一期后入路椎間松解Cage 植入聯合SchwabⅠ級截骨術治療退變性腰椎側彎療效分析

李凌博，夏英鵬，申慶豐

（1.天津醫科大學人民醫院臨床學院，天津 300121；2.天津市人民醫院脊柱外科，天津 300121）

退變性腰椎側彎是一種在骨骼發育成熟后發展起來，冠狀面偏差大于10°的脊柱三維畸形[1]，是脊柱退變的嚴重病理變化，其發生率可達1.4%～68%[2]。退變性腰椎側彎的產生主要是由于多種原因導致相鄰的椎體之間出現橫向滑移及旋轉，進而出現腰骶部疼痛、下肢放射痛、間隙性跛行等臨床癥狀[3]。有研究表明在退變性腰椎側彎的進展過程中，椎間盤和關節突關節不對稱的退變，可以導致脊柱的受力負荷不均衡，致關節突關節和椎間終板處易形成骨贅使得患者的臨床癥狀進一步加重[3-4]。對于有明顯的冠狀位及矢狀位失衡或嚴重神經損害的退變性腰椎側彎的患者，臨床上的非手術治療往往難以獲得滿意的效果，常常需要手術干預[5-6]。但是，針對退變側彎的手術治療方法目前仍存在較多爭議，此次研究基于退變性腰椎側彎發病機制，對診斷為退變性腰椎側彎，行一期后入路椎間松解Cage 植入聯合SchwabⅠ級截骨術的患者的臨床資料進行回顧，同時對患者圍手術期各項神經功能和影像學參數進行對比和統計分析，評估臨床療效，從而使臨床醫師對退變性腰椎側彎的手術治療有更深認識。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性研究2016 年1 月—2021年6 月治療的退變性腰椎側彎的患者，經納入標準及排除標準篩選后，符合研究的患者42 例，其中男性14 例，女性28 例，年齡（62.14±7.85）歲。納入標準：（1）腰痛、下肢疼痛麻木癥狀反復發作，經3 個月及以上保守治療療效欠佳，根據其臨床表現、X線、CT 和核磁共振等檢查，明確診斷退變性腰椎側彎。（2）接受一期后入路椎間松解Cage 植入聯合SchwabⅠ級截骨手術的患者。（3）隨訪時間不小于6個月，且隨訪期間影像資料完整。排除標準：（1）既往腰椎手術史。（2）合并風濕病、類風濕關節炎、強直性脊柱炎等骨關節炎疾病。（3）術前雙側骨盆不對稱及雙下肢不等長。（4）成人先天性腰椎側彎、特發性腰椎側彎、神經肌肉性腰椎側彎等其他類型的腰椎側彎。（5）嚴重基礎疾病不耐受手術患者。

1.2 手術方法 所有手術過程中置釘、減壓、矯形等關鍵步驟均由同一術者完成。患者全麻，腹部懸空，取背部正中切口切開，常規暴露并顯露手術節段各個椎節后部結構，根據術前每個患者的手術方案設計選擇合適的固定節段，于相應節段開口并置入定位針，C 臂X 線透視調整位置，滿意后置入椎弓根螺釘。切除后方椎板，切除相應的部分下關節突，顯露椎間盤，對于邱勇等[7]分型A 和B 型側彎從脊柱側彎的凹側處理椎間盤及軟骨終板，徹底松解脊椎間隙，切開融合節段的雙側關節囊，切除部分關節突做一級截骨，放置根據手術方案中冠狀面矢狀面的矯正程度預彎好鈦棒并置入，旋棒，螺帽固定。撐開椎間隙，然后選擇合適大小的Cage 植入松解椎間隙。如果術前評估患者冠狀面失衡，且屬于邱勇等[7]分型C 型，則患者腰骶部經由代償彎凸側行椎間孔椎間松解融合術，然后凸側以平移技術恢復冠狀面平衡。C 臂透視下矯形滿意后，鎖死螺帽，于雙側小關節突間充分植骨，放置傷口引流管，關閉傷口。

1.3 臨床涉及的醫療設備 所有患者入院后均行脊柱全長像、腰椎雙斜正側屈伸位、腰椎CT、腰椎MRI、骨盆正位、下肢（拼接）正側位，脊柱全長像及腰椎X 線片均采用高端數字醫用X 射線診斷系統（Siemens Ysio Max，西門子公司，德國）攝片；腰椎CT 影像資料采集均使用16 層螺旋CT（層厚6 mm）（Brilliance 16，飛利浦公司，荷蘭）攝片；腰椎MRI影像資料采集均使用3.0T 超導核磁共振掃描儀（Siemens Magnetom Skyra，西門子公司，德國）攝片。

