顯微根尖外科手術難度評估系統的初步建立

王捍國

710032 西安，軍事口腔醫學國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，陜西省口腔醫學重點實驗室，空軍軍醫大學第三附屬醫院牙體牙髓病科

根管外科是采用外科手術去除根管內外感染并封閉根管系統以治療牙髓根尖周病的方法。顯微根管外科是借助于手術顯微鏡的放大和照明功能，使用顯微器械和超聲工作系統以及生物活性材料進行根管外科手術，包括顯微根尖外科、顯微牙根外科和顯微意向再植術3 種類型。其中，顯微根尖外科最為常用，包括麻醉、切開翻瓣牽拉、去骨開窗、根尖周刮治、根尖切除、染色探查、根管逆行預備、根管逆行充填、縫合9 個步驟。相較于傳統的根尖外科手術，顯微根尖外科手術具有明顯優勢，如根尖定位準確、去骨開窗小、根尖切除角度小、根尖切除截面探查清晰明確、根管逆行預備精確等。因此，顯微根尖外科操作精確、微創、并發癥少，成功率高達90%以上，顯著高于傳統根尖外科[1-9]。

顯微根尖外科操作步驟較多、技術和設備要求較高，此外，因為全身和局部多因素的影響，病例之間手術難度差別較大。因此，臨床上亟需難度評估系統，在患牙行顯微根尖外科手術前全面評估手術難易度。目前僅有專著《牙體牙髓病科診療與操作常規》中有章節簡述《根尖外科手術難度評估標準》，內容較為簡單，項目較少[10]。顯微根尖外科手術難度影響因素更多、更復雜，其難度評估尚未見文獻報道。

因此，筆者結合長期的臨床實踐，參考根管治療難度評估系統，立足于顯微根尖外科的基本原理和步驟，根據顯微根尖外科相關解剖學數據，納入難度評估因素，首次提出并初步建立“顯微根尖外科手術難度評估系統”，以期發現并應對手術高危因素、輔助臨床決策以及指導分級治療。

1 顯微根尖外科手術難度評估系統簡介

根據顯微根尖外科手術操作步驟，通過體外研究、臨床流行病學和循證醫學的方法，難度評估系統納入6 個一級項目，包括手術入路、鄰近解剖結構、牙根、根管和美學，再進一步細分為22 個二級項目，見表1。需要說明的是：單項評估時，多根牙分別評估每牙根難度、多根管分別評估每根管難度，計最高難度；總體評估時，多牙位分別評估每牙難度，計最高難度。

表1 顯微根尖外科手術難度評估系統

1.1 全身情況

顯微根尖外科手術需要患者具有能夠接受口腔局部手術的全身健康狀況。臨床通常采用美國麻醉學協會(ASA)的分類系統評估，分為以下5 級：(1)1 級，無全身疾病，健康；(2)2 級，中度全身性疾病，但無功能障礙，如控制良好的高血壓；(3)3 級，嚴重全身疾病，影響其活動；(4)4 級，嚴重全身疾病，不能活動，甚至可危及生命安全；(5)5 級，患者必須在24 h內進行手術治療，否則危及其生命。處于4、5 級的患者，首先進行全身疾病治療，待恢復健康后再擇期行顯微根尖外科手術。患者處于1、2、3 級時，可行顯微根尖外科手術，對應難度為“易”、“中”和“難”。

1.2 手術入路

手術入路主要與切開翻瓣牽拉、去骨開窗兩個步驟相關。

1.2.1 牙位 總體說來，牙位越靠前，手術入路越容易；從醫、助、患三者體位來看，下頜牙難于上頜牙。因此，上頜前牙評估為“易”，上頜前磨牙、下頜前牙和下頜前磨牙評估為“中”，上頜和下頜磨牙評估為“難”。需要明確的是：顯微根尖外科手術常規為唇頰側入路，而上頜第一磨牙腭根手術通常為腭側入路(若根尖遠離上頜竇底且根分叉明顯破壞，可行頰側入路穿根手術)，患者取側臥位，需大張口，術野暴露不佳，手術入路非常困難，且鄰近腭大神經血管束，直接總體評估為“難”，無需考慮其它二級項目。另外，因為手術入路更困難、更鄰近腭大神經血管束，上頜第二磨牙腭根通常不行腭側入路的顯微根尖外科手術。

