骨原發性肌上皮瘤1例并文獻復習

江 亞，呂安亞， 徐文漭，馮 強，高自然， 龍世溢，王媛媛

軟組織和骨的肌上皮腫瘤(myoepithelial tumors, MET)是組織來源不確定的罕見腫瘤[1]。根據解剖位置和導管結構，將其分為唾液腺的多形性腺瘤和皮膚或軟組織的良性混合腫瘤[2-3]。缺乏導管分化的腫瘤通常被稱為肌上皮瘤(myoepithelial, ME)，由基質成分和純上皮樣細胞或梭形細胞組成。近來文獻報道的骨肌上皮瘤/混合瘤往往位于頭頸部、四肢和中軸骨內，好發于中年男性[4-8]。本文報道1例青年男性右足跟骨ME，并結合文獻探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，旨在提高大家的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者男性，29歲，2個月前行走時右足跟部疼痛，呈持續性脹痛，下地活動時疼痛加重，休息后可緩解，無其他不適。入院后查體發現，右側足跟部可觸及一大小5.0 cm×5.0 cm包塊，無紅腫、破潰，未觸及波動感，無明顯觸痛及叩擊痛。X線檢查示右跟骨內見一類圓形骨質破壞區，邊緣光滑，內密度尚均勻，似見骨嵴，周圍軟組織未見明顯腫脹；CT檢查示右足跟骨見膨脹性骨質破壞區，呈溶骨性改變，骨皮質局部缺損、硬化，其內見骨嵴及斑片狀骨質影，周圍軟組織未見明顯腫脹(圖1)。患者隨后進行跟骨腫瘤刮除術，術中見腫瘤呈囊性，切除時囊腫破裂，囊內含有黏稠液體。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋、3 μm厚連續切片，分別行HE染色及免疫組化染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括CD38、CKpan、EMA、vimentin、S-100、GFAP、CD117、CD99、SMA、Ki-67、p63、CK5/6、Calponin、CD34和desmin。所有抗體均購自福州邁新公司，具體操作步驟均嚴格按照試劑盒說明書進行，并設置陽性對照，DAB顯色。腫瘤細胞胞質、胞膜或胞核呈棕黃色(不同抗體部位不同)即判定為陽性。

1.2.2FISH EWSR1基因斷裂探針試劑盒購自武漢康錄公司，FISH檢測操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。結果判讀：在熒光顯微鏡1 000倍視野下計數200個細胞，其中分別計數EWSR1基因正常和斷裂細胞個數，計算EWSR1斷裂比值，當比值≥30%，提示EWSR1基因發生斷裂。

2 結果

2.1 眼觀灰白色不整形囊壁樣組織3塊，總體積2.0 cm×1.6 cm×1.4 cm，囊壁菲薄，內壁光滑。

2.2 鏡檢鏡下見腫瘤邊界尚清，膨脹性生長，腫瘤呈巢狀、結節狀、網格樣或條索狀分布于黏液樣基質內(圖2)，主要由上皮樣細胞組成，偏位核，呈圓形或卵圓形，胞質嗜伊紅色，形態上類似于漿細胞樣，腫瘤內基質呈黏液樣、軟骨黏液樣或伴有玻璃樣變性(圖3、4)。無壞死及細胞不典型性，核分裂象罕見，未見管腔形成。

①②③④⑤⑥

2.3 免疫表型上皮樣腫瘤細胞CKpan(圖5)、CK5/6彌漫陽性，黏液樣、軟骨黏液樣基質和上皮樣細胞S-100(圖6)和vimentin陽性，GFAP、Calponin在條索狀排列的腫瘤細胞中偶見陽性，CD38、p63、CD117、CD34等均陰性，Ki-67增殖指數約3%。

