女性生殖道具有原位胃型腺癌形態病變23例臨床病理分析

顧偉勇，張麗虹，張斐然，李 靜，楊 霞，王 超

WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類對子宮頸腺癌提出新分類，即胃型腺癌，具有胃型黏液上皮分化的特點，表達胃幽門腺標志物HIK-1083和MUC-6[1-2]，與子宮頸普通型腺癌具有不同的發病機制。近年文獻已報道許多表現為胃型黏液分化的良性和惡性子宮頸腺體病變。WHO(2020)女性生殖器官腫瘤分類中認為不典型葉狀增生也是原位胃型腺癌的表現形式，均為浸潤性胃型腺癌的癌前病變，不典型葉狀增生具有獨特的形態學特點。本文旨在探討23例女性生殖道具有原位胃型腺癌形態病變的臨床病理學特征，并將3例輸卵管具有原位胃型腺癌形態病變與其對應的子宮頸病變進行形態學及免疫組化結果對比分析，鑒別其為轉移性病變還是原發性病變，以期能正確認識和診斷原位胃型腺癌。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014～2021年復旦大學附屬婦產科醫院診治的23例女性生殖道具有原位胃型腺癌形態病變。查閱其臨床病理資料，復閱病理切片，所有病理切片均經兩名以上高年資病理醫師閱片確診。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚連續切片，免疫組化染色采用EnVision法。一抗包括MUC-6、CK7、CK20、CDX2、p16、p53、Ki-67，均設陰性和陽性對照。應用RNAscope原位雜交技術檢測高危型HPV E6/E7 mRNA的表達。

2 結果

2.1 臨床特征23例患者年齡31～81歲，平均51.4歲，中位年齡50歲。8例患者伴有長時間的陰道排液或白帶增多病史(例2、4、6、13、15、18、19和21)，其中2例為水樣白帶(例2和15)。8例(例1、3、5、9、10、12、14和16)子宮頸脫落細胞學檢查發現異形細胞。1例(例7)因陰道出血就診，陰道鏡活檢診斷為子宮頸原位胃型腺癌。2例(例11、22)因子宮頸管占位活檢發現子宮頸病變。1例(例20)因子宮肌瘤行全子宮切除術發現子宮頸病變。1例(例8)因子宮脫垂行子宮頸切除術后發現子宮頸病變。1例(例23)因發現左下腹包塊就診。2例(例4、22)被證實患有Peutz-Jeghers綜合征(P-J綜合征)。23例患者中早年病例(例6)和會診病例(例10、11、13)術前未行HPV檢查，余19例術前HPV檢查，其中2例(例3、9)高危HPV檢查陽性，余17例HPV檢查均陰性。13例(例2～5、7、9～12和14、15、20、23)行全子宮+雙側附件切除術，2例(例21、22)輸卵管病變患者因子宮頸浸潤性胃型腺癌行廣泛全子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術，4例(例13、16～18)行全子宮+雙側輸卵管切除術，例19行全子宮+雙側輸卵管切除及左側部分卵巢切除術。例6行全子宮+雙側輸卵管切除術及雙側卵巢活檢。例1和例8分別行子宮頸錐切術及子宮頸切除術后來我院會診確診。2例(例21、22)患者因子宮頸浸潤性腺癌行放、化療。例23術后行化療(表1)。

表1 23例女性生殖道原位胃型腺癌形態病變的臨床特征

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 10例(例2、4、6、10、12、13、16～19)表現為子宮頸管邊界較清楚的蜂窩狀病灶，部分病例腫塊位置較深。例3、5、7～9、11、14、15及20僅表現為子宮頸重度糜爛。2例(例21和22)表現為累及子宮頸、子宮下段、子宮體及陰道壁的灰黃色腫LEGH.葉狀增生；ALEGH.非典型葉狀增生；MCT.黏液性囊腺瘤；GAS.胃型腺癌；SCTAT.環小管性索瘤；TH.全子宮切除術；RH.廣泛全子宮切除術；BSO.雙側附件切除術；BS.雙側輸卵管切除術；BOB.雙側卵巢活檢術；PEL.盆腔淋巴結清掃術塊，例23見子宮頸病灶累及子宮下段形成毛糙區。1例(例2)見雙側卵巢單房性囊腫，1例(例23)左側卵巢多房性囊腫，局部區域質硬。所有病例輸卵管均無肉眼可見的病變。