1.2.2 唇頰部軟組織張力 切開翻瓣后需同時牽拉唇頰部軟組織和黏骨膜瓣以暴露術野，因此，唇頰部軟組織張力越大，術中牽拉越困難。術前評估唇頰部肌肉厚度、口裂寬度和前庭溝深度3 個因素，并進行模擬牽拉暴露患牙根尖部，綜合評估患者閉口位、暴露術野時唇頰部軟組織張力，定性為“小”、“中”和“大”，對應難度為“易”、“中”和“難”。

1.2.3 唇頰側骨板厚度 準確定位根尖并去骨開窗的難度與患牙根尖部唇頰側骨板厚度密切相關。術前CBCT確定其厚度，若小于1 mm(顯微探針可輕易穿透)甚至缺失，評估為“易”；若大于4 mm，評估為“難”；1～4 mm評估為“中”。

1.2.4 竇道 若患牙有竇道且位于其根尖部，根尖定位容易，評估為“易”；若無竇道，但術前根尖X線片和CBCT顯示根尖周存在明顯透射影、骨質明顯破壞，唇頰側皮質骨無論完整或破壞，根尖定位不難，評估為“中”；若患牙有竇道但不在患牙根尖部(如患牙根分叉區、鄰牙、甚至遠離患牙處)，去骨開窗容易發生定位錯誤，或者患牙無竇道且根尖周無明顯透射影、骨質結構完整，根尖定位和去骨開窗困難，此兩種情況都評估為“難”。

1.3 鄰近解剖結構

損傷上頜竇、下頜管等鄰近解剖結構是顯微根尖外科手術的嚴重并發癥，主要發生于去骨開窗、根尖周刮治和根尖切除3 個步驟，需要術前仔細評估、術中精準操作，或者選擇替代方法(如根管再治療術、意向再植術)以避免損傷。二級項目主要包括下頜神經管、頦孔、上頜竇和鄰牙/種植體4 項。鼻腭管在上頜前牙手術時損傷的可能性較小而且損傷后危害很小，因此評估系統未予納入；腭大神經血管束僅在上頜第一磨牙腭根手術時考慮，而此類型已總體評估為“難”，因此評估系統未予納入。

術前CBCT分析時，測量起點通常為患牙根尖，若患牙根尖周存在大面積透射影而緊鄰解剖結構時，術中根尖周刮治時易損傷鄰近解剖結構，測量起點修訂為透射影邊緣。

1.3.1 下頜神經管 下頜神經管位于下頜后牙區，內含下頜神經血管束。若手術患牙為下頜后牙，術前CBCT測量根尖或根尖周大面積透射影根方邊緣距離下頜神經管的冠根向垂直距離。因為去骨開窗的直徑為4 mm、半徑為2 mm，選擇2 mm和4 mm為界標，距離大于4 mm評估為“易”、2～4 mm評估為“中”、小于2 mm評估為“難”。

1.3.2 頦孔 頦孔通常位于前磨牙區，內含頦神經血管束。若手術患牙為下頜前磨牙，術前CBCT測量根尖或根尖周大面積透射影根方邊緣距離頦孔的冠根向垂直距離，評估標準同上。

1.3.3 上頜竇 若手術患牙為上頜后牙，術前CBCT測量根尖或根尖周大面積透射影邊緣距離上頜竇底或前壁的最小距離，評估標準同上。

1.3.4 鄰牙/種植體 術前CBCT測量根尖或根尖周大面積透射影邊緣距離鄰牙牙根或相鄰種植體的最小距離，評估標準同上。

1.4 牙根

牙根相關的二級項目包括數目、長軸方向、根管壁厚度和頰舌徑，與去骨開窗、根尖切除、根管逆行預備和充填等操作密切相關。

1.4.1 數目 單根評估為“易”，雙根評估為“中”，三根及以上評估為“難”。

1.4.2 長軸方向 萌出異常、牙外傷、正畸治療等可能會導致牙根長軸唇頰向或者舌腭向旋轉，根尖則偏向唇頰側或者舌腭側，相應的，去骨開窗、根尖切除、根管逆行預備和充填等操作會變得簡單或者困難。因此，術前觀察牙冠位置、CBCT測量患牙牙根長軸與正常鄰牙或對側同名牙牙根長軸間角度，相同(正常)或者唇頰傾評估為“易”，小于等于10°的舌腭傾評估為“中”，大于10°的舌腭傾評估為“難”。

