血ALP、GGT、TBA 在膽道閉鎖中的診斷價值及臨床意義

張瑞豐，李騰飛，劉邵文，張樹建，馬慧，詹江華，4

（1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津市兒童醫院普通外科，天津 300134；3.天津市兒童醫院檢驗科，天津 300134；4.天津市兒童醫院兒研所，天津 300134）

膽道閉鎖（BA）是一種病因未明的炎癥性閉塞性膽管病，破壞性較強，可影響不同長度的肝內外膽管，主要出現在生命的前兩個月。如果不經過治療，患兒會發展為進行性肝硬化并且需要肝移植來維持生命。因此，可行性強且精準度高的診斷方法對BA 患兒的預后極為重要[1-2]。研究認為，堿性磷酸酶（ALP）在BA 患兒血液中的水平顯著升高[3]。γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）可以從膽管方面去評價患兒，能夠有效地診斷BA 以及預測患兒Kasai 術后的短期預后[4-5]。十二指腸液中的膽汁酸濃度是BA 的有效術前篩查指標，關于血液總膽汁酸（TBA）數值對于BA 鑒別診斷作用的研究數量相對較少[6]。近些年來國際上對肝功能指標在BA 中作用的研究逐漸增多，但其中有許多缺少年齡對照。本試驗對161例嬰兒膽汁淤積性肝病患兒的ALP、GGT、TBA 水平進行分析，旨在探討上述指標診斷不同月齡組患兒BA 的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2021 年8 月于天津市兒童醫院診治的161 例膽汁淤積性肝病嬰兒作為研究對象。嬰兒膽汁淤積性肝病定義為：直接膽紅素（DB）＞1.0 mg/dL 或＞17 μmol/L[7]。根據術中膽管造影結果將患兒分為BA 膽汁淤積組（47例）和非BA 膽汁淤積組（114 例）。根據月齡將患兒分為1～2 月齡組（96 例）、2～3 月齡組（38 例）和≥3 月齡組（27 例）。其中1～2 月齡指日齡＜60 d，2～3 月齡指日齡≥60 d 且＜90 d，≥3 月齡指日齡≥90 d。根據巨細胞病毒（CMV）抗體和DNA 檢測結果將CMV 感染患兒分為BA 組（16 例）和非BA 組（22例）。

1.2 方法 入院后對患兒進行如下檢查：（1）EB 病毒、CMA 抗體和DNA 檢測，乙型肝炎病毒、風疹病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲等抗體檢測，以及血尿便細菌培養明確有無感染因素，通過問診了解患兒是否有早產史。（2）檢測血氨、乳酸、血糖、血脂、甲狀腺功能、血尿串聯質譜等，明確有無代謝紊亂。（3）肝膽超聲、腹部CT 或MRCP 明確有無膽管結石或壓迫性梗阻。（4）部分患兒行經皮肝穿刺活檢術，術前征求家長同意，并簽署知情同意書。（5）全部被納入研究患兒均行開腹探查，術中膽管造影確診。（6）入院當日或次日晨起空腹血清ALP、GGT、TBA。

1.3 統計學處理 應用SPSS25.0 軟件對數據進行分析。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗以及Fisher 精確概率法。符合正態分布計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布計量資料以［M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。對差異有統計學意義的指標行受試者工作特征（ROC）曲線分析，計算ROC 曲線下面積（AUC）及最佳診斷界值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BA 膽汁淤積組和非BA 膽汁淤積組的比較

2.1.1 治療前生化指標的比較 BA 膽汁淤積組ALP、GGT、TBA 水平均明顯高于非BA 膽汁淤積組（P＜0.05），見表1。

表1 BA 膽汁淤積組和非BA 膽汁淤積組相關指標比較[M（P25，P75）]Tab 1 Comparison of relevant indicators between BA cholestasis group and non-BA cholestasis group[M（P25，P75）]

2.1.2 各生化指標ROC 曲線 GGT 聯合ALP、TBA診斷BA 的AUC 最大，為0.936（95%CI：0.893～0.978），當GGT=156.50 U/L、ALP=390.50 U/L、TBA=56.50 U/L 時，敏感性為93.6%，特異性為82.9%，見表2～3、圖1。

圖1 膽汁淤積患兒整體ROC 曲線Fig 1 Overall ROC curves of children with cholestasis

表2 膽汁淤積患兒整體ROC 分析（1）Tab 2 Overall ROC analysis in children with cholestasis（1）

表3 膽汁淤積患兒整體ROC 分析（2）Tab 3 Overall ROC analysis in children with cholestasis（2）

2.2 不同月齡組比較

2.2.1 各月齡組治療前生化指標比較 1～2 月齡組：BA 患者ALP、GGT、TBA 水平均明顯高于非BA患者（均P＜0.05）；2～3 月齡組：BA 患者GGT 水平明顯高于非BA 患者（P＜0.05）；≥3 月齡組：BA 患者GGT 水平均明顯高于非BA 患者（P＜0.05），見表4。

