降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA 評分對膿毒癥預后的評估價值

鄧亞濤，岳俊學，吳建峰，陳香濤

（濟源市人民醫院急診科，濟源 459003）

膿毒癥是由于宿主對感染反應失調的同時造成器官功能障礙，導致宿主生命受到威脅的疾病[1-3]，具有病情進展迅速、高死亡率的特點，早期診斷和治療對改善預后具有重要意義。降鈣素原是評價患者感染情況的指標，它已被用于評估適當的治療反應，確定膿毒癥的嚴重程度，估計死亡率和發病率[4]。D-二聚體作為凝血因子，在膿毒癥期間顯著升高。D-二聚體被用作膿毒癥嚴重程度的標志物[5]，與膿毒癥嚴重程度密切相關[6]。SOFA 評分是評價患者器官衰竭情況的指標，三者均為評價膿毒癥患者預后的獨立影響因素[7-9]。但鑒于膿毒癥的預后受到諸多因素影響，單一指標對于膿毒癥的預后效果有限。在本研究中，筆者通過降鈣素原、D-二聚體、SOFA 評分三者聯合對膿毒癥患者預后進行評價，從而為膿毒癥的診療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過回顧性分析，選擇2017 年10月—2020 年10 月濟源市人民醫院收治的膿毒癥患者作為研究對象，納入標準：（1）臨床確診為膿毒癥，符合Sepsis3.0 的診斷標準，即實驗室檢查或影像學檢查條件下滿足感染或可疑感染患者，SOFA≥2 分。（2）所有膿毒癥患者的一般臨床資料信息齊全。（3）所有患者在我院接受治療前，未接受過抗生素的治療。（4）所有膿毒癥患者的理解和溝通能力正常。（5）知情同意，自愿參加本研究。

排除標準：（1）患有精神類疾病的患者。（2）患有血液病疾病的患者。（3）患有主要臟器功能障礙的患者。（4）患有惡性腫瘤的患者。（5）近期接受過放化療的患者。（6）臨床資料缺失不完整的患者。（7）同期接受過其他手術治療的患者。

符合納入標準的膿毒癥患者60 例，根據患者入院后28 d 預后情況將其分為存活組和死亡組。其中存活組43 例，男23 例，女20 例，年齡（51.25±8.93）歲；死亡組17 例，男10 例，女7 例，年齡（52.74±9.11）歲。

1.2 研究指標及方法 通過回顧性分析，詳細記錄膿毒癥患者的一般臨床資料信息（包括性別、年齡、住院時間、基礎疾病史、感染部位和治療方案）；監測患者入院當天的感染指標、SOFA 評分。對比存活組和死亡組的一般臨床資料信息、降鈣素原、D-二聚體、SOFA 評分、白細胞、血小板等實驗室指標的差異；并比較兩組患者是否機械通氣治療、血液凈化、血管活性藥物應用；通過多因素Logisitic 回歸分析影響膿毒癥患者預后的獨立危險因素；比較降鈣素原、D-二聚體、SOFA 評分和三者聯合對于膿毒癥預后評估價值的優劣。

根據降鈣素原水平，0.1～2.0 ng/mL 為輕度感染，＞2.1 ng/mL 為中重度感染[10]，將膿毒癥患者分為輕度感染組及中重度感染組，比較兩組死亡率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行處理。符合正態分布的計量資料以表示，兩組間均數比較采用t 檢驗，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析計數資料，用n（%）表示；相關性分析選用Logistic 法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況對比 存活組和死亡組性別、年齡、基礎疾病史、感染部位和實驗室檢查指標（降鈣素原、D-二聚體、白細胞、血小板）比較，存活組降鈣素原、D-二聚體水平和SOFA 評分明顯低于死亡組，有血液系統疾病史的病例數也低于死亡組（均P＜0.05）；血小板水平高于死亡組（P＜0.05）。存活組和死亡組性別、年齡、除血液系統疾病史外的其他基礎疾病史、感染部位和白細胞水平，差異均沒有統計學意義（均P＞0.05）。存活組機械通氣的例數低于死亡組（P＜0.05）；兩組間需血液凈化的例數差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 影響膿毒癥患者預后的相關因素分析 對表1 中存活組和死亡組中具有統計學意義的相關因素進行單因素Logistic 回歸分析，結果發現降鈣素原、D-二聚體和SOFA 評分與膿毒癥患者預后有關（P＜0.05），與血小板水平和血液系統疾病史以及機械通氣無關（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床數據比較[，n（%）]Tab 1 Comparison of clinical data between the two groups[，n（%）]

表1 兩組患者臨床數據比較[，n（%）]Tab 1 Comparison of clinical data between the two groups[，n（%）]

表2 單因素Logistic 回歸分析評估膿毒癥患者預后指標Tab 2 The prognostic indicators of sepsis patients evaluated by univariate Logistic regression analysis

2.3 影響膿毒癥患者預后的多因素Logistic 回歸分析 將上述差異有統計學意義的多因素進行Logistic 回歸分析。結果表明，降鈣素原、D-二聚體和SOFA 評分是評價膿毒癥患者預后的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析評估膿毒癥患者預后指標Tab 3 The prognostic indicators of sepsis patients evaluated by multivariate Logistic regression analysis