1.4.3 根管壁厚度 根管逆行預備完成后根管壁需要至少1 mm厚度，這樣牙體組織具備足夠抗力，避免繼發性牙根折裂。術前CBCT分析，在距根尖3 mm處的根尖切除截面上，測量從根管至各方向牙根表面的距離，即根管壁厚度，計最小值。厚度大于2 mm評估為“易”，1～2 mm為評估“中”，小于1 mm評估為“難”。

1.4.4 頰舌徑 根尖切除時通常采用牙鉆頰舌向切除或磨除根尖3 mm，牙根頰舌徑越大，完成根尖切除的難度越大，例如，不易去盡根尖段3 mm舌腭側牙根、難于保持根尖切除截面垂直于牙根長軸等。因此，術前CBCT測量距根尖3 mm處牙根頰舌徑，根據牙齒解剖學數據，小于4 mm評估為“易”，4～8 mm為評估“中”，大于8 mm評估為“難”。

1.5 根管

根管相關二級項目最多，包括數目、充填否、彎曲度、鈣化、峽部、根管樁、分離器械和穿孔8 個，主要與根管逆行預備和充填兩個步驟密切相關。

1.5.1 數目 單一牙根內根管數目越多，形態越復雜，操作越困難。單根管評估為“易”，雙根管評估為“中”，三根管及以上評估為“難”。

1.5.2 充填否 術前影像學檢查，若根管內有牙膠等充填但不密合，根管逆行預備時有牙膠示蹤方向且清除根管充填物容易，評估為“易”；若根管內有牙膠等充填且致密，預備方向確定但清除根管充填物較為困難，評估為“中”；若根管內無充填，無牙膠示蹤，預備方向較難把握，特別是彎曲細小根管，評估為“難”。

1.5.3 彎曲度 根管彎曲度越大，根管逆行預備時越容易發生根管偏移甚至穿孔。術前CBCT分析，采用Schneider法測量根尖切除3 mm后根管近遠中向以及頰舌向彎曲度，計最大值，若彎曲度小于10°評估為“易”，10°～20°評估為“中”，大于20°評估為“難”。

1.5.4 鈣化 牙外傷、牙髓治療、牙周炎、牙齒發育異常等可導致根管鈣化，根管逆行預備時因為根管細小甚至完全堵塞、且無牙膠引導方向，操作困難。因此，術前根尖X線片和CBCT分析，若見清晰根管影像，提示無鈣化，評估為“易”；若根管影像斷續，提示根管部分鈣化，評估為“中”；若無根管影像，提示根管完全鈣化，評估為“難”，多見于遺傳性牙本質發育不全患牙。

1.5.5 峽部 上頜第一磨牙近頰根、上頜前磨牙、下頜第一磨牙近中根等常常存在根管峽部(isthmus)，細小狹窄、無牙膠充填，根管逆行預備困難，易發生根管偏移、穿孔甚至牙根折裂等并發癥。術前CBCT評估距根尖3 mm處根管形態，若無峽部，評估為“易”；有粗短峽部，評估為“中”；有細長峽部，根管逆行預備最為困難，評估為“難”。

1.5.6 根管樁 根尖切除、根管逆行預備和充填通常需要6 mm長度，根管樁末端與根尖的距離小于6 mm會影響此三步操作。因此，若無根管樁，或者有根管樁、但末端距根尖大于6 mm，常規操作即可，評估為“易”；若為纖維樁、且末端距根尖小于6 mm，因為其可被超聲工作尖去除適當長度，從而逆行預備至3 mm深度，手術操作較為困難，評估為“中”；若為金屬樁、且末端距根尖小于6 mm，因為超聲工作尖難以去除金屬樁至理想深度，手術操作非常困難，評估為“難”。

