膜性腎病合并IgA腎病患者臨床及病理特征分析

祝爽爽，宋 振，侯曉濤，王 林，梁啟銘，羅 蓓，岳書玲

IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)以腎小球系膜區IgA沉積為主，伴或不伴補體C3沉積為特征，是我國原發性腎小球腎炎中最常見的病理類型[1-2]。膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是引起成人腎病綜合征最常見的病因，以腎小球基膜上皮下彌漫的免疫復合物沉積伴基膜不同程度增厚為特點，免疫病理以IgG和C3沿腎小球基膜沉積為主[3-5]。MN與IgAN是兩種不同免疫復合物介導的腎炎，其臨床表現、病理特征、發病機制、治療及預后各不相同，兩種疾病較少發生于同一患者[6-8]。M型磷脂酶A2受體(PLA2R)和1型血小板反應蛋白7A域(THSD7A)作為原發性膜性腎病最常見的靶抗原，在膜性腎病合并IgAN(membranous nephropathy-IgA nephropathy,MN-IgAN)組織中的表達尚不清楚。目前，MN-IgAN的臨床病理學特征及發病機制尚未被完全認識，既往文獻報道多為小樣本報道[6,9-10]，缺乏大樣本研究。本文著重探討MN-IgAN與MN及IgAN中PLA2R和THSD7A的表達及其與臨床病理特征的關系，以提高臨床與病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2018年1月～2019年12月廣州金域醫學腎臟病理室經腎活檢證實的108例MN-IgAN患者，臨床資料包括患者年齡、性別、鏡檢血尿(RBC>3個/HP)、尿素氮(BUN)、血肌酐、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白。腎病綜合征定義為：每天大量蛋白尿(≥3.5 g)和低白蛋白血癥(<30 g/L)。納入標準：(1)電鏡上皮下電子致密物沉積(圖1)，免疫熒光IgG彌漫性呈顆粒狀沉積于腎小球基膜(圖2A)；(2)電鏡系膜區電子致密物沉積，免疫熒光IgA彌漫性沉積于腎小球系膜區呈逗點狀或團塊狀(圖2B)；(3)患者年齡>18歲；(4)腎活檢時均未長期使用激素或免疫抑制劑。排除標準：(1)由系統性紅斑狼瘡、乙肝、腫瘤、自身免疫性疾病等所致的繼發性MN；(2)患者腎活檢標本光鏡下腎小球數目<8個；(3)缺乏臨床資料者；(4)長期使用激素或免疫抑制劑者。另收集MN及IgAN患者各60例作為對照。本實驗經廣州金域醫學倫理委員會批準。

圖1 MN-IgAN患者腎組織電鏡表現：A：系膜區(黃色箭頭)及上皮下(紅色箭頭)電子致密物沉積；B：為A圖黃色方框區域，系膜區(黃色箭頭)及上皮下(紅色箭頭)電子致密物沉積 圖2 MN-IgAN患者腎組織熒光表現：A.IgG沿毛細血管襻呈顆粒狀；B.IgA沿系膜區呈團塊狀沉積

1.2 方法新鮮冷凍組織3～4 μm厚切片，經丙酮固定；一抗：兔抗人PLA2R多克隆抗體(稀釋比1 ∶100，Sigma公司)；鼠抗人THSD7A單克隆抗體(稀釋比1 ∶100，Sigma公司)。孵育約1.5 h，PBS沖洗3次，甩干后加二抗：FITC標記的豬抗兔IgG(DAKO公司)；FITC標記的兔抗鼠IgG(DAKO公司)，孵育50 min，PBS沖洗3次，封固。熒光顯微鏡下觀察、拍攝。

石蠟切片：烤片，脫蠟，38 ℃水浴箱蛋白酶K(1 ∶20)消化30 min，余加抗體步驟同冷凍切片。根據熒光強度劃分為(-)、(±)、(+)、()、()。腎活檢標本經兩位病理醫師采用雙盲法閱片，不一致者需共同診斷。