2.2.2鏡檢 子宮頸病變主要位于鱗柱交界處及子宮頸管。2例(例3、6)病變沿子宮頸管向子宮頸外口側蔓延累及子宮頸陰道部(圖1)。原位胃型腺癌細胞邊界清楚，胞質豐富，呈空泡狀、泡沫狀，色蒼白或噬酸性，核異形性明顯。子宮頸原位胃型腺癌可伴或不伴子宮頸葉狀增生(lobular endocervical glandular hyperplasia, LEGH)和(或)不典型葉狀增生(atypical lobular endocervical glandular hyperplasia, ALEGH)結構，無間質浸潤。除例3、5、7～9、11、14、15、20及3例輸卵管病變外，其余病例均可見原位胃型腺癌合并LEGH和(或)ALEGH。LEGH表現為小到中等大小的腺體增生，并聚集成小葉狀結構，小葉中心部為一較大腺體，黏液腺上皮細胞呈柱狀，單層排列，細胞質淡染或粉紅色，細胞核小，無異形性，整齊排列于基底部。ALEGH是在葉狀增生的基礎上出現了腺上皮增生，向腺腔內形成乳頭，細胞有輕至中度異形性(圖2)。與LEGH及ALEGH相關的原位胃型腺癌表現為在LEGH或ALEGH的基礎上細胞出現了顯著的異形性，可見核分裂象和核仁(圖3)。與LEGH和(或)ALEGH無關的原位胃型腺癌常常發生于簡單的胃型黏液化生(simple gastric mucinous metaplasia, SGM)的基礎上，可見重度異形細胞全部或部分取代了SGM的黏液上皮(圖4)。例3、4、7，12和15可見杯狀細胞(圖5)。例22雙側卵巢見環小管性索瘤(圖6)，呈多灶的散在分布的腫瘤細胞巢。3例輸卵管病變中的2例(例21、22)位于左側輸卵管傘端(圖7)，1例(例23)位于雙側輸卵管壺腹部，例2雙側卵巢單房的黏液性囊腺瘤，例23見左側卵巢浸潤性黏液腺癌，具有胃型分化的特點。3例(例1、6、20)患者術后切緣有殘留病變。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

2.3 免疫表型CK7均呈陽性，CK20及CDX2陰性或局灶陽性。MUC-6呈彌漫陽性或灶性陽性(圖8、9)。1例(例21)輸卵管病變呈p16彌漫強陽性，19例p16呈陰性或局灶陽性。p53在5例(例7、14、17、21和23)中呈突變型，其中3例(例7、14、17)為彌漫強陽性突變型(圖10)，2例(例21、23)呈全陰性突變，18例p53呈野生型。Ki-67增殖指數為30%～50%。3例輸卵管病變與其子宮頸病變的CK7、p16、MUC-6和p53具有相同的免疫表型(表2)。

表2 3例輸卵管病變與其子宮頸病變的免疫組化結果對比分析

2.4 RNAscope原位雜交除會診病例外，所有病例均行RNAscope原位雜交檢測，高危型HPV均陰性，包括2例術前HPV陽性病例。

2.5 隨訪術后隨訪時間4～82個月，2例(例4、20)術后行陰道鏡檢查發現陰道壁胃型分化的黏液腺體，其中1例(例20)行部分陰道切除術，確診為陰道原位胃型腺癌。1例(例1)失訪，余病例無瘤生存，包括3例合并子宮頸胃型腺癌患者。例23隨訪時間短，需較長時間隨訪來確定其預后情況。

3 討論

隨著子宮頸細胞學篩查的普及及HPV疫苗的應用，發達國家的子宮頸鱗狀細胞癌發病率逐年下降，而子宮頸腺體病變的比例不斷提高[3-4]。絕大多數子宮頸腺體病變與高危HPV感染有關，少數腺體病變如中腎管癌、透明細胞癌等與高危HPV感染無關[5-6]。近年發現另一組與高危HPV感染無關的子宮頸黏液腺體病變，包含從良性至惡性的一系列具有胃型分化特征的病變[7-9]。WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類中子宮頸腺癌出現新的類型—胃型腺癌，先前被大家熟知并存在診斷困難的子宮頸微偏腺癌即為高分化胃型腺癌。許多文獻報道的胃型腺癌特指分化差和(或)細胞具有顯著異形性的胃型腺癌。因此，本文提及的子宮頸胃型腺癌不包括子宮頸微偏腺癌[8, 10-11]。WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類出版以前，大家對胃型腺癌知之甚少，回顧我院病理資料庫發現曾經診斷“子宮頸微偏腺癌合并普通型腺癌”的病例即為同時存在高分化的微偏腺癌成分和異形性明顯的胃型腺癌成分的腫瘤。

在形態學上，子宮頸原位胃型腺癌可與LEGH和(或)ALEGH無關，也可以發生于LEGH和(或)ALEGH的基礎上。本組病例中常見混合有SGM的原位胃型腺癌，SGM是缺乏LEGH的復雜結構單管狀腺體，無細胞異形性。SGM的細胞形態與LEGH相似，胞質粉染、蒼白，而非正常子宮頸腺體的嗜堿性胞質。在實際工作中，SGM與正常子宮頸黏液腺體難以鑒別，子宮頸腺上皮受到炎癥、活檢等刺激后的反應性子宮頸腺上皮胞質也會粉染、蒼白，類似胃型分化的腺上皮胞質特征。因SGM和原位胃型腺癌共存，有學者推測，SGM是一種分化極好的原位胃型腺癌，或者為原位胃型腺癌的前期病變[12]。然而，SGM診斷困難，通常是在查見明確的胃型分化的黏液性病變后，如葉狀增生或不典型葉狀增生，才會考慮病變周圍SGM存在的可能。