表4 膽汁淤積患兒各月齡組相關指標比較[M（P25，P75）]Tab 4 General conditions of children with cholestasis by age groups[M（P25，P75）]

2.2.2 各月齡組生化指標的ROC 曲線分析 1～2月齡組GGT 聯合ALP、TBA 診斷BA 的AUC 最大，為0.936（95%CI:0.893～0.978），當GGT=156.50 U/L、ALP=390.50 U/L、TBA=56.50 U/L 時，診斷BA 的敏感性為93.6%，特異性為82.9%；2～3 月齡組GGT 的AUC 為0.894（95%CI：0.787～1.000），當GGT 取值156.5 U/L 時，診斷BA 的敏感性和特異性分別為71.4%、95.8%；≥3 月齡組GGT 的AUC 為0.885（95%CI：0.758～1.000），當GGT取值133.0 U/L時，診斷BA 的敏感性和特異性分別為66.7%、66.7%，見表5～6、圖2。

圖2 1～2 月齡組膽汁淤積患兒ROC 曲線Fig 2 ROC Curves of children with cholestasis in the 1-2 months age group

表5 1～2 月齡組膽汁淤積患兒ROC 分析（1）Tab 5 Analysis of ROC in children with cholestasis in the 1-2 months age group（1）

表6 1～2 月齡組膽汁淤積患兒ROC 分析（2）Tab 6 Analysis of ROC in children with cholestasis in the 1-2 months age group（2）

2.3 CMV 感染患兒BA 組與非BA 組的比較

2.3.1 治療前生化指標的比較 CMV 感染患兒中BA 組ALP 水平明顯高于非BA 組（P＜0.05）；兩組GGT和TBA 水平相比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 CMV 感染患兒一般情況（n=38）Tab 7 General information of children with CMV infection（n=38）

2.3.2 各生化指標ROC 曲線 對CMV 感染患兒BA 組和非BA 組進行ROC 分析，結果顯示：ALP 的AUC 為0.636（95%CI：0.451～0.822），當ALP 為399.50 U/L 時，診斷BA 的敏感性為87.5%，特異性為55.5%。

3 討論

BA 是一種肝內外膽道樹的纖維炎癥性疾病，歐美地區的發病率為1/15 000～1/12 000，中國部分省份的發病率為1.51/10 000，目前的治療方式為Kasai 手術輔以藥物治療[8-10]。Hung 等[11]研究發現，手術年齡分別為≤60 d、61～90 d、91～120 d、＞120 d時，自體肝10 年存活率分別為39.6%、31.0%、23.3%和10.5%（P=0.032），即自體肝生存率隨手術年齡增長而不斷降低。及早進行診斷，對于改善BA 患兒預后具有重要意義。目前BA 早期篩查的方法主要包括糞便比色卡、B 超以及血清膽紅素的長期隨訪等，其他篩查方法如色譜分析膽汁酸水平、尿膽汁酸測定等存在較大爭議[12-13]。

對于肝臟損傷或膽管系統的堵塞會導致過多的GGT 在肝臟中不斷淤積并進入血液循環，其機制或許與微粒體酶的誘導及細胞膜的破壞有關[14]。Shneider 等[15]提出的邏輯回歸模型中預測BA 效果最佳的9 個因素包括了GGT。Sun 等[16]研究發現，BA 患兒較非BA 膽汁淤積患兒GGT 水平明顯升高（P＜0.01），但是二者之間探查手術前黃疸發病年齡、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、TBIL/DBIL、ALT 并無顯著差別（均P＞0.05）。同樣Robie 等[17]研究發現，BA 患兒相比于膽汁淤積性肝病患兒GGT水平明顯升高[（542±130）IU/L vs.（139±25.8）IU/L，P=0.03]。在更新的研究中，Hayashida 等[18]發現在包括ALT、AST、TBIL、DBIL、TBA、GGT 在內的諸多肝生化指標中，僅GGT 在BA 組和非BA 組之間存在差異（P=0.015）。這與本次研究結果一致。

2008—2016 年多項研究對GGT 的BA 診斷價值進行了ROC 分析，其診斷最佳臨界值為197～300 IU/L，敏感性、特異性分別為76.7%～83.3%、65%～80%，準確率為74%～78.4%[19-21]。Tang 等[22]證實GGT 升高超過300 IU/L，對BA 診斷特異性為98.1%，敏感性為39.7%；同時，GGT/AST 超過2，特異性為72.2%，敏感性為80.9%，GGT/ALT 超過2，特異性為62.0%，敏感性為83.1%；診斷準確率分別為65.6%、77.1%和73.9%。本次研究在不按年齡分組的情況下，GGT 的AUC 最大，為0.915（95%CI:0.862～0.969），當GGT=156.50 U/L 時，診斷BA 的敏感性為85.1%，特異性為87.4%。由于國內外的生物效價單位不同，GGT 截斷值的數值上無法進行直接比對。診斷的敏感性和特異性方面，本次結果與以往研究相符。

