血清IL-6 聯合Wnt5a 及syndecan-1 對急性胰腺炎患者合并急性呼吸窘迫綜合征的預測價值

齊穎，陳兵

（天津醫科大學第二醫院ICU，天津 300211）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是ICU 常見的危重病，是多種病因引起的胰腺局部炎癥及壞死，發病機制尚不完全清楚。病死率可高達17%，該病進展迅速可發生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），由于嚴重的腹腔感染會引發膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septic shock），若不及時采取有效干預措施可導致患者死亡。AP 是極為重要的肺損傷因素，感染可導致肺血管內皮細胞及肺泡上皮細胞損傷引起彌漫性肺泡水腫甚至肺透明膜形成，出現進行性低氧血癥及呼吸窘迫，部分患者需氣管插管呼吸機輔助呼吸維持生存，合并急性肺損傷患者預后較差。人體在炎癥刺激下，T 細胞和B 細胞、單核巨噬細胞可分泌產生白細胞介素-6（IL-6），是炎癥發生時升高最早的標志物。Wnt5a、syndecan-1 與肺損傷密切相關[1]，Wnt5a由Toll 樣受體（TLR）激活后的巨噬細胞分泌產生，在炎癥中通過對自分泌的調節來發揮促炎反應，可影響血管內皮細胞的屏障功能[2]。Syndecan-1 蛋白屬于硫酸乙酰肝素蛋白多糖家族，主要在血管內皮細胞表面表達。有研究表明：在膿毒癥Syndecan-1基因敲除小鼠中血管內皮細胞損傷，血管外肺水含量增高，通過循環中測定syndecan-1 可作為內皮損傷的標志物，減緩血管內皮的損傷可抑制機體炎癥[3]。本研究旨在分析75 例AP 患者的臨床資料及其他臨床監測指標，并具體分析血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 的聯合檢測對AP 患者發生ARDS 的預測價值。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取2017 年8 月—2020 年7 月天津醫科大學第二醫院重癥醫學科收治的75 例AP 患者，根據是否發生肺損傷將其分為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）組與非ARDS 組。入選患者符合AP 診斷標準[4]：臨床符合以下3 項特征中的2 項，即可診斷為AP：（1）與AP 符合的腹痛（急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍。（3）增強CT、MRI 或腹部B 超發現AP 征象，合并肺損傷者符合ARDS 柏林診斷標準[5]。

1.2 納入標準 年齡≥18 周歲，符合AP 的診斷標準（根據中國AP 診治指南，通過影像學資料及臨床資料確診為AP 患者），并具有完整病例資料。排除標準：（1）拒絕參加本研究者。（2）合并血液系統疾病及其他系統腫瘤。（3）妊娠期、長期應用激素及免疫抑制劑。（4）重型顱腦損傷、慢性心臟疾病終末期。（5）重癥肌無力、重癥肝衰竭、慢性腎功能不全、下肢動靜脈閉塞等疾病者。（6）研究組人員認為存在其他不宜參加本研究的情況。本研究經天津醫科大學第二醫院倫理委員會批準同意，治療及檢測方法均取得患者及家屬的知情同意，同時簽署知情同意書。

1.3 研究方法 AP 患者均采用規范的診療[4]：（1）常規禁食，鼻胃管胃腸減壓，24～48 h 內留置鼻腸管。（2）全腸外營養支持進行積極液體復蘇，糾正酸堿失衡并且維持水電平衡。（3）抑制胰酶、胃酸分泌保護胃黏膜等處理。（4）根據藥敏結果選擇合適的抗生素進行抗感染（需覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌）治療。（5）存在呼吸窘迫且氧合指數（PaO2/FiO2）＜300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者，予氣管插管行呼吸機輔助通氣。（6）監測中心靜脈壓；除外下肢動靜脈閉塞者可在48～72 h 內進行PICCO 導管的植入監測心排量。（7）輔助治療：復方中藥制劑腸黏連緩解湯（內含大黃成分）灌腸、單味中藥芒硝粉劑外敷、每日監測腹內壓（經膀胱測壓法）。AP 患者入院后第1 個24 h 內完善血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 的測定，并收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、感染來源、實驗室檢查等。同時記錄患者的轉歸。標本采集后半小時內于低溫離心機（2 500 r/min）離心15 min，取上清液置于-20℃冰箱凍存。統一采用酶聯免疫吸附法進行Wnt5a、syndecan-1 測定，IL-6 由急診生化室進行統一測定。進一步對血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 進行單獨和聯合檢測評估AP 患者發生ARDS 的預測價值。

1.4 統計學處理 應用SPSS23.0 統計軟件對數據進行分析處理，符合正態分布計量資料用表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗；不符合正態分布用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），Logistic 回歸預測患者合并ARDS 發病率的敏感性和特異性；P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 ARDS 組和非ARDS 組在性別、年齡、白細胞計數、血乳酸、血小板、膽紅素、肝酶、脂肪酶、淀粉酶等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床數據比較[，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of clinical data between two groups[，M（P25，P75），n（%）]

表1 兩組患者臨床數據比較[，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of clinical data between two groups[，M（P25，P75），n（%）]