1.3 病理分級

1.3.1牛津分類 MN-IgAN及IgAN患者進行牛津分類[11]標準：(1)內皮細胞增生(E)：E1和E0；(2)節段性硬化或粘連：S0和S1；(3)腎小管萎縮和(或)間質纖維化(T)：T0(0～25%)，T1(26%～50%)，T2(>50%)；(4)細胞或細胞纖維性新月體(C)：C0(無新月體)，C1(<25%)，C2(≥25%)。

1.3.2Ehrenreich-Churg分期 MN-IgAN及MN病例進行超微結構分期[12]：Ⅰ期：上皮下少量電子致密物沉積，無釘突樣結構形成；Ⅱ期：上皮下多量電子致密物沉積，基膜在電子致密物之間形成釘突樣結構；Ⅲ期：釘突延伸到包圍電子致密物，將沉積物納入腎小球毛細血管壁；Ⅳ期：不同部位電子致密物溶解吸收，使基膜呈不規則蟲蝕狀。

2 結果

2.1 各組腎病的臨床特征MN-IgAN組患者年齡(47.63±12.11)歲，59例男性，49例女性；73.6%患者表現為腎病綜合征，血肌酐(71.87±26.61) μmol/L。與IgAN組相比，MN-IgAN組患者年齡高、BUN及血肌酐低、腎病綜合征比例高(P<0.05)；IgAN組和MN-IgAN組的患者性別、血尿等，差異無統計學意義。與MN組相比，MN-IgAN組血尿者多，血清白蛋白高(P<0.05)；MN組和MN-IgAN組的患者年齡、性別、腎病綜合征比例、血肌酐、24 h尿蛋白等，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 MN-IgAN、IgAN及MN患者的臨床特征

2.2 MN-IgAN的病理特征MN-IgAN組患者光鏡下有100例可見釘突樣結構(圖3)，3例可見內皮細胞增生，25例有節段性硬化或球囊粘連，4例可見新月體形成。MN-IgAN組電鏡分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期者分別有8、80、20及0例。MN組中電鏡分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期者分別有4、49、7及0例，MN-IgAN組和MN組的電鏡分期差異無統計學意義(P=0.472)。MN-IgAN組牛津分類E、S、T及C評分均比IgAN組低(P<0.05，表2)。

表2 MN-IgAN及IgAN的牛津分類[n(%)]

圖3 MN-IgAN患者腎組織光鏡表現：PASM染色可見腎小球基膜增厚，釘突樣結構形成

2.3 MN-IgAN中PLA2R、THSD7A的表達在108例MN-IgAN患者中，有92例可見PLA2R沿腎小球毛細血管襻呈細顆粒狀沉積(圖4A)。PLA2R在MN-IgAN中的陽性率為85.2%，PLA2R在MN組中的陽性率為86.7%，兩組相比差異無統計學意義(P=0.793)。108例MN-IgAN患者有88例(包含16例PLA2R陰性者)行THSD7A檢查，2例THSD7A弱陽性(圖4B)，且2例中PLA2R均陽性。

2.4 MN-IgAN組中PLA2R陽性與陰性患者對比分析108例MN-IgAN組中PLA2R陽性者92例，年齡(48.00±12.34)歲，56例男性，36例女性；76.7%患者表現為腎病綜合征，血肌酐(73.49±27.24) μmol/L。與PLA2R陰性者相比，PLA2R陽性者男性比例較高(P=0.002)，其余臨床資料差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 MN-IgAN組中 PLA2R陽性與陰性的比較

2.5 MN-IgAN中IgG亞型的表達108例MN-IgAN中，75例行IgG亞型染色，另有25例行IgG1及IgG4染色。IgG各亞型中IgG4陽性率最高(95%)(圖4C)，其次為IgG1(83%)、IgG2(46.7%)及IgG3(41.3%)(表4)。