2.4 FISH檢查EWSR1基因發生斷裂細胞數13個，EWSR1基因正常細胞數187個，EWSR1斷裂比為6.50%，本例FISH檢測未發現EWSR1基因斷裂。

2.5 病理診斷(右跟骨)肌上皮瘤。

2.6 隨訪患者術后未行其他輔助治療，隨訪8個月，無復發轉移。

3 討論

MET的組織學分類基于其位置、細胞組成和生物學行為，鏡下含有上皮成分的MET被稱為多形性腺瘤、混合性腫瘤和軟骨樣汗管瘤，這取決于它們的起源部位[4]。當腫瘤僅具有肌上皮表型，表現為良性時稱ME，惡性時稱肌上皮癌或惡性肌上皮瘤。骨內ME除具有較低的發病率外，較低的診斷率亦增加此種腫瘤的罕見性。

3.1 臨床特點ME可以發生于任何部位，常見于唾液腺，9%的ME發生于骨骼。大多數骨內病變為偶然發現，腫瘤部位包括脛骨、腓骨、指骨、髂骨、椎骨、上頜骨和骶骨[4，9-10]。骨內ME的發病年齡范圍廣泛，從兒童到成人(8～56歲)不等，無性別差異。臨床上常表現不同程度的骨痛，常為單發腫塊。

3.2 分子特點隨著分子病理學技術的發展，細胞遺傳學的檢測在各種腫瘤的診斷和預后中變得尤為重要。然而，由于該腫瘤的罕見性，涉及骨內ME的細胞遺傳學異常尚不清楚，僅有少數病例描述。在軟組織ME中，約50%的病例發生EWSR1基因重排，這與唾液腺多形性腺瘤/肌上皮瘤不同，后者似乎無該基因的重排[11]。ME的EWSR1基因重排首次由Brandal等提出，由于染色體t(1;22)(q23;q12)易位導致EWSR1-PBX1融合[12]。同時，還有其他伙伴基因，如ZNF444、POU5F1和KLF17也可與EWSR1基因發生融合[11-12]。此外有研究報道骨ME可有PLAG1基因重排[13]。本例FISH顯示EWSR1基因未發生斷裂，文獻報道50%的病例發生EWSR1基因重排，其與組織學特點、臨床預后是否有聯系還有待深入分析。

3.3 診斷骨ME的影像學表現具有一定的特征性。X線檢查通常界限清楚伴有硬化性邊緣，可侵蝕骨皮質但不穿透骨膜。CT檢查示密度均勻一致、呈單房性，伴邊緣界限清楚。MRI檢查示在T1加權圖像上通常呈低信號，T2加權圖像上顯示不均勻的信號強度[4]。雖然影像學在骨腫瘤樣病變診斷中非常關鍵，但其確診還需依賴病理檢查。組織學上，腫瘤邊界大致清楚，大多數ME腫瘤基質從透明化、纖維黏液樣、黏液軟骨樣或純黏液樣交替存在，腫瘤呈索狀、巢狀和片狀排列生長，腫瘤細胞呈上皮樣，局灶區域具有卵圓形或短梭形細胞，胞質呈淡嗜酸性。上皮樣細胞通常是偏位核，染色質細膩，只有輕度至中度的異型性，呈漿細胞樣或橫紋肌樣。但未顯示導管或腺管結構。骨ME不同程度表達vimentin、S-100、CKpan，部分可表達SMA、Calponin、GFAP等肌上皮標記。本例形態學特點和免疫組化表達譜與上述類似。

