基于全方位心理健康評估的血液病患者心理模型圖的構建

高夢冉，張薇，司紀劍，任建蘭，劉潔，付蓉

（1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津醫科大學總醫院血液科，天津 300052；3.天津醫科大學總醫院心理科，天津 300052）

血液病是指各類原發和（或）繼發于造血系統的疾病。隨著對血液病發病機制、臨床研究的深入，新興的生物/細胞治療協同傳統化療、靶向治療顯著改善了患者的生活質量，并延長了患者的生存時間。但同時不可避免地，患者被動暴露于較長時間的治療期，不僅需要耐受治療疾病本身帶來的癥狀負擔[1]，而且需要負荷親緣關系、決策困難、疾病復發及死亡恐懼等帶來的情緒-心理負擔[2]。

Bonanno 等[3-4]通過“心理彈性-痛苦”模型指出人類隨時間適應痛苦的4 個獨特軌跡：慢性痛苦軌跡、延遲痛苦軌跡、緩慢恢復軌跡、彈性管理軌跡。Lotfi-Jam 等[2]進一步整合心理痛苦軌跡與腫瘤幸存者縱向預后，提出對處于慢性痛苦及延遲痛苦的腫瘤患者早期識別，給予緩解癥狀、改變應對、社會支持等干預切換痛苦軌跡，可改善遠期預后。此外，隨著近年來心理社會腫瘤學這一交叉專業的蓬勃發展，惡性腫瘤患者及家屬在腫瘤發生、發展各階段承受的壓力和心理反應，受到心理學、腫瘤學、社會學、倫理學等多學科的積極關注[5-6]。

基于上述，筆者擬探討血液病患者不良心理狀況及患者個人信息、疾病相關信息與心理狀況的相關性，構建血液病患者不良心理模型圖，為未來心理社會腫瘤學納入血液病臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣，選取天津醫科大學總醫院血液科2020 年11 月—2021 年3 月明確診斷血液病患者為研究對象，以匿名、自愿、不干擾臨床診療為原則，累計發放問卷328 份，收回有效問卷319 份，有效回收率97.3%。納入標準：（1）血液病診斷明確，本人知情。（2）神志清楚、病情穩定，可正確理解問卷內容。（3）自愿參與，知情同意。排除標準：存在神志、精神障礙；存在視力、聽力或交流障礙。以血液病良惡性程度分組，良性血液病包括：缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、免疫性血小板減少癥、免疫性全血細胞減少癥、再生障礙性貧血等；惡性血液病包括：白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增殖性腫瘤等。

本研究制定及實施嚴格遵循倫理道德要求，獲批天津醫科大學總醫院倫理字IRB2022-WZ-001 號。

1.2 評定量表 廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiexy Disorde-7，GAD-7）：由Spizer 等[7]（2006）編制，包括7 個條目，以近2 周內出現靶癥狀的天數評估：0 分表示無癥狀，1 分表示有過幾天，2 分表示超過半數以上日子，3 分表示幾乎天天。根據出現癥狀的頻次計0～3 分，總分范圍0～21 分。計分結果用以評估焦慮癥狀的嚴重程度：0～4 分為沒有焦慮；5～9 分為可能輕度焦慮；10～13 分為可能中度焦慮；14～18 分為可能中重度焦慮；19～21 分為可能重度焦慮。在本研究的Cronbach's α系數為0.923。

抑郁自評量表（The Patient Health Questionnaire，PHQ-9）：由Kroenke 等[8]（2001）編制，包括9 個條目，以近2 周內出現靶癥狀的天數評估：0 分表示無癥狀，1 分表示有過幾天，2 分表示超過半數以上日子，3 分表示幾乎天天；根據出現癥狀的頻次計0～3分，總分范圍0～27 分。計分結果用以評估抑郁癥狀的嚴重程度：0～4 分為沒有抑郁；5～9 分為可能輕度抑郁；10～14 分為可能中度抑郁；15～19 分為可能中重度抑郁；20～27 分為可能重度抑郁。在本研究的Cronbach's α 系數為0.888。

阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）：由起草ICD-10 作者之一C.R.S.編制，分完整8 項量表（AIS-8）及簡短5 項量表（AIS-5）兩個版本，本研究采用完整AIS-8，包括8 個條目，以近1 個月每周至少經歷3 次與否做主觀評估，依照程度從無到嚴重計0～3 分，總分為所有條目總分，用以評估有無睡眠障礙或失眠：0～3 分為無睡眠障礙；4～6 分為可疑睡眠障礙；＞6 分為失眠。在本研究的Cronbach's α 系數為0.885。

簡易應對方式量表（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）：由積極應對和消極應對兩個維度組成，包括20 個條目，其中條目1～12 為積極應對維度，條目13～20 為消極應對維度；以出現頻次進行評估：0 分表示不采用，1 分表示偶爾采用，2分表示有時采用，3 分表示經常采用，結果為積極應對維度平均分和消極應對維度平均分。計分結果用以評估個體對于應激事件的應對方式及能力。在本研究的Cronbach's α 系數為0.902。

心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）：由凱瑟琳M.康納和喬納森R.T.戴維森共同編制，包括25 個條目，本研究采用張建新、余肖楠（2007）三維度劃分法討論，其中條目11～23 為堅韌性；條目1、5、7～10、24、25 為自強性，或稱力量性；條目2～4、6 為樂觀性，以出現頻次進行評估，0 分表示從來不，1 分表示很少，2 分表示有時，3 分表示經常，4 分表示一直如此，結果為堅韌、自強、樂觀各維度評分及心理彈性總分，用以評估“在逆境中茁壯成長”的能力。在本研究的Cronbach's α 系數為0.958。

1.3 統計學處理 在Excel 表中導入所有數據，剔除缺項數據建立完整數據庫。應用IBM SPSS Statistics 23.0 對數據進行統計分析。其中：正態分布定量資料以描述；偏態分布定量資料以中位數、四分位數描述；定性資料以例數、百分比描述。因部分量表得分/程度不滿足正態分布，組間差異采用非參數檢驗-獨立樣本曼惠特尼U 檢驗（Mann-Whitney 檢驗）比較。患者個人信息、疾病相關信息與各量表相關性及各量表間相關性采用Pearson 相關分析。以上所有檢驗差異均以P＜0.05 表示差異有統計學意義，顯著性結果為雙尾。

2 結果

2.1 血液病患者個人信息及疾病相關信息匯總 本研究采用方便抽樣，有效納入319 例血液病患者心理狀況數據，其中患者個人信息及疾病相關信息描述性分布見表1，不存在選擇性偏倚。

表1 血液病患者基本信息及疾病相關信息匯總Tab 1 Basic information of patients with blood diseases and summary of disease related information

2.2 良、惡性血液病患者GAD-7、PHQ-9、AIS、SCSQ、CD-RISC 得分及程度分布 本研究納入良性血液病83 例，惡性血液病236 例，二組GAD-7、PHQ-9、AIS、SCSQ、CD-RISC 量表得分及程度分布見表2、3。

表2 血液病患者焦慮/抑郁/失眠得分表[n（%）]Tab 2 Anxiety/depression/insomnia score for patients with blood disorders[n（%）]

2.3 良、惡性血液病患者GAD-7、PHQ-9、AIS、SCSQ、CD-RISC 得分及程度分布的假設性檢驗 為明確良性、惡性血液病患者組間心理模式有無差異，對兩組各量表得分及程度分布進行假設性檢驗。設定原假設：在良、惡性血液病中，上述量表得分及程度分布相同。經SPSS 系統運算所有條目假設檢驗P＞0.05，均保留原假設，即良、惡性血液病患者各心理量表得分及程度分布無差異。