表4 MN-IgAN患者IgG亞型的表達[n(%)]

3 討論

本組108例MN-IgAN患者平均年齡(47.63±12.11)歲，59例為男性，49例為女性；73.6%患者表現為腎病綜合征，電鏡下病理分期以Ⅱ期為主，PLA2R陽性率為85.2%，患者多以IgG4亞型為主。臨床表現及電鏡下病理分期與MN相似，牛津分類評分比IgAN低。

IgAN臨床表現差異較大，可以從孤立性鏡檢血尿至終末期腎臟病，以血尿、蛋白尿較常見，較少表現為腎病綜合征[13]，本組中IgAN對照組腎病綜合征患者僅占5%。然而，MN臨床上以腎病綜合征為主要表現。既往文獻報道MN-IgAN患者的臨床資料顯示，患者平均年齡約40歲，60%表現為腎病綜合征，多數患者可出現鏡檢血尿，腎功能基本正常[6,8-9]。本組108例患者的臨床表現與既往文獻報道相似，MN-IgAN組病理分期以Ⅱ期為主，與陳嘉等[14]報道一致。本組牛津分類發現MN-IgAN組E、S、T及C評分均比IgAN低，與Chen等報道一致。

目前，關于MN-IgAN中MN與IgAN出現的先后順序尚不清楚[8]。Miyazaki等[15]報道1例MN患者，14年后重復活檢診斷為MN-IgAN。Frasca等[16]報道1例IgAN患者，7年后突發腎病綜合征，重復活檢提示為MN，表明兩種腎炎在同一患者中可以相繼出現。本組在病理診斷時發現了MN-IgAN這一現象，由于IgAN起病較隱匿，先出現較輕的IgAN再疊加MN，還是兩種疾病一同出現？目前尚不清楚。

2009年，Beck等[17]提出PLA2R為原發性MN的靶抗原，其陽性率為70%～80%[18]。腎組織中PLA2R的表達可以幫助鑒別原發性與繼發性MN[19-20]。Chen等[8]檢測MN-IgAN患者血清抗-PLA2R抗體，結果提示MN-IgAN組血清陽性率明顯低于MN組。Chen等認為MN-IgAN與MN發病機制不同。Hu等[9]報道9例MN-IgAN血清抗PLA2R抗體及腎組織中PLA2R抗原均陽性。本組MN-IgAN患者腎組織中PLA2R的陽性率與MN組相似，以IgG4亞型為主，提示MN-IgAN可能是原發性MN疊加IgAN。本組結果與Chen等[8]報道不一致，分析其原因可能為：(1)本組檢測腎組織的PLA2R，Chen等檢測循環中抗-PLA2R抗體；既往關于MN腎組織及血清抗PLA2R抗體的研究表明，腎組織陽性率高于血清[21-22]；(2)Chen等報道26例患者有5例既往感染HBV，3例ANA陽性及1例SMA陽性。既往HBV感染或ANA陽性，可能為繼發性腎炎的隱匿期或潛伏期；本實驗排除了HBV感染及自身抗體陽性患者。此外，本實驗還發現2例THSD7A及PLA2R雙陽性患者，表明自身免疫反應針對PLA2R和THSD7A抗原可以發生于同一患者，也提示針對這兩種抗原的雙重激活參與免疫復合物的形成。

本實驗尚有一定局限性：(1)未檢測循環中抗-PLA2R抗體及抗-THSD7A抗體；(2)未檢測血清Gd-IgA1分子及腎組織KM55染色；(3)實驗為橫斷面研究，未能進一步隨訪觀察MN-IgAN患者對治療的反應及預后。

綜上所述，MN-IgAN患者臨床表現及病理分期與MN相似，牛津分類評分低于IgAN。MN-IgAN中PLA2R的陽性率為85.2%，且以IgG4亞型為主。MN-IgAN可能是原發性MN疊加較輕的IgA腎病的特殊亞型。