1.5.7 分離器械 根管頸部和中部的分離器械通常采用根管再治療正向取出。若分離器械位于根尖部甚至根管外，宜采用手術方法取出。若無分離器械、或者其位于根尖部且短于3 mm(可直接行根尖切除，將分離器械和切除根尖一起取出)，評估為“易”；若分離器械位于根尖部且長于3 mm，小心行根尖切除，注意勿切斷分離器械以保持其完整，暴露分離器械根尖段后，采用夾取法或者超聲法等方法取出，有一定難度，評估為“中”；若分離器械位于根管外的根尖周組織，術中定位發現困難，若合并慢性根尖周炎，分離器械位于肉芽組織、囊腫或者膿腫內，位置不固定，術中不僅發現困難，而且易發生移位、脫落等并發癥，難度大，評估為“難”。

1.5.8 穿孔 若無穿孔或者其位于根尖部(可直接根尖切除以去除穿孔)，評估為“易”；若位于根中部唇頰面或者牙根頸部，入路良好，評估為“中”；若位于根中部鄰面或者舌腭面，入路困難，評估為“難”。

1.6 美學

美學僅含冠部修復體1 個二級項目。翻瓣范圍通常包括患牙和近遠中各1 顆鄰牙，患牙或(和)鄰牙有冠部修復體時，若行齦溝內水平切口，術后牙齦有可能退縮，影響美學效果。因此，患牙或(和)鄰牙無冠部修復體、或者雖有冠部修復體但術后需重行冠部修復，顯微根尖外科手術的美學風險很小，評估為“易”；患牙或(和)鄰牙有冠部修復體而位于非美學區，手術的美學風險較小，評估為“中”；患牙或(和)鄰牙有冠部修復體且位于美學區，需要根據牙齦生物型、附著齦寬度等情況，采用附著齦水平切口或者齦乳頭基部切口(papilla-base incision)以避免牙齦退縮的美學風險，技術敏感性高，評估為“難”。

1.7 總體評估

參考根管治療難度評估系統相關文獻[11-14]并經臨床初步驗證，確定總體評估方案如下：根據22 個二級項目的評估結果，分別合計“易”、“中”和“難”項目數量，若“中”≤3且“難”=0，總體評估為“易”；若“難”>3，總體評估為“難”；其余情況，包括“難”=0且“中”>3、或者1≤“難”≤3，總體評估為“中”。其中，上頜第一磨牙腭根腭側入路手術直接總體評估為“難”。

即使同一牙位，因為其它21 個二級項目評估結果的差異，總體評估難度可能不同(表2，圖1～3)。

表2 病例1、2、3的顯微根尖外科手術難度評估表

圖1 左上第一前磨牙顯微根尖外科手術難度評估為“易”(病例1)

圖2 左上第一前磨牙顯微根尖外科手術難度評估為“中”(病例2)

圖3 左上第一前磨牙顯微根尖外科手術難度評估為“難”(病例3)

2 討 論

根管內感染持續、根管外細菌生物膜的形成以及真性囊腫的存在，是根管治療失敗的主要原因[1-3]。顯微根尖外科是在牙髓根尖周病患牙根尖部進行根尖周刮治、根尖切除、根管逆行預備和充填的顯微根管外科。顯微根尖外科遵循與根管(再)治療相同的生物學原則，即清除感染、封閉根管系統避免再感染、保存健康牙體組織。首先，在清除感染方面，根管(再)治療只能清除根管內感染，而顯微根尖外科手術可以同時清除根管內感染、根管外細菌生物膜以及真性囊腫[2-9]。在手術系列步驟中，根尖周刮治可清除根管外細菌生物膜以及真性囊腫，根尖切除可徹底去除根尖段3 mm的復雜根管系統(包括98%的根尖分歧和93%的側支根管，根管內感染持續的主要原因)和根管外細菌生物膜，根管逆行預備可徹底清除根尖切除后的根尖段至少3 mm的根管內感染。因此，顯微根尖外科手術可以清除根尖段至少6 mm的根管內感染。其次，在封閉根管系統方面，因為根管逆行充填的MTA、iRoot BP等生物陶瓷材料具有親水、結固后不收縮等優點，可以獲得良好的機械性封閉，此外，iRoot BP還可通過水合反應形成羥基磷灰石晶體并誘導根尖周組織形成，獲得生物學封閉，增加了根尖封閉效果[15-16]。另外，若患牙因冠方修復體不密合、缺損、繼發齲等導致冠方封閉不良，可在術前或術后近期更換修復體，形成良好冠方封閉，以保持遠期療效。最后，在保存健康牙體組織方面，根尖切除3 mm后通常可以保證患牙1∶1的冠根比，而且因為牙根呈錐形，根尖切除導致牙周膜面積損失較少。三維有限元分析牙冠為9 mm、牙根為12 mm的單根牙模型，結果表明根尖切除最長可達6 mm(此時冠根比為3∶2)而不影響牙根的機械力學特性[17]。值得注意的是，若術前牙本質完整無缺損，根尖切除、根管逆行預備等手術操作并不會導致牙本質微裂等缺損的發生[18]。