注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征

2.2 兩組患者血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 濃度比較 ARDS 組血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 濃度均高于非ARDS 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 的比較[n（%）]Tab 2 Comparison of serum IL-6，Wnt5a and syndecan-1 between two groups[n（%）]

2.3 血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 聯合檢測的診斷價值 AP 合并ARDS 的最佳截斷值分別為：128.38 pg/mL、6.09 ng/mL、77.4 ng/mL，AUC 分別為0.899、0.826、0.849，三者聯合檢測的AUC 為0.956。三者聯合檢測AP 合并ARDS 的敏感性為90%，特異性為93.3%，見圖1、表3。

圖1 IL-6、Wnt5a、syndecan-1 以及三者聯合的ROC 曲線Fig 1 ROC curves of IL-6，Wnt5a，syndecan-1 and their combination

表3 血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 及三者聯合預測AP 致ARDS 發生的價值Tab 3 ThevalueofserumIL-6，Wnt5a，syndecan-1andtheircombination in predicting ARDS induced by acute pancreatitis

3 討論

AP 是胰腺的一種炎癥性疾病，會觸發多種促炎介質的釋放，細胞因子和多種血管活性物質可引起全身炎癥、內皮功能障礙，并且增加血管通透性，最終導致器官衰竭[6]。部分AP 患者癥狀輕微，10%～20%的患者會出現中度或重度AP，出現各種危及生命的局部和全身并發癥。AP 是ARDS 的強烈誘因，患者在發病早期出現過度換氣很可能被忽視。ARDS 是AP 患者呼吸衰竭的重要原因，合并器官衰竭是AP 患者死亡的主要決定因素之一。血管內皮細胞的功能障礙是ARDS 的病理基礎，對AP 合并ARDS 進行有效的預測是改善ARDS 患者預后的一個主要因素。Syndecan-1 是表達在內皮細胞的跨膜糖蛋白，參與細胞黏附、增殖及炎癥調節；在金屬蛋白酶的水解作用下從內皮細胞表面脫落后被吸收入血。Syndecan-1 血漿濃度升高與ARDS 死亡率升高密切相關[7]，對維持內環境的穩定起到關鍵作用[8]。內皮細胞是構成肺泡膜屏障的重要組成部分，同時參與ARDS 的發生與發展，屏障功能的破壞導致富含蛋白及炎性細胞的液體進入到組織間隙及肺泡腔內，引起肺水腫。Syndecan-1 是一把雙刃劍，在完整狀態下，顯示出抗炎特性，脫落后起促炎作用[9]。通過測定循環syndecan-1 可評估內皮細胞損傷的程度，降低血管內皮細胞的高通透性可能是改善ARDS 預后的重要措施。

AP 發生ARDS 的發病機制尚不完全清楚，各種細胞因子如IL-6 的釋放在病情發展中起重要作用，IL-6 是一種促炎癥細胞因子，由單核細胞、內皮細胞、巨噬細胞產生，IL-6 在血循環、支氣管肺泡灌洗液中顯著升高，能通過上調黏附分子表達加劇內皮細胞的損傷，提高血管的通透性[10]。它在感染早期優先激活信號轉導與轉錄激活因子（STAT）3，促進核因子-κB（NF-κB）上調，同時刺激中性粒細胞在肺臟內募集釋放活性氧，導致急性肺損傷發生[11]，在啟動和加劇肺部炎癥過程中發揮重要作用。

Wnt 蛋白是38～43 kD 的糖蛋白家族，包含Wnt1、Wnt5a、Wnt7a 等19 種成員，由單核巨噬細胞、上皮細胞等多種細胞分泌，與免疫反應、器官穩態、細胞成熟等密切相關。有研究表明Wnt5a 及其信號通路在膿毒癥的發生與發展中起重要作用[12]。Wnt5a 作為巨噬細胞的效應分子，通過活化非經典途徑誘導IL-6 等細胞因子的分泌，引起內質網穩態失衡，導致炎癥病變[6]。Wnt5a 可破壞黏附細胞的緊密連接，誘導內皮細胞間隙形成，從而增加內皮細胞通透性。本課題組在膿毒癥小鼠血管內皮細胞損傷研究中發現，在急性肺損傷早期，血清Wnt5a 濃度升高，且與肺血管內皮損傷的嚴重程度相關，可作為診斷早期肺損傷的生物學標志物。

血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 三者檢測AP 患者發生ARDS 的AUC 分別為0.899、0.826、0.849，三者聯合監測的AUC 為0.956，高于單獨檢測。聯合檢測預測AP 患者發生ARDS 的敏感性為90%，特異性為93.3%，敏感性和特異性也相應增高。血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 均升高則從炎癥、感染嚴重程度、血管內皮細胞損傷等方面反映AP 合并ARDS 患者的病情，三者聯合監測可有效提高預測準確性。

綜上所述，在對AP 患者發生ARDS 的預測研究中，血清IL-6、Wnt5a、syndecan-1 聯合檢測的價值高于單一指標。但是本研究尚存不足：本研究的數據來源為單中心且樣本量較少，研究過程中存在一定的偏倚，未來研究中需要大樣本、多中心聯合研究三者對于AP 發生ARDS 的預測價值。