顱枕部甲狀腺病變1例

林 玲，齊曉薇，王曉莉，劉彥魁，黃波濤

患者女性，91歲，因右側枕部包塊入院。自述4年前發現右側枕部包塊，約黃豆大小，無明顯不適癥狀，后包塊逐漸增大至雞蛋大小，偶有疼痛，約14年前在外院有良性甲狀腺切除史，病理結果不詳。MIR示：右側枕部見橢圓形等T1、等T2信號，內見點狀及條狀短T1、長T2信號病灶，大小5.8 cm×2.8 cm，邊界清晰，向外生長(圖1)，局部顱骨內外板及板障壓迫吸收，考慮嗜酸性肉芽腫伴少量出血可能性大。胸部、腹部及盆腔CT正常。術中見腫塊位于枕肌下方，有完整包膜，血管豐富，與枕肌黏連緊密，其底部均為顱骨內板。因患者高齡且病變較大，僅在局麻下做腫塊分塊切除吸除后減壓。

圖1 右側枕部病灶，邊界清晰，向外生長

病理檢查眼觀：灰紅色碎組織，質脆，大小合計5 cm×4 cm×1.2 cm。鏡檢：由增生的大小不等的甲狀腺濾泡構成，大部分濾泡上皮單層扁平或立方，細胞核小而圓及深染，似正常甲狀腺濾泡上皮；部分區域細胞核增大，但核圓而規則，無排列擁擠、核溝及核內假包涵體，無乳頭狀結構，未見砂粒體。兩種不同形態學之間可見較為清晰的分界(圖2)。部分核增大區域周圍見吸收空泡。未見核分裂及壞死。免疫表型：TG(彌漫+)，CK19(部分區域弱+)(圖3)，HBME-1(部分區域弱+，主要位于核增大區域)，CD15和Galectin-3(-)，Ki-67增殖指數為2%(圖4)。分子檢測：BRAF V600E未檢測到突變；KARS基因未檢測到突變；NRAS基因2、4號外顯子未檢測到突變，3號外顯子檢測到突變(圖5)。

②③④圖2 上方區域細胞核單層扁平,形似正常甲狀腺,下方區域細胞核增大,但是核圓,染色質均勻,排列整齊,無核溝及核內假包涵體 圖3 CK19部分區域細胞弱陽性,EnVision法 圖4 Ki-67增殖指數為2%,EnVision法

圖5 NRAS基因3號外顯子突變：A.內參；B.NRAS EXON 3

病理診斷：結合病史、免疫表型及分子檢測，考慮為右枕部顱內異位甲狀腺伴腺瘤形成。

討論頭顱甲狀腺病變少見，其臨床表現無明顯特征，影像學易誤診為腦膜瘤、嗜酸性肉芽腫、骨肉瘤等，從而增加了術前診斷的難度。病理上常見為甲狀腺癌轉移。分化型甲狀腺癌中乳頭狀癌發生顱部轉移以腦實質為主，多發生于45～70歲，無明顯性別差異，常發展迅速，預后較差[1]。查閱病史發現，本例患者于2007年因“甲狀腺腫大”就診，術前B超診斷“結節性甲狀腺腫”，行甲狀腺全切術。術后病理：(甲狀腺左、右葉)結節性甲狀腺腫伴出血囊性變。因此，作者懷疑“結節性甲狀腺腫”的診斷存在漏診或誤診的可能。首先，甲狀腺隱匿性或微小乳頭狀癌取材不仔細時易漏診；其次，巨濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌易誤診為結節性甲狀腺腫，部分病例在出現轉移后才得以確診[2]，腫瘤細胞CK19、Galectin-3、HBME-1、CD15彌漫陽性是乳頭狀癌各亞型的共同特征，是確診的可靠參考依據[2-3]。然而，本例未見典型乳頭狀癌核特征及組織結構，免疫組化標記及分子檢測也均不支持乳頭狀癌，且乳頭狀癌多伴有頸部淋巴結轉移，而本例患者甲狀腺術后14年頸部B超檢查未見淋巴結轉移。

甲狀腺濾泡癌遠處轉移常發生于肺和骨，頭部多見于顱骨，常見于確診甲狀腺濾泡性腫瘤并行手術治療后，或與甲狀腺濾泡癌同時在初診時發現。甲狀腺濾泡癌一般為單發結節，有明確包膜和(或)血管侵犯。本例14年前甲狀腺原發病變B超檢查示“結節性甲狀腺腫”，已行甲狀腺全切術，術后病理亦診斷為結節性甲狀腺腫，與濾泡癌不符?，F顱枕部病變鏡下形態及免疫表型不支持惡性，BRAF V600E、KARS基因未檢測到突變，NRAS基因3號外顯子檢測到突變，但KARS/NRAS突變不能作為診斷甲狀腺濾泡癌的唯一指標[4]。因此本例結合病史及此次病理檢查結果診斷為甲狀腺濾泡癌轉移證據不足，且有引起醫療糾紛的可能性。

甲狀腺異位主要發生于甲狀腺的胚胎發育和下降過程中，常位于頸前正中，顱內異位甲狀腺罕見，Malone等[5]報道的發生于垂體的異位甲狀腺，對其發生解釋為胚胎發育Rathke袋形成時，甲狀腺內胚層的原始上移。這種解釋對于發生于顱內異位甲狀腺同樣適用。診斷異位甲狀腺的先決條件是當原位甲狀腺正常或缺如，或原位甲狀腺是良性病變而非癌[6]。查閱文獻符合條件者僅國內4例[6-8]及國外3例[5,9-10]，所報道的病例術前影像學主要表現為腦實質外，與腦膜關系密切的占位，部分可見局部骨質破壞，但腦實質未見侵犯，術后病理組織學均表現為分化良好的甲狀腺濾泡，未見明顯核異型、核分裂及壞死，無血管侵犯，但病理診斷不同：3例診斷為異位甲狀腺組織(原位甲狀腺影像學正常或提示為良性甲狀腺結節性增生)，1例診斷為異位甲狀腺組織合并腺瘤樣改變(原位甲狀腺影像學正常)，3例診斷為異位甲狀腺癌(原位甲狀腺結節性增生)。顱內異位甲狀腺鏡下組織學多為良性表現，伴骨質破壞是否診斷為癌變，并無統一標準，Cao等[6]研究認為，異位甲狀腺癌與Akt/mTOR信號通路的高表達有關?？讘c楊等[11]認為Galecin3的檢測是鑒別甲狀腺良、惡性腫瘤的有效指標，其研究結果也表明Galecin3可作為鑒別甲狀腺濾泡癌與甲狀腺濾泡腺瘤的標志物。本例Galecin3陰性，NRAS基因3號外顯子檢測到突變，但KRAS/NRAS突變不能作為鑒別甲狀腺濾泡性腫瘤良惡性的唯一指標[4]，結合組織形態學及免疫表型，最終診斷為顱內異位甲狀腺伴腺瘤形成。顱內甲狀腺病變的患者主要為老人，就診時病變體積往往較大，常無法耐受手術完整切除，但顱內異位甲狀腺總體比甲狀腺癌轉移預后略好。本例患者術后9個月一般情況良好，影像學檢查未見復發征象。

此外，甲狀腺病變需規范和詳細取材，鏡下仔細觀察，不應僅滿足良性疾病的診斷，應仔細檢查有無微小惡性病灶，必要時可連續切片檢查，提高檢出率，對疑難病例可使用免疫組化及分子檢測等輔助手段以鑒別原發或轉移，良性或惡性，做出正確診斷，為臨床后續治療提供正確的選擇方式。