游戲法在腭裂術后低齡兒童異常舌尖前音、舌面音治療中的應用

張青 李軍

腭裂是最為常見的顱頜面先天性畸形，國際統計數據顯示，唇腭裂發病率1/500～1/2000[1], 最新調查顯示，我國非綜合癥型顱頜面裂發病率1.67∶1000[2]。據國外學者報道，小年齡腭成形術后出現非腭咽閉合不全型異常語音者達42%～82%[3]。壓力性輔音構音問題中72.97%為代償性構音障礙，43.63%為輔音省略，構音障礙的形成與腭咽閉合不全有關，關鍵是構音障礙不會隨腭咽閉合功能的改善而消失[4]。語音治療是國際公認的治療語音障礙的有效手段。

根據蘇周簡開等[5]語音測試研究結果顯示，正常兒童普通話輔音中舌尖前音和舌面音是在3～4 歲間形成，并能正確發出。陳仁吉等[6]研究了腭裂術后患者的21 個輔音和126 個詞組中，輔音的錯誤率，從多到少排序為z-zh-ch-j-c-s-sh-q-g-k-d-t-x-l-b-f-r-n-p-h-m,由發音部位看，舌尖前音/Z/C/S/的發音狀況最差，其次是舌面音/j/q/x/,(由于腭裂術后患兒發音普遍存在舌肌無力、舌后置現象，所以舌尖后音/zh/ch/sh/，通常不作為語音治療優先關注的對象)。這兩組音發音時的動程在口內，不易觀察模仿，是造成低齡兒童易發生構音障礙及糾音困難的重要原因。本研究針對3.5～4 歲與4.1～6 歲兩組兒童，采用感官探索性游戲進行發音訓練，隨時通過簡易霧鏡對發音時有鼻漏氣的患兒進行監控。治療結束后，對兩組患兒的舌尖前音、舌面音的治療效果進行對比分析，希望對臨床腭裂語音治療早期的干預年齡提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

選自2016 年1 月～2018 年11 月因語音不清來我院就診的腭裂術后兒童34 例，根據年齡分為低齡組3.5～4 歲與適齡組4.1～6 歲，各17 例，納入標準：(1)非綜合癥腭裂術后腭咽閉合良好的語音障礙兒童，均伴有舌尖前音、舌面音不同程度的異常;(2)雙耳純音氣導平均聽閾<30 dBHL[7]，智力>70;(3)年齡≥3.5 歲，遵守醫囑，能配合語音訓練，按時進行不間斷語音治療。對所有患兒按國內學者的語音清晰度分級：≥96%為正常，70%～96%為輕度障礙，35%～70%為中度障礙，0～35%為重度障礙進行分級[8]。排除標準:(1)腭裂術后出現穿孔、腭瘺等并發癥；(2)存在神經系統器質性病變；(3)舌系帶過短。病例構成見表1。

表1 納入病例的基本情況(n)

1.2 研究方法

1.2.1 常規錄音 選用索尼PCM-D50線性錄音筆，采樣率44 100 Hz，采樣精度32 bit,錄音時患兒無感冒、咽炎、鼻炎等影響發音的疾病，在隔音良好的語音室內，患兒口距話筒約10 cm，由語音師帶讀，兩名語音師獨立判聽并記錄。同時借助Praat語圖來判定輔音脫落、替代或弱化情況。

1.2.2 語音評估 應用上海九院的錄音程序和王國民教授的語音清晰度字詞表:音素-音節-詞組-短句測試，參考普通話聲韻母配合音節字表，自制舌尖前音、舌面音評估字表, 共84 個漢字作為評估材料(表2)。

表2 舌尖前音、舌面音清晰度評估表

對兩組兒童分別進行漢語語音清晰度(采用上海九院王國民教授研制)和舌尖前音、舌面音清晰度測試, Fogged mirror test、blowing test來評估患兒發音時的鼻漏氣及腭咽閉合功能。語音訓練前后，分別由兩名語音師獨立判聽，結合語圖表現記錄漢字的正誤，語音清晰度(%)=正確字數/總字數(×100%)。判聽結果取兩位判聽者判聽結果之和/2。

1.3 語音康復訓練

1.3.1 訓練模式 一對一訓練，每次60 min，中間休息10 min，每周1 次，10 次為一個療程。訓練步驟：音素-音節-詞組-短句。家長共同參與模式，每節課結束后，告知家長訓練要領，由家長回家督促訓練。

1.3.2 訓練前準備

1.3.2.1 呼吸的訓練 站立位，將手放在患兒的腹部，囑患兒深深的呼出一口氣，肚子先癟下去，停留數秒，再慢慢的深深吸一口氣，讓肚子鼓起來，然后發“wu”,盡量不間斷持續30 s，可以重復10～15 次，并要求回家自行重復練習。

