脂質化纖維組織細胞瘤1例

陳榮明，魏玉琳，趙 康，翁海燕

患者男性，56歲，發現左踝部腫塊10年余，緩慢生長，無明顯不適。臨床檢查：左踝部、緊鄰外踝上方見一橢圓形實性結節，略隆起于皮膚表面，質硬，邊界清楚，與表面皮膚和深部腓骨無粘連，無紅腫、破潰。實驗室檢查：血清甘油三酯略有升高(3.54 mmol/L，正常參考值0.56～1.73 mmol/L)，其他指標無異常。患者無家族性高脂蛋白血癥家族史，行腫塊完整切除術，并送病理檢查。臨床診斷：左踝部纖維瘤。

病理檢查眼觀：帶皮膚的病變組織1塊，大小2.1 cm × 1 cm × 1.5 cm，表皮下見一類圓形結節，大小1.8 cm × 1.5 cm × 1.1 cm(圖1)。鏡檢：低倍鏡下見一孤立結節，病變邊界清楚、無包膜，腫瘤與表皮之間可見清楚的境界帶(圖2)。腫瘤兩側邊緣與正常組織交界處，部分區域見交錯、穿插排列的膠原纖維。病變組織由大量泡沫細胞、少量組織細胞及其周圍玻璃樣變的膠原纖維基質組成，均質、玻璃樣變的膠原纖維呈網格狀或金屬絲樣包繞在泡沫細胞周圍，此種結構占病變成分的80%以上。高倍鏡下見泡沫細胞大小不一，從細胞質稀少的較小細胞，到豐富泡沫狀細胞質的較大細胞，細胞質淡染、多泡狀；核大，多呈圓形、卵圓形，少數核呈梭形、不規則形(圖3)；油鏡下見有的核膜不規則、有切跡或內陷略呈“V”形，個別細胞可見類似甲狀腺乳頭狀癌細胞的縱行核溝。顯著玻璃樣變的膠原纖維束包繞一至數個泡沫細胞，密集處泡沫細胞則聚集成巢。泡沫細胞輕度異型，偶見少數核增大、核仁突出的細胞以及雙核、多核細胞。局灶可見杜頓型巨細胞。少數細胞核固縮，偶見核碎裂，未見核分裂象和壞死。大部分區域間質膠原纖維束較纖細，呈網格狀、金屬絲樣；部分區域間質膠原纖維玻璃樣變更顯著和廣泛，呈瘢痕疙瘩樣或骨基質樣。腫瘤內可見少量非泡沫成纖維細胞樣梭形細胞，主要見于腫瘤周邊部，這些梭形細胞呈浸潤性生長模式“埋陷”于真皮膠原纖維之間。腫瘤內可見兩處經典型皮膚纖維組織細胞瘤區域及其與典型脂質化纖維組織細胞瘤(lipidized fibrous histiocytoma，LFH)之間的逐漸移行(圖4)。特殊染色：病灶內的膠原纖維Masson三色染色(+)(圖5)、Van Gieson染色(+)、剛果紅染色(-)。PAS染色(未經淀粉酶消化)：病灶內的膠原纖維呈紅紫色，腫瘤細胞(-)。免疫表型：vimentin、CD68(KP1)(圖6)、CD163、CD10和CD4彌漫(+)，D2-40(大部分+)，CD45(少部分+)，SMA(局灶+，腫瘤內血管+)；CD34、CKpan、desmin、S-100、SATB2和STAT6均(-)；Ki-67增殖指數<1%。

圖1 腫塊切面灰黃色，質地中等偏硬、均質，境界清楚，但無明顯包膜 圖2 孤立結節邊界清楚、無包膜，位于真皮網狀層內，并擴展至皮下脂肪組織；可見表皮過度角化及輕度增生，上皮腳向真皮層內延伸并相互吻合，形成篩網狀結構 圖3 泡沫細胞呈圓形、卵圓形、梭形、多角形或星狀，大小不一，核大多呈圓形、卵圓形泡狀核，染色質稀疏，部分細胞可見1～2個小核仁，可見少數雙核細胞 圖4 腫瘤內可見普通皮膚纖維組織細胞瘤區域，與典型脂質化纖維組織細胞瘤之間逐漸移行 圖5 網格狀分布的膠原纖維(+，藍色)，Masson三色染色法 圖6 腫瘤細胞CD68呈彌漫陽性，定位于細胞質，MaxVision法

