老年女性乳腺分泌性癌2例

羅 斌，趙麗娜，管 楓，何惠華，袁靜萍

例1，女性，56歲，以“發現左側乳腺包塊1周”收入我院；例2，女性，63歲，以“發現左側乳腺無痛性包塊1個月余”收入我院。

病理檢查眼觀：2例標本均為灰白色腫塊，切面灰白色，質中，與周圍組織邊界不清。例1腫瘤最大徑約1.3 cm；例2腫瘤最大徑約1.9 cm。鏡檢：腫瘤組織形態可見不同比例的實性巢片狀、囊狀或微囊狀、乳頭狀及腺管狀結構(圖1)。腫瘤細胞胞質豐富嗜酸性，胞質內外或腺腔內可見大量紅染均質分泌物，類似甲狀腺濾泡結構(圖2)，甚至可見吸收空泡。腫瘤細胞核呈圓形或卵圓形，大小相對均一，細胞溫和，核仁可見，核分裂象罕見，未見腫瘤性壞死及脈管侵犯(圖3)。腫瘤細胞巢被致密的膠原蛋白基質分隔，局部區域間質廣泛纖維化和透明樣變性。免疫表型：例1腫瘤ER局灶弱陽性(約10%)，SOX-10灶陽性，CK5/6局灶陽性，p63大部分腫瘤細胞陰性、局灶區域細胞核、細胞質陽性，S-100部分強陽性(圖4)，Mammaglobin、CEA均彌漫強陽性，PR、HER-2、Calponin均陰性，Ki-67增殖指數約7%。例2腫瘤ER、PR、HER-2和CK5/6均陰性，S-100彌漫強陽性，Ki-67增殖指數約5%。特殊染色：2例患者腫瘤細胞內外均質紅染分泌物均可見PAS(圖5)及AB-PAS染色陽性。FISH檢測：2例患者腫瘤細胞均顯示ETV6/NTRK3基因紅綠信號的重疊(圖6)。

圖1 腫瘤呈實性巢片狀、囊狀或微囊狀、乳頭狀及腺管狀結構 圖2 腺腔內可見大量嗜酸性分泌樣物質，類似甲狀腺濾泡 圖3 腫瘤細胞溫和，核呈圓形或卵圓形，大小相對均一，部分核染色較深，核仁不明顯，部分核染色較淡，可見小核仁 圖4 腫瘤細胞S-100部分強陽性，EnVision法 圖5 腫瘤細胞胞質內外的分泌物PAS陽性，PAS法 圖6 FISH檢測示紅綠信號重疊，提示ETV6-NTRK3基因融合

病理診斷：乳腺分泌性癌(secretory carcinoma of breast,SCB)。

討論SCB屬于罕見的特殊組織類型的乳腺癌，其發病率低于0.15%，發病年齡為3～87歲，主要發生于成年女性，老年女性發病較為少見，男女比例約1 ∶6[1]。本組2例患者均為老年女性，平均年齡59.5歲。SCB臨床表現為單個生長緩慢的無痛性乳房內質硬腫塊，腫瘤直徑為1～5.5 cm，平均1.8 cm[2]。

SCB典型的病理組織學特征是腫瘤細胞內外具有大量的嗜酸性分泌樣物質，類似甲狀腺濾泡，甚至可見吸收空泡[2]。其組織形態學特點頗具特征性，主要包含4種生長模式：實性片狀、囊狀或微囊狀、管狀和乳頭狀結構。大部分病例以不同比例存在于這四種結構中，以完全單一的生長模式形成的腫瘤較少見[3]。腫瘤細胞通常溫和，細胞輕至中度異型，核分裂象少見，腫瘤性壞死和脈管侵犯罕見[3]，易造成誤、漏診。本組2例組織學形態同時存在以上4種模式，細胞內外均見PAS染色陽性的嗜酸性分泌物，符合SCB形態學特點。

雖然SCB被歸類為基底樣分子亞型的乳腺癌，但成年型SCB經常表達激素受體。在一項44例的SCB研究中，8例(18%)患者ER陽性[4]。本組2例患者中1例出現ER弱陽性。S-100蛋白的陽性對該腫瘤的診斷與鑒別診斷具有重要意義，同時免疫組化標記Mammaglobin、CEA和基底樣標志物CK5/6、EGFR可呈陽性。SCB的Ki-67增殖指數較低，提示SCB是一種生長緩慢的惰性腫瘤[2]。細胞內外特征性分泌物表現為PAS染色及D-PAS(淀粉酶消化法)染色或阿辛藍染色(AB)均陽性[2]。SCB還具有特征性的t(12;15)(p13;q25)平衡易位，導致ETV6和神經酪氨酸激酶受體3(NTRK3)基因發生重排，產生ETV6-NTRK3融合基因，其他類型的乳腺癌中均未檢測出該融合基因[1]。本組2例患者的免疫表型及基因檢測結果，均符合SCB的診斷。

鑒別診斷：(1)腺泡細胞癌：乳腺發病臨床罕見，且無ETV6-NTRK3基因融合，淀粉酶、溶菌酶及糜蛋白酶均陽性，α-乳白蛋白陰性，有助于兩者的鑒別[5]。(2)囊性高分泌性癌：是一種罕見的乳腺導管原位癌亞型，其鏡下特征是可見大小不等呈囊性擴張的導管或囊腫，內含有嗜酸性分泌物，類似甲狀腺濾泡，細胞核呈高度異型性，間質內可見灶性淋巴細胞浸潤，該腫瘤不具有ETV6-NTRK3融合基因[5]。(3)富于脂質的癌：癌細胞胞質內富含中性脂滴呈空泡狀，細胞異型性明顯，AB/PAS染色陰性而油紅染色陽性，S-100通常也為陰性[6]。

SCB雖然屬于三陰型乳腺癌，但其惡性程度低，生長緩慢，可發生局部復發和腋窩淋巴結轉移，遠處轉移罕見，應避免激進的治療方式。目前，手術切除是其主要的治療方式，采用改良根治術還是切緣足夠的保乳術尚未達成共識。一些研究者認為，兒童SCB比發生于老年女性SCB的侵襲性生物學行為低，且較少發生轉移。因此，可采取廣泛的局部切除即可[7]。隨著前哨淋巴結活檢術的不斷成熟，已經取代了傳統的腋窩淋巴結清掃術，成為早期乳腺癌的標準手術方案。Li等[8]建議對于老年女性腫瘤直徑<2 cm的腫塊，行切緣足夠的局部切除和前哨淋巴結活檢術；>2 cm的腫塊應采取單純乳房切除術和前哨淋巴結活檢術，陰性者可免除腋窩淋巴結清掃。本組2例行乳腺改良根治術，均未發現有淋巴結轉移。2例患者術后隨訪至今，均無復發和淋巴結遠處轉移。