1.4 影像學參數評估指標 術前、術后及末次隨訪時，由兩名主治外科醫師測量數據，測量結果取平均值，所有患者影像學參數均使用Neusoft PACS 系統軟件（沈陽東軟軟件股份有限公司，中國沈陽，版本3.1）測量完成。影像指標測量的方法如下：（1）側彎的Cobb 角：站立位X 線片上側彎頭尾傾斜最大的椎體，即Cobb 角里的端椎，沿上端椎的上終板和下端椎的下終板各畫一條線的夾角或者其垂直線的夾角即為Cobb 角。（2）矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）：C7 椎體中點垂線與S1 終板后上角之間的水平距離。（3）冠狀面平衡（coronal balance distance，CBD）：C7 中垂線與骶骨中垂線CVSL 之間的垂直距離。（4）骨盆入射角與腰椎前凸角的匹配度（matching degree of pelvic incidence angle and lumbar lordosis angle，PI-LL）：骨盆入射角與腰椎前凸角的差值。（5）雙肩高度差：分別經過兩側肩鎖關節做垂線，其與肩部軟組織影交于一點，經過該點做水平線，上下水平線之間的垂直距離。

1.5 臨床療效評估指標 術前、術后及隨訪期間（術后6 個月、12 個月及末次隨訪）進行臨床療效評估。采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評價，由兩名主治外科醫師統計評分，數據結果取平均值。ODI 越低，腰部功能恢復越好；VAS 分數越低，腰背部疼痛緩解越明顯。所有患者術前及末次隨訪時均填寫健康調查問卷簡化版（SF-36）評價退變性腰椎側彎患者的生活質量。SF-36 量表的8 個維度分別為：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能級精神健康，前4 個維度記錄為生理功能總分，后4個維度記錄為心理功能總分。各維度記分采用百分制，分值越高表示該維度代表的生活質量越好。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析，數據進行正態性檢驗，方差齊性檢驗，符合正態分布的計量資料以的形式表示。采用配對t檢驗的方式比較術前、術后及隨訪期間骨盆參數和臨床療效指標，不符合正態分布的計量資料使用中位數（四分位間距）表示，統計方法采用非參數檢驗中的兩個獨立樣本檢驗，雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 42 例患者均順利完成手術，所有手術過程中置釘、減壓、矯形等關鍵步驟均由同一術者完成。手術時間為3.0～6.2 h，術中出血量為650～1 450 mL。術中1 例患者出現硬脊膜損傷，當即修補縫合硬脊膜，術后保持頭低位1 周，傷口如期愈合拆線，未出現腦脊液漏現象。余患者術中無損傷，且所有患者術后均未出現切口感染、腦脊液漏等并發癥。術后患者恢復滿意，主訴腿疼、腿麻等不適癥狀明顯緩解。

2.2 臨床效果與臨床指標評分 所有患者均獲得滿意隨訪，平均隨訪時間為6～24 個月。42 例患者術后及末次隨訪時臨床評分指標均出現顯著改善，末次隨訪時，患者的ODI 指數評分與術前比差異有統計學意義（t=-5.65，P＜0.001）；VAS 評分與術前比差異有統計學意義（t=-5.70，P＜0.001），見表1。

表1 手術前后臨床療效指標的比較()Tab 1 Comparison of clinical efficacy indexes between preoperation and postoperation()

表1 手術前后臨床療效指標的比較()Tab 1 Comparison of clinical efficacy indexes between preoperation and postoperation()

注：*與術前相比P＜0.001；ODI 指數：Oswestry 功能障礙指數；VAS 評分：疼痛視覺模擬評分

患者生理功能總分與術前比差異有統計學意義（t=-25.15，P＜0.001），心理功能評分與術前比差異有統計學意義（t=-10.06，P＜0.05）。末次隨訪時，患者自訴腰痛、間隙性跛行等不適癥狀明顯改善，部分患者腰椎活動受限，但不影響日常生活，見表2。

表2 手術前與末次隨訪時患者生活質量（SF-36）比較()Tab 2 Comparsion of patients'quality of life（SF-36)）of preoperation and the last follow-up()

表2 手術前與末次隨訪時患者生活質量（SF-36）比較()Tab 2 Comparsion of patients'quality of life（SF-36)）of preoperation and the last follow-up()