筆者結合長期的臨床實踐，參考根管治療難度評估系統，立足于顯微根尖外科的基本原理和步驟，根據顯微根尖外科相關解剖學數據，通過體外研究、臨床流行病學和循證醫學的方法，納入難度評估因素，針對根管治療失敗(根管治療后疾病)患牙，首次提出并初步建立“顯微根尖外科手術難度評估系統”。在顯微根尖外科是適應證的前提下，該系統納入手術操作相關的難度評估因素，分為6 個一級項目，包括全身情況、手術入路、鄰近解剖結構、牙根、根管和美學，進一步細分為22 個二級項目進行單項評估，然后總體評估確定顯微根尖外科手術難度。

需要說明的是：該系統中未將牙周狀況、病損類型等較為常見的因素納入。牙周狀況影響手術的預后，嚴重的牙周炎可顯著降低療效；然而，牙周狀況對于手術操作的難易度并無明顯影響，因此不納入難度評估。類似的，根尖周病損類型可能影響手術預后，如根尖周頰腭側穿通型病損發生瘢痕愈合的可能性較大，但并不影響手術操作的難易度，因此也未納入。

顯微根尖外科手術難度評估系統可應用于發現并應對手術高危因素、輔助臨床決策和指導分級治療，還可應用于專科醫師技能考核和臨床教學質量的評價。該系統提供了22 項單項評估信息，包括手術操作全部步驟，每一單項都可能是高危因素。針對評估為“難”的高危因素，醫師需充分準備并在術中采用相應措施，以避免并發癥發生，提高手術成功率。例如，若患者全身健康狀況不良、ASA 3 級，應在相應專科醫師指導下進行術前術后給藥，并由麻醉科醫師在心電監護下給予鎮靜和局部麻醉；鄰近重要解剖結構的距離小于2 mm，根尖周刮治時損傷神經血管束、鄰牙或者上頜竇穿孔的可能性較大，此時應采用選擇性根尖周刮治，保留部分肉芽組織；根管若完全鈣化、重度彎曲，根管逆行預備時應特別注意預備方向，同時可適當減少預備深度，以避免根管偏移甚至穿孔；若存在細長峽部，適當增加根尖切除長度，峽部逆行預備時需采用較細超聲工作尖，注意預備方向并適當減少預備深度，以避免根管偏移甚至穿孔；若有金屬根管樁、且末端距根尖小于6 mm，應在適當減少根尖切除長度的同時，環繞金屬根管樁進行適當深度的逆行預備，注意勿發生偏移甚至穿孔；對于根管外分離器械，需要術前CBCT精確定位，術中小心暴露分離器械，勿移位并保持其完整性，顯微鑷精準夾住并取出分離器械，勿脫落。

根管治療術是目前治療牙髓根尖周病最常用的有效方法，顯微根管治療術采用現代的理論、方法、材料和器械設備，其成功率可高達90%。對于根管治療失敗(根管治療后疾病)的患牙，需要進行根管再治療和(或)根管外科，臨床研究結果顯示兩者間療效無明顯差異[1]。治療方案的選擇，需要評估根管治療質量、冠方封閉/修復體質量、牙周狀況、治療難度、治療時長和次數、術后反應和并發癥、預后、費用、術者能力和醫療設備條件、患者主觀意愿等多種因素，綜合判斷后做出臨床決策[1-4]。其中，治療難度是臨床決策的一個參考因素，難度越大，則操作越復雜、技術敏感性越高、并發癥風險越大、預后不確定性增加。根管治療失敗后，若患牙為顯微根尖外科適應證，且其它決策因素相同或相似，采用該難度評估系統可以輔助確定治療方案。臨床典型情況是根尖段根管穿孔和根尖段分離器械，根管再治療難度分別為第9級和第10級[1]，技術敏感性高、耗時較長、去除健康牙體組織較多、并發癥可能性較大；顯微根尖外科手術單項評估為“易”或“中”，總體評估通常為“易”或“中”。因此，在其它臨床決策因素相同或相似的情況下，建議行顯微根尖外科手術。