2.4 血液病患者個人信息、疾病相關信息及各心理量表間相關性結果 本研究對患者個人信息、疾病相關信息與心理狀況的相關性及心理量表彼此相關性同時分析，發現年齡、性別、文化程度、配偶/子女、疾病狀態、血液科住院次數與某一或多量表相關（P＜0.05），見表4、5。其中各心理量表間相關性程度非常顯著，血液病患者焦慮、抑郁、失眠、應對方式-積極應對、心理彈性彼此明顯相關（P＜0.001）。

表3 血液病患者應對方式/心理彈性得分表[M（P25，P75）]Tab 3 Coping patterns/psychological resilience score for patients with blood disorders[M（P25，P75）]

表4 血液病患者個人信息及疾病相關信息與各心理量表相關性結果Tab 4 Basic information of patients with blood diseases and correlation results of disease related to various psychological scales

表5 血液病患者各心理量表間相關性結果Tab 5 Correlation results between psychological scales in patients with blood diseases

3 討論

自20 世紀70 年代引入特定精神障礙診斷標準以來，不同領域精神健康調查數量迅速增加。Steel 等[9]對63 個國家和地區174 項調查進行薈萃分析，發現焦慮、抑郁在一般人群患病率分別為7%、5%。Mitchell 等[10]對7 個國家24 項調查進行薈萃分析，發現焦慮、抑郁在腫瘤患者中的患病率分別為9.8%、16.5%。與之相比，血液病患者焦慮、抑郁占比分別為39.5%、54.2%，顯著高于一般人群及其他腫瘤患者，揭示血液病患者在診治經過中承擔更大情緒負荷。對比近年來心理社會腫瘤學在乳腺癌、肺癌、結直腸癌等領域的廣泛開展，對血液病患者不良心理狀況的關注還需加強。

目前針對血液病患者不良心理的研究多集中于惡性血液病，如多發性骨髓瘤[1]、骨髓增殖性腫瘤[11]、淋巴瘤[12]、白血病[13-14]，對于良性血液病的探索，往往局限單一病種，如血栓性血小板減少性紫癜[15-16]、血友病[17]、重型β 地中海貧血[18-19]等。本研究納入多種良性血液病與惡性血液病類比，通過假設性檢驗，發現癥狀-情緒-心理負擔對二者均產生消極影響，二者的不良心理狀況無顯著差異（P＞0.05）。推測可能與二者均以發熱、貧血、出血等癥狀起病，沒有明顯的良惡界限，同時癥狀均反復發作、需頻繁復查血象及住院干預有關。另外，上述量表在血液病人群中的適應度可能也有影響。

本研究納入患者個人信息、疾病相關信息與量表行相關分析，提示老年、女性、受教育程度低、有配偶/子女、疾病初治狀態、首次血液科住院，可能為合并不良心理狀況的高風險人群，具有較大情緒負荷的易感性。進一步以血液病患者個人信息、疾病相關信息為參考，分析各量表間相關性，推測血液病患者的負性癥狀：焦慮、抑郁、失眠伴隨出現，尤其抑郁狀態下合并失眠的可能性更高。與此同時，血液病患者心理彈性較差，住院期間不能采取積極的方式應對疾病診治帶來的身心-環境的改變（P＜0.05），是否會采用消極的方式應對未可知（P＞0.05）。通過整合上述相關性分析，發現血液病患者不良心理表現為：心理彈性差，焦慮、抑郁交織，難以入眠且較難通過積極方式應對疾病帶來的身心-環境改變，進而繪制血液病患者不良心理模型圖，以便直觀展示血液病患者不良心理狀況的復雜性，見圖1。通過模型圖示，建議血液科醫護可聯合心理醫師，通過幫助患者改善負性癥狀、教導積極應對、提升心理彈性等脫離情緒-癥狀-心理的閉環漩渦，改善生活質量及遠期預后。

圖1 血液病患者不良心理模式概覽圖Fig 1 Overview of adverse mental patterns in patients with blood disease