯優勢，這與其能更有效保護喉返神經、減輕手術創傷有關，且有報道證實，TOETVA在甲狀旁腺顯露、原位保護方面具有一定優勢[20]，支持本研究結果，說明TOETVA在PTC治療中具有更高安全性。

綜上所述，采用TOETVA治療PTC能明顯減輕手術創傷，減少并發癥發生，促進術后康復，且能減輕手術對機體免疫功能的影響，抑制炎性因子及Wnt/β-catenin信號通路表達以降低腫瘤轉移風險。但本研究尚未開展長期隨訪，TOETVA對PTC患者術后腫瘤轉移的影響尚未明確，未來仍需通過長期隨訪予以論證。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

易茂林：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；黃能為：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；張志文：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;梅俊、李劍：進行統計學分析