2.4 降鈣素原對膿毒癥患者預后的影響 輕度感染組及中重度感染組死亡率分別為5.88%（1/27）和17.65%（16/33）（χ2=14.66，P＜0.001），膿毒癥患者的降鈣素原水平越高，死亡率越高。

2.5 D-二聚體對膿毒癥患者預后的影響 D-二聚體水平為0.1～1.0 mg/L 與＞1.1 mg/L 組死亡率分別為6.45%（2/31）和51.72%（15/29）（χ2=15.12，P＜0.001），膿毒癥患者的D-二聚體水平越高，患者死亡率越高。

2.6 降鈣素原、D-二聚體、SOFA 評分和降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA 評分對膿毒癥患者預后的評估價值的比較 通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線，得到曲線下面積及截斷值、敏感性（%）、特異性（%）等指標（表4）。結果顯示，以降鈣素原3.06ng/mL 為截斷值，靈敏度和特異性分別為85.9%和83.4%；以D-二聚體1.49 mg/L 為截斷值，靈敏度和特異性分別為76.1%和74.9%；以SOFA 評分8.5 分為截斷值，靈敏度和特異性分別為79.5%和80.2%；降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA 評分的靈敏度和特異性分別為92.7%和98.1%。

表4 降鈣素原、D-二聚體、SOFA 評分和降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA 評分對膿毒癥患者預后的評估價值的比較Tab 4 Comparison of the prognostic value of procalcitonin，Ddimer，SOFA scores and procalcitonin，D-dimer combined with SOFA scores in patients with sepsis

3 討論

膿毒癥被定義為“由宿主對感染反應失調引起的危及生命的器官功能障礙”，即身體的免疫反應通過攻擊自身的組織和器官對感染做出異常反應，導致器官最終衰竭。每年有超過75 萬人患上膿毒癥，其中21.5 萬人死于該疾病[5]。由于膿毒癥的風險性較高，如果能早期發現并及時給與治療可有效的降低膿毒癥患者的死亡率，而正確使用生物標志物及其組合進行膿毒癥患者預后的評估，能夠有效的幫助臨床醫師對膿毒癥患者的治療。

在膿毒癥患者的預后中，降鈣素原是一種高度敏感的生物標志物。Mustafic'等[11]研究表明，死亡組降鈣素原（17.22 ng/mL）水平遠高于生存組（1.105 ng/mL），降鈣素原與膿毒癥患者預后有較強的相關性，對于降鈣素原濃度水平的監測可以揭示膿毒癥的嚴重程度。在本研究中，按照降鈣素原水平高低將患者分組，結果表明降鈣素原水平越高，死亡率越高；降鈣素原的ROC 曲線下面積為0.875，以降鈣素原3.06 ng/mL 為界值，靈敏度和特異度分別為85.9%和83.4%，這與上述研究結果基本一致。

D-二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白后形成的特異性降解產物，在臨床上被廣泛用作纖維蛋白相關預后的標志物。Schwameis 等[12]研究表明，在膿毒癥患者中，D-二聚體普遍存在升高的情況，通過對D-二聚體的監測可應用于預測住院死亡率。同時，Innocenti 等[13]研究發現，在早期序貫評估中發現，膿毒癥死亡組D-二聚體明顯高于存活組，D-二聚體的早期監測對膿毒癥患者預后評估有著重要的作用。在本研究中，按照D-二聚體水平分組，結果表明D-二聚體水平越高，死亡率越高；D-二聚體的ROC 曲線下面積為0.807，以D-二聚體1.49 mg/L為界值，靈敏度和特異度分別為76.1%和74.9%，這與上述研究結果基本一致。可以認為D-二聚體能夠用于膿毒癥患者預后的評估。

SOFA 評分是一種公認的評估器官功能的評分工具，被用于預測膿毒癥患者的預后。本研究中，患者SOFA 評分越高，病情越重，預后也更差。SOFA評分的ROC 曲線下面積為0.823，以SOFA 評分8.5為界值，靈敏度和特異度分別為79.5%和80.2%，說明SOFA 評分與膿毒癥預后情況存在正相關，與既往的研究結果基本一致。

膿毒癥的發生、發展是一個動態變化的過程，受到很多因素的影響，單一的指標或評分對膿毒癥患者的病情評估價值有限。在本研究中，筆者采用降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA 評分對膿毒癥患者預后評估的價值進行研究，結果表明降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA 評分對膿毒癥患者預后的曲線下面積0.981 大于單獨使用降鈣素原（0.875）、D-二聚體（0.807）和SOFA 評分（0.823）的面積，且降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA 評分的靈敏度和特異性分別為92.7%和98.1%，也高于單獨使用單一指標。說明與單一指標相比，降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA評分能夠更好的預測膿毒癥患者的預后，具有更高的臨床預估價值。

本研究發現，降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA評分的評價膿毒癥患者預后的獨立危險因素，而降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA 評分比單一評價指標更有效，具有更高的臨床預估價值，能夠更準確的評估醫生與膿毒癥患者的預后，對于膿毒癥患者的治療具有很好的指導作用。但本研究回顧性研究，而且樣本量偏少，在分析研究的過程中可能存在偏倚。因此，在今后的臨床研究中，筆者將開展多單位、多樣本的前瞻性研究方法來探討降鈣素原、D-二聚體聯合SOFA 評分對膿毒癥患者預后的臨床預估價值。