病理診斷：(左踝部)LFH。

隨訪：患者術后2個月復查，未見復發和轉移。

討論良性纖維組織細胞瘤(fibrous histiocytoma，FH)通常發生于真皮和淺表皮下組織，偶見于深部軟組織，位于皮膚的也稱真皮纖維瘤。FH有多種組織學變異型(亞型)，WHO(2018)皮膚腫瘤分類將LFH歸為真皮纖維瘤(FH)的脂質化變異型[1-3]，80%以上的LFH發生于膝關節以下，尤其是踝關節周圍，故又稱“踝型”FH[3-4]，或脂質化真皮纖維瘤[5]。LFH患者男性明顯多于女性，男女比為2.7 ∶1，發病年齡21～82歲，中位年齡為50歲，發病高峰年齡50～60歲。腫瘤直徑1～8 cm，中位直徑 2.5 cm，個別直徑達10 cm[6]。病變幾乎總是發生于下肢和下肢帶骨部位，包括大腿、膝部、小腿、足、腳趾和臀部等[4,7]。部分患者的病變部位有外傷或蚊蟲叮咬史。臨床上多為孤立的、緩慢生長的外生性腫塊(息肉樣或有蒂)，或隆起的半球形、橢圓形包塊，病史2個月～20年，絕大多數患者病史長達數年之久[4,6]。罕見同時或異時多發病變[4]。除個別病例主訴疼痛外，通常無明顯不適。一般認為LFH與高脂血癥無明顯關系[4]。

Iwata等[4]提出LFH的診斷標準：大量泡沫細胞及呈網格狀或金屬絲樣包繞在泡沫細胞周圍的特征性玻璃樣變的膠原纖維間質，此種結構需>75%腫瘤區域。僅有泡沫細胞而無玻璃樣變的膠原纖維性間質并不足以診斷為LFH，普通FH(包括真皮纖維瘤)、纖維黃色瘤、黃色瘤、叢狀黃色瘤以及幼年性黃色肉芽腫等均可含有數量不等的泡沫細胞，即LFH的診斷必須滿足質和量兩方面要求。此外，常可見杜頓型巨細胞和含鐵血黃素沉積[4,8-9]。

特殊染色：LFH病灶內腫瘤細胞之間的膠原纖維膠原纖維染色(+)，剛果紅染色、PAS染色(-)[8-9]。免疫表型：與普通FH類似，LFH的免疫表型非特異性，腫瘤細胞vimentin彌漫(+)，CD68、CD163、CD10、D2-40不同程度(+)。少數病例CD34、CD45、CD4和S-100也可局灶(+)，部分病例SMA可局灶(+)，提示肌成纖維細胞分化[4]。腫瘤細胞之間的膠原纖維Ⅳ型膠原(+)[9]，CKpan、desmin等(-)[4,6,8]，Ki-67增殖指數低(<1%)。

LFH需與以下病變進行鑒別：(1)普通經典型FH：LFH發病年齡偏大，多為50～60歲，而普通FH年齡多為30～50歲。LFH患者男性多于女性，而普通經典型FH以女性居多。LFH腫瘤體積偏大，而普通經典型FH直徑通常<2 cm。普通FH可含有部分脂質化的泡沫細胞，但梭形瘤細胞常呈席紋狀或漩渦狀排列，缺乏LFH特征性的網格狀玻璃樣變的膠原纖維[4,9]。(2)黃色瘤：肌腱黃色瘤和結節性黃色瘤也含有大量泡沫細胞，也好發于下肢，但通常發生于跟腱，其病變部位在皮下及深部軟組織，與LFH主要位于真皮不同。除個別血脂正常者外，一般與Ⅱa或Ⅲ型高脂血癥有關。泡沫細胞核小、固縮狀，細胞外膽固醇的聚集(大量膽固醇結晶裂隙)在黃色瘤中很明顯，但在LFH中只是偶然發現且呈局灶性[4]。黃色瘤缺乏LFH網格狀玻璃樣變的膠原纖維和杜頓型巨細胞。(3)孤立性(幼年性)黃色肉芽腫：好發于頭頸部，其次是軀干和四肢，主要發生于嬰幼兒，通常為自限性病變，大部分病變在青春期消退。與LFH相比，孤立性(幼年性)黃色肉芽腫除了細胞質細空泡狀的組織細胞、黃色瘤樣細胞和數量不等的巨細胞外，尚有中等量的急、慢性炎細胞，尤其是嗜酸性粒細胞，缺乏LFH特征性的網格狀均質、玻璃樣變的膠原纖維。仔細識別有無LFH的其他特征，包括病變上方表皮增生、梭形瘤細胞排列成席紋狀或花瓣狀區域、腫瘤周邊部呈鋸齒狀穿插的膠原纖維等，有助于兩者的鑒別[2,4]。(4)骨外骨肉瘤：LFH中均質、玻璃樣變的膠原纖維，有時與骨外骨肉瘤中的花邊樣、梁狀或片狀不成熟骨樣組織類似，可與骨外骨肉瘤混淆，特別是骨母細胞型骨外骨肉瘤，但骨外骨肉瘤的梭形、多角形腫瘤細胞質不呈泡沫狀，細胞異型性明顯，核分裂多見，常見病理性核分裂象及壞死，Ki-67增殖指數高。此外，骨外骨肉瘤的腫瘤細胞免疫組化標記SATB2、osteocalcin(BGLAP)、osteonectin(SPARC)等陽性，其中SATB2是最敏感的骨母細胞分化標志物，有助于鑒別診斷。

LFH為皮膚FH罕見的組織學變異型，雖然具有惰性生物學行，但仍需與其他皮膚泡沫組織細胞性病變，特別是與高脂蛋白血癥相關的黃色瘤及骨外骨肉瘤等鑒別。治療上一般采用局部手術切除，尚無復發或轉移報道。