輸卵管原位胃型腺癌更為罕見，本組有3例輸卵管具有原位胃型腺癌形態病變均同時合并子宮頸浸潤性胃型腺癌，其中1例同時合并左側卵巢伴胃型分化的浸潤性黏液腺癌。胃型分化的黏液腺上皮病變常見于女性生殖道的多個部位受累，如子宮內膜、輸卵管及卵巢，也可累及一些罕見部位，如網膜、腹膜等[10,13]。文獻將同時累及女性生殖道2個及2個以上部位的具有胃型分化特征的黏液性病變稱之為女性生殖道同期發生的黏液上皮化生和腫瘤(synchronous mucinous metaplasia and neoplasia of the female genital tract, SMMN-FGT)[2, 9-10, 13]，SMMN-FGT的診斷必須除外轉移性癌。作者將本組3例輸卵管病變與子宮頸病變進行形態學及免疫組化結果對比分析，發現輸卵管病灶與子宮頸病灶具有相似的組織學形態和免疫表型。因此，3例輸卵管病變應認為子宮頸胃型腺癌轉移，其表現為輸卵管黏膜受累，并在該部位形成類似原位癌的形態[13]。

在行病理診斷時，病變周圍如果有LEGH或ALEGH的結構，做出原位胃型腺癌的診斷并不困難，當病變呈單管狀時與普通型原位腺癌形態上有相似性。以往認為出現杯狀細胞是子宮頸普通型腺癌的表現之一，本組病例及文獻報道的病例中均有原位胃型腺癌出現杯狀細胞的情況，且老年女性更易出現[12]，故出現杯狀細胞不是鑒別HPV相關性原位腺癌和胃型原位腺癌的標志。HIK-1083和MUC-6在胃型黏液分化的腺上皮中表達也有一定的作用，HIK-1083具有較高的特異性，而MUC-6敏感性較高，因此在臨床工作中大多同時使用兩者用于診斷。p16和p53在原位胃型腺癌和普通型原位腺癌的鑒別診斷中有一定的意義，p16在普通型腺癌中呈彌漫強陽性，在胃型黏液分化的腺體病變中常陰性或局灶陽性。Peng等[14]報道1例和P-J綜合征相關的子宮頸胃型腺癌，p16彌漫強陽性，而患者術前高危型HPV檢測為陰性。本組例21術前高危型HPV檢測陰性，術后應用RNAscope原位雜交檢測HPV陰性，均除外高危HPV感染，而p16在此例所有病灶中均彌漫強陽性，因此p16的表達未必與HPV感染有關[14]，RNAscope原位雜交檢測HPV感染情況較可靠[15-16]，本組除會診病例以外，所有病例均行RNAscope原位雜交檢測，HPV均陰性，包括2例術前HPV陽性病例。文獻報道p53在胃型腺癌及微偏腺癌中更易見突變型表達[5]，本組病例中具有顯著異形性、核染色質粗、胞質嗜酸的細胞胞核p53呈強而一致的染色，即p53呈突變型表達。

目前，關于女性生殖道胃型黏液上皮分化的機制研究比較少，STK11和KRAS基因是研究的熱點。P-J綜合征與胃型黏液上皮分化有關，而P-J綜合征患者與STK11基因突變有關[4]。本組例22除了左側輸卵管出現原位胃型腺癌形態外，子宮頸及內膜見微偏腺癌及胃型腺癌，雙側卵巢環小管性索瘤，患者有口唇黏膜黑斑及結腸息肉摘除病史，臨床診斷考慮P-J綜合征，后經檢測證實存在STK11基因突變。STK11基因突變可能與子宮頸微偏腺癌有關[4,17-18]。然而，Nagahama等[19]報道1例SMMN-FGT，對病變進行STK11和KRAS的DNA測序，顯示無突變。也有報道稱GNAS突變可能與葉狀增生的進展有關[20]。Garg等[21]通過NGS評估子宮頸胃型腺癌中的161個獨特的癌癥驅動基因的單核苷酸和拷貝數變異、基因融合和插入/缺失，闡明腫瘤的遺傳異質性以及一些潛在的分子改變。

總之，女性生殖道具有原位胃型腺癌形態病變與高危HPV感染無關，可表達HIK-1083和(或)MUC-6，p53在部分病例中呈突變型。位于輸卵管的具有原位胃型腺癌形態的病變也可能是轉移性病變，可憑借形態學和免疫表型予以鑒別。