Chen 等[23]證實GGT 水平在出生后61～90 d 患兒中的診斷值最高（0.869），在出生后≥121 d 的患兒中的診斷值最低（0.712），在61～90 d 日齡組中檔GGT=303 IU/L 時，其診斷BA 敏感性為82.8%，特異性為81.6%。本次研究2 月齡以上膽汁淤積患兒BA 患者3 個肝生化指標中僅GGT 水平明顯高于非BA 患者。在按月齡分組的情況下，1～2 月齡組GGT的AUC 最大，為0.928（95%CI：0.847～1.000），當GGT 取值217.5 U/L 時，診斷BA 的敏感性和特異性分別為88.0%、94.2%；2～3 月齡組GGT 的AUC為0.894（95%CI：0.787～1.000），當GGT 取值156.5 U/L時，診斷BA 的敏感性和特異性分別為71.4%、95.8%；≥3 月齡組GGT 的AUC 為0.885（95%CI：0.758～1.000），當GGT 取值133.0 U/L 時，診斷BA的敏感性和特異性分別為66.7%、66.7%。兩次研究中的結果不同可能與本次研究樣本量過少以及新生兒BA 篩查的普及有關。

曾有相關研究比較BA 組和非BA 膽汁淤積組血清總膽紅素（TB）、DB、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、TBA、GGT 水平，結果顯示，GGT 聯合DB 診斷BA 的AUC 最大，為0.892（95%CI:0.868～0.916）。當GGT 取值為324.0 U/L，DB 取值為115.1 μmol/L 時，GGT 與DB 聯合診斷BA 的敏感性和特異性分別為79.8%、83.2%[24]。本次研究在計入聯合指標和不按年齡分組的情況下，GGT 聯合ALP、TBA 診斷BA 的AUC 最大；在按照年齡分組的情況下，1～2 月齡組GGT 聯合ALP、TBA 診斷BA 的AUC 最大。關于聯合指標在BA 中診斷價值的研究較少，具體的指標搭配選擇有待于進一步的研究。

CMV 是否為BA 的啟動因素，目前尚且無法確定[25]。本文按照CMV 感染對膽汁淤積患兒分組主要是為了討論相關血清學標志物在CMV 型BA 和CMV 型肝炎鑒別診斷中的價值。國內BA 患兒血清中CMV 活動性感染率高達64.8%，遠遠高于國外水平[26]。有研究顯示，CMV 感染陽性患兒較CMV 感染陰性患兒ALP 水平明顯升高[27]。肝性ALP 存在于膽管細胞上皮表面[11]。ALP 升高的常見原因包括原發性硬化性膽管炎、原發性膽汁性肝硬化、膽汁性梗阻、浸潤性疾病和充血性肝病[4]。有研究顯示，BA 患者的血ALP 水平較正常水平顯著升高[3]。本次研究CMV 感染患兒中BA 組和非BA 組相比ALP 水平顯著升高，ROC 分析顯示AUC 為0.636（95%CI：0.451～0.822），當ALP=399.50 U/L 時，敏感性為87.5%，特異性為55.5%。這與之前的研究結果相符。同時，CMV 型BA 與CMV 型肝炎相比，AST/ALT、GGT、TBIL、DBIL 數值明顯增加[28]。筆者認為ALP 在CMV型膽道閉鎖以及CMV 型肝炎的鑒別方面有潛在診斷價值。

TBA 既是反映肝臟生化合成功能的重要指標，也是檢測肝細胞分泌與攝取的敏感性指征。空腹血清TBA 的升高可提示肝細胞實質損害，并可作為早期敏感指標，但這與膽汁淤積并不完全平行。有研究顯示，在十二指腸腸管試驗中通過測定十二指腸液中最大TBA 的截止值（dTBA）、dTBA/血清TBA比值（sTBA）和dTBA/血清谷氨酰轉肽酶（sGGT）比值來排除BA 具有較高的準確性[6]。本次研究在整體和1～2 月齡膽汁淤積患兒的分組比較中，BA 組的TBA 水平高于非BA 組，但是其診斷價值在本次研究的指標中并非最高。

本研究不足之處為回顧性分析，部分數據不完善，導致不能納入更多的無創性檢查項目進行統計分析，尚需進一步擴大樣本量進行深入研究。BA 的早期診斷是決定患兒預后的重要因素，其確診方法有術中膽道造影、術中病理、手術探查，目前還沒有一種非侵襲性的診斷方法具有100%的敏感性和特異性。因此BA 的早期診斷傾向于多技術多方法聯合應用[29]。曾有學者采用糞便比色卡的方式對嬰兒BA 進行早期篩查，我國大陸地區目前尚未大規模推行糞便比色卡篩查項目，這與廣大患兒家長對BA 的認知水平較低有關[30]。曾有專家呼吁將BA 列入新生兒疾病篩查體系中[31]。筆者認為如果能夠收集更完整的病理報告、影像學檢查資料，或許能夠更有機會去探究這些生化指標聯合組織學、影像學檢查結果在BA 診斷中的價值，為臨床診斷和實時評估提供更多依據。