注：*與術前相比P＜0.05

2.3 影像學評估 術后脊柱全長像顯示腰椎生理曲度良好，側彎矯形滿意，腰椎內固定堅固，腰椎MRI 可見腰椎責任節段椎管充分減壓，硬脊膜受壓情況明顯改善（圖1）。隨訪過程中復查患者脊柱全長像顯示所有患者內固定堅固，釘子無松動，無斷釘、斷棒情況出現，以CT 影像關節突骨小梁貫通及椎體上下終板間骨性連接為骨性融合標準，隨訪6個月時所有患者連續骨痂通過移植物和供體骨床之間的界面，關節突及椎體間完全骨性連接。

2.4 影像學參數的比較 患者術后及隨訪期間影像學指標均出現顯著改善，末次隨訪時與術前在Cobb角、SVA、CBD、PI-LL、雙肩高度差這5 項影像學指標方面差異具有顯著統計學意義。末次隨訪時，患者Cobb 角由術前（24.11±1.36）°減少到（5.04±1.70）°（t=-6.62，P＜0.001）；平均矯形率為79.09%；矢狀面平衡SVA、冠狀面平衡CBD 分別由（5.01±1.33）cm 及（2.36±0.72）cm 減少到（3.42±0.89）cm（t=-3.32，P＜0.05）、（1.45±0.59）cm（t=-4.59，P＜0.001），雙肩高度差也由（1.11±0.34）cm 減少到（0.55±0.14）cm（t=-5.49，P＜0.001），PI-LL 由（11.75±2.66）°減少到（7.99±1.99）°（t=-5.27，P＜0.001），見表3。

表3 手術前后影像學參數的改變()Tab 3 Changes of imaging parameters between preoperation and postoperation()

表3 手術前后影像學參數的改變()Tab 3 Changes of imaging parameters between preoperation and postoperation()

注：*與術前相比P＜0.05；Cobb 角：側彎傾斜角度；SVA：矢狀面平衡；CBD：冠狀面平衡；PI-LL：骨盆入射角與腰椎前凸角的匹配度

3 討論

人口老齡化加上人們對生活質量的日益關注，使得退變性腰椎側彎已經成為一個很大的衛生保健問題。該疾病臨床常表現為廣泛的腰椎椎間盤退行性病變，小關節增生、黃韌帶肥厚，甚至伴有旋轉半脫位和脊柱矢狀面及冠狀面失平衡[8]。目前多數研究表明，退變性腰椎側彎的發生與發展來源于腰椎間盤及關節突關節的不對稱退變[3]，隨著患者年齡的增長，腰椎椎體間的穩定性破壞，腰椎椎間盤與關節突關節在不同水平的不對稱退變，導致脊柱受力不均勻，長期的脊柱受力不均勻繼發出現局部側凸、腰椎前凸減少、后凸增加的現象。由于脊柱受力不均衡與脊柱畸形的產生，使得關節突關節與椎間盤處形成骨贅，進一步加劇了椎管狹窄，從而產生一系列臨床癥狀，諸如：腰痛、下肢疼痛麻木，下肢間隙性跛行等，加上患者由于畸形導致的身體活動受限，大大影響了患者的生活質量。

相比于口服藥物等保守治療，退變性腰椎側彎的患者手術治療可以獲得更好的臨床療效[9-10]。然而此類患者的年齡多較大，且多伴有復雜的基礎疾病，手術風險大，難度高。手術的目的在于解除神經壓迫，適度矯正旋轉及側彎畸形，改善矢狀位和冠狀位的脊柱平衡。由于腰椎小關節及椎間盤退變性嚴重，退變側彎頂椎的楔形變往往漸進加重，進而造成全脊柱的失平衡，表現為矢狀位及冠狀位失平衡。目前臨床研究關注較多的是患者矢狀面失衡，矢狀面失衡的患者常表現為腰椎后凸以及骨盆后傾[11-12]，Roussouly 等[13]提出脊柱側彎若SVA＞5 cm 則提示矢狀面失平衡。Schwab 等[14]發現矢狀面失衡明顯的患者需要做截骨矯形術來恢復其平衡。本研究的患者術前SVA 為（5.01±1.33）cm，其中有數名患者SVA＞5 cm，所有患者均行雙側關節突關節松解及部分切除的SchwabⅠ級截骨，選擇合適的凹側松解椎間隙植入Cage 撐開，放入合適的生理曲度棒，以椎間融合器為支點，凸側加壓，實施整體矯形，末次隨訪結果顯示患者SVA 為（3.42±0.89）cm，矢狀位平衡值明顯改善，患者腰椎后凸及骨盆后傾情況改善，說明經過后路關節突關節松解切除及椎間Cage 植入可以使退變側彎的矢狀面脊柱平衡得到滿意重建。