“顯微根尖外科手術難度評估系統”能夠總體評估病例難度，可以指導臨床分級治療，加強醫患溝通，及時轉診患者，規避醫療風險，提高整體的治療質量和效率。分級治療的前提是各層級醫師經過顯微根尖外科的系統培訓，掌握其適應證、非適應證、規范化操作步驟、并發癥防治、療效評估等，并具備相應器械和設備等條件。總體評估為“易”的病例，操作簡單、并發癥可能性小、預后好，口腔全科醫師即可完成；總體評估為“中”的病例，中等難度，操作不復雜、并發癥可能性不大、預后良，建議由專科醫師完成；總體評估為“難”的病例，操作復雜、并發癥可能性較大、預后影響因素多，建議由高年資專科醫師完成。另外，該系統還可評估并選擇相同難度的臨床病例，應用于專科醫師技能考核和臨床教學質量的評價。

“顯微根尖外科手術難度評估系統”為國際上首次提出并初步建立，存在一定不足和局限性，有待進一步完善。在二級項目中，除立足于解剖學數據的定量指標外，還有部分定性指標，如“鈣化”、“峽部”等。另外，為了便于臨床使用，有的二級項目因繁就簡，將復雜因素簡單化。例如，綜合評估唇頰部肌肉厚度、口裂寬度和前庭溝深度3 個因素以確定“唇頰部軟組織張力”；“美學”則僅考慮手術難度相關的兩個最重要因素，即是否有冠部修復體、是否位于美學區。關于總體評估，國內外多種根管治療難度評估系統有不同方法。美國AAE采用賦值量化總分法，即3 個一級項目17 個二級項目，單項評估為“易”、“中”和“難”，分別賦值為1 分、2 分和5 分，計總分，小于20 分總評為“易”、20～40 分為“中”、大于40 分為“難”，由不同層級醫師接診[11]。四川大學華西口腔醫院采用了直觀的3 級評分制和簡單的邏輯累加法運算，即4 個一級項目19 個二級項目，單項評估，根據難度分為1、2、3 級(評分越高，難度越大)，然后總計各級數量，若全部為1級，總評為“普通難度”，有1項為2級，總評為“中等難度”，有1項為3級或者至少2 項為2 級，總評為“高難度”[12-14]。本系統結合以上兩種方法，采用了分類判定的方法，經不同層級醫師臨床試用，可靠性和重復性良好，且使用較為簡便。目前課題組正在進行后續的臨床研究，驗證本評估系統，以進一步完善。

總之，本文針對根管(再)治療失敗后需進行顯微根尖外科手術的患牙，首次提出并初步建立“顯微根尖外科手術難度評估系統”。該系統納入手術操作相關因素，進行單項的難度評估，然后總體評估確定顯微根尖外科手術難度。針對單項高危因素，醫師需術前充分準備并在術中采用相應措施，以避免并發癥發生；總體評估手術難度，輔助臨床決策并指導分級治療，還可應用于醫患交流、專科醫師技能考核和臨床教學質量的評價。“顯微根尖外科手術難度評估系統” 經初步的臨床驗證，具有良好的臨床應用價值，同時還需要進一步完善。

(致謝：空軍軍醫大學第三附屬醫院姜永醫師、王疆醫師、徐寧醫師，浙江中醫藥大學附屬口腔醫院朱潔穎醫師、煙臺市口腔醫院盧志山醫師、上海市口腔醫院朱靜醫師、首都醫科大學附屬北京口腔醫院孫靜華醫師、濰坊口腔醫院夏天永醫師、山東大學口腔醫院崔平平醫師等在“難度評估項目”討論中給予的意見！)