3.4 鑒別診斷骨ME罕見，需與以下幾種疾病鑒別。(1)骨外黏液樣軟骨肉瘤(extraskeletal myxoid chondrosarcoma, EMC)：好發于中老年人，男性多于女性，兒童罕見。腫瘤通常表現為深部皮下的無痛性腫物，好發于近端肢體，腫瘤直徑常較大(約7 cm)在軟組織中的發生率高于骨內[14]。組織學上，腫瘤由纖維性間質分割成多結節狀，結節內瘤細胞呈上皮樣或短梭形，也可呈索狀、鏈狀、星芒狀、網狀或梁狀排列，分布于豐富的軟骨黏液性基質中，瘤細胞胞質嗜伊紅色，細胞核較一致，圓形或橢圓形，染色質一般分布均勻，常可見不明顯的小核仁，偶可見含有偏位核的橫紋肌樣細胞。與ME鑒別較困難，約50%的EMC表達S-100蛋白，少數可表達神經內分泌標志物，如CgA和Syn等，CK、EMA、SMA和p63等常不表達，當具有橫紋肌樣瘤細胞特征時可顯示INI-1的表達缺失。90%的EMC顯示t(9；22)(q22；q12)轉位導致的EWSR1-NR4A3基因融合，還可顯示t(9；17)(q22；q11)導致的RPB56-NR4A3R融合，而非EWSR1-NR4A3基因融合亞型，可能與高級別組織學相關。(2)軟骨黏液樣纖維瘤：好發于10～30歲，男性略多于女性，腫瘤常生長緩慢，癥狀輕微，可無明顯全身癥狀，常發生于長骨干骺端，也可侵入骨髓。組織學上，腫瘤呈分葉狀生長模式，小葉中心細胞較少，周圍富于細胞。瘤細胞呈星狀或梭形，分布于豐富的細胞外黏液基質中。雖然免疫組化標記腫瘤細胞可表達S-100蛋白，但不表達CKpan等上皮性標記，可存在6q染色體長臂變異，無22號染色體易位。(3)脊索瘤：源于脊索殘留或可能來源于骨內良性脊索細胞的局部侵襲性腫瘤，好發于成人，兒童少見，可發生于顱底、椎體及骶尾骨等。組織學上，腫瘤呈分葉狀結構，腫瘤具有豐富的細胞外黏液樣基質，瘤細胞呈巢狀或索狀排列，可環繞或“擁抱”另一細胞，胞質豐富，可含有多個圓形、透亮空泡，可見小核仁。免疫組化除了表達上皮性標記和S-100蛋白，同時亦表達Brachyury。(4)漿細胞瘤：多見于中老年，中位發病年齡55歲，腫瘤性漿細胞彌漫生長，形態可由成熟性、不成熟性到漿母細胞樣形態，免疫組化表達CD38、CD138，存在IgH基因重排。(5)軟骨肉瘤：黏液樣變和軟骨樣基質液化是其常見的特征，可見壞死和核分裂象，腫瘤細胞為不典型的軟骨細胞，細胞大小、形態不一。盡管免疫組化顯示S-100蛋白陽性，但不表達上皮性標記，且軟骨肉瘤具有COL2A1和IDH1/2等突變的分子特點，無EWSR1基因重排。(6)肌上皮癌/惡性肌上皮瘤：區分良性骨肌上皮瘤與惡變的形態學特征尚未明確。但在軟組織腫瘤中，至少有中度細胞異型性(突出的核仁、粗染色質)、侵襲性生長模式和核分裂象增多(核分裂象>7個/10 HPF)的特征才被認為是診斷惡性腫瘤的征兆[2]。

3.5 治療及預后骨ME/混合瘤大多數呈良性過程，通常完整切除腫物可降低復發或轉移風險，臨床上宜將其作為低度惡性或具有惡性潛能的腫瘤來處理。Jo等[15]隨訪101例ME，復發率高達18%，形態學上良性ME遠處轉移較少見。雖然形態學和生物學行為之間的關系尚未確定，但目前大家認為，無明顯組織學異型的腫瘤可以通過刮除術或局部腫瘤切除術進行治療。由于其臨床生物學行為的不確定性，還需進一步的研究和更長時間的隨訪，以充分評估其預后。

綜上，骨ME臨床雖罕見，但應作為骨腫瘤的鑒別診斷之一，免疫組化和分子檢測可協助鑒別診斷。由于這種腫瘤的罕見性無法預測手術切除后的結局，可能存在局部復發和惡變，因此手術時應完整切除腫瘤并定期隨訪。