對于成人退變性腰椎側彎的患者，既往的研究專注于矢狀面的糾正及維持，冠狀面平衡的研究較少。Bao 等[15]發現冠狀失衡超過2 cm 的患者高達37.8%。Buell 等[16]提出成人退變性腰椎側彎冠狀面平衡也是一個不容忽視的因素。國內邱勇等[7]根據冠狀面失衡的情況首次將退變性腰椎側彎分為3 型，A 型：C7PL 偏距CSVL＜3 cm；B 型：C7PL 偏向腰椎主彎凹側＞3 cm；C 型：C7PL 偏向腰椎主彎凸側＞3 cm。對于A、B 型可行傳統的凸側截骨抱緊壓縮矯正，凹側撐開來維持冠狀面平衡。C 型在側彎頂椎遠端凹側松解截骨，通過凹側遠端的加壓首先恢復軀干的平衡。結合這些學者的經驗本研究中患者術前CBD為（2.36±0.72）cm，其中C 型患者筆者采用腰骶部代償彎凸側TLIF 技術（松解關節突椎間放入Cage 融合器），A、B 型患者正常行凸側加壓、凹側撐開關節突松解，椎間Cage 融合內固定術，末次隨訪時患者冠狀面平衡為（1.45±0.59）cm，術后肩高度差＜1 cm，位于正常范圍，說明筆者的手術方法對于冠狀面矯形效果明顯，而且術后遠期也可以維持矯形效果。

對于退變性脊柱側彎的手術治療方案的確定，PI-LL 是重要的參考指標。朱鋒等[17]提出PI-LL 重建不佳與患者遠期生活質量降低，內固定失敗風險增加有關。Smith 等[18]證實了在手術與非手術的患者中，PI-LL 的改變與SF-36 評分和SRS-22 評分均存在相關性。Schwab 等[19]提出了PI-LL 是一個與生活質量密切相關的參數，正常范圍為-9°～9°。Rothenfluh 等[20]提出PI-LL≥10°，腰椎融合術后ASD 的發生率顯著增加；Hasegawa 等[21]指出LL=32.9+0.60×（PI-0.23）×年齡，強調了理想的LL 是和年齡相關的參數，隨著年齡的增長而逐漸增加。而孫翔耀等[22]發現后入路長節段內固定融合術治療成人退變性脊柱側凸將術后PI-LL 矯正至10°～20°療效最好，可明顯降低PJK 的發生。本研究中，術前PI-LL 為（11.75±2.66）°，末次隨訪時為（7.99±1.99）°，隨訪期間患者生活質量量表評分明顯提高，且并未出現后凸畸形、斷釘、斷棒等并發癥，說明手術方法得當，效果明確，但由于隨訪時間過短，且患者手術節段不盡相同，對于PI-LL 的最佳矯正范圍仍需要進一步的探討。

本研究結果提示：（1）大部分退變性腰椎側彎的患者可以通過一期后入路椎間松解Cage 植入聯合SchwabⅠ級截骨術獲得滿意的療效，SchwabⅡ級或者更高級別以上的截骨手術創傷大，術中出血多，增加了術中損傷硬脊膜、神經的風險，所以需要慎重選擇截骨方式。（2）退變性腰椎側彎的患者往往因為椎管序列的異常，導致椎管變窄，神經受壓，因此適當的矯形以及后方椎板切除減壓會對患者癥狀的減輕發揮顯著的療效。（3）雖然矢狀面的平衡與生活質量相關，但是冠狀面平衡也是術前手術方案設計時必須關注的重點，尤其要注意C 型冠狀面失衡的患者，只有采用合理的加壓、撐開的方式，才能避免遠期冠狀面失衡這一情況的發生。（4）明確責任節段，制定個性化的手術方案，確定合適的減壓、固定與融合范圍。（5）對于患有骨質疏松的退變性腰椎側彎的患者，術中椎間及關節突間一定要充分植骨，確保融合的成功率，避免遠期斷釘、斷棒的情況出現，同時要長期聯合抗骨質疏松類的內科藥物治療。

綜上所述，一期后入路椎間松解Cage 植入聯合SchwabⅠ級截骨術治療退變性腰椎側彎可以獲得滿意的臨床療效。但本研究仍存在明顯局限性：（1）為回顧性研究，研究結果仍需要隨機的前瞻研究來進一步驗證。（2）納入的病例數量較少，總體隨訪時間較短，遠期的隨訪結果需要進一步探討。