1.3.2.2 腭咽閉合功能的訓練 (1)“i”音訓練 發“i”音時要求口角向兩側外展，上下齒對齊，禁忌發音時下頜前后左右擺動;(2)挺軟腭半打哈欠法來鍛煉軟腭上抬，改善腭咽閉合;(3)blowing test: 吹水泡時吸管管徑0.5 cm左右，水泡吹的小而多，一口氣達20 s為目標。對于鼻漏氣明顯，吹不起來水泡的小朋友，可以嘗試先捏住鼻子，待患兒逐漸適應由口腔向外吹水泡后，再改為半捏鼻，直至最后完全松手。

1.3.2.3 口部操 (1)噴唇，先閉緊雙唇，再讓讓患兒對著自己的手背吹氣，發出“pu/pu”的聲音。可以用這個方法快速教會患兒“p”的發音;(2)咧唇，將嘴角盡可能地向兩邊伸展、咧嘴，可以先撅嘴，然后快速咧嘴，通過發i-u, i-u來練習。口型練習非常重要，因為腭裂術后兒童在練習/s/音時，經常會出現口腔打不開，喜歡用嘴唇包住牙齒發音，而造成/s/音清晰度下降;(3)舌肌力量訓練:第一個是刮舌：舌尖抵下齒背，上牙齒，去刮舌面，舌體貼住齒背，隨著張嘴，一邊用牙齒刮舌面，一邊用力上挺舌面，它可以幫助打開后口腔。第二個練習是頂舌，用舌尖頂兩腮，頂出一個大疙瘩，兩邊交替。第三個是伸舌練習。第四個是繞舌，用舌頭舔牙齒的齒背，從上牙齒齒背順時針360 ℃回旋，舔到下齒背，再逆時針轉。

1.3.3 構音訓練

1.3.3.1 觸覺反饋，誘導/X/音 通過舌尖外伸舔棒棒糖，同時發/x/音訓練(圖1)。可以先從口型扁平如/xi/xia/xie/xin/等的簡單音節開始練習，患兒比較容易學會、發對，待患兒舌肌有一定力量，能平穩外伸舌體，再逐步修正/x/音的清晰度，進一步進行有口型變換如/xiong/xu/xiu/等的音節練習，然后是詞組-短句。單純的舌肌訓練，過于枯燥，將不同口味的棒棒糖這種所有幼兒都喜愛的食品作為教具，既鍛練了舌肌，又教會了發音，一舉兩得。優點：(1)能快速誘導出目標音，增加兒童自信心，調動其患兒的主動參與能力；(2)當患兒舌尖前伸舔棒棒糖時，不自主的帶出氣流，同時有效控制舌后縮，符合舌面音的發音特點。

圖1 舔棒棒糖同時發音

/X/音能熟練發出后，同樣的口型、音位下帶出/q/j/,區別是發音時更加用力。發/j/音最用力，雖然/j/屬于不送氣塞擦音，但并不是絕對的不送氣，如果完全沒有氣流送出,/j/就會脫落。待/x/q/j/均能正確發出后，通過praat觀察對比訓練前后的語圖。

1.3.3.2 視覺反饋 誘導/s/音：輕咬舌尖發出/s/音同時吹動紙片[9]，以紙片被吹得向前方飄出一段距離為正確。該方法的優點:(1)通過咬住舌尖，防止腭裂術后患兒最常見的發音時舌后縮，及控制舌不向左右移位，以免引起腭化和側化構音;(2)通過視覺反饋，告訴患兒看到發音時紙片被吹動為發音正確，讓患兒自己通過視覺來就判定自己發音是否正確，調動了患兒的主觀能動性;(3)有助于患兒固定口型在嘴角向兩邊咧的微笑狀態下發/s/音，有利于發出的/s/音更加清晰，然后按音素-音節-詞組-短句進行練習。待/s/音能熟練發出后，同樣的方法誘導/c/z/,待/s/c/z/均能正確發出后，根據正常語圖特點，通過praat進行訓練前后的語圖對比。

/x/s/是擦音，正常語圖上表現為一片雜亂的雨潲狀豎線紋樣摩擦段亂紋，/c/q/是送氣塞擦音，正常表現為一條細而窄的輔音沖直條，之后緊接亂紋，但比較淡，/z/j/是不送氣塞擦音，亂紋段較送氣塞擦音短，三者區別非常明顯。

1.3.3.3 在訓練過程中，隨時通過筆者自行設計 已獲專利的簡易鼻漏氣檢測裝置(圖2)進行Fogged mirror test，因為患兒發音時會有不可聞及的鼻漏氣影響患兒的語音清晰度，通過觀察患兒發音時鼻漏氣是否被控制，間接判斷患兒發音時是否做到了的腭咽閉合，如果沒做到，加強吹氣球、吹水泡及“i”音的訓練。

圖2 簡易霧鏡

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對實驗數據進行分析，分別對兩組患兒訓練前后舌尖前音、舌面音語音清晰度進行分析。

2 結 果

2.1 舌面音、舌尖前音構音障礙的特點

低齡組兒童，舌面音、舌尖前音構音障礙主要表現為脫落、弱化，適齡組兒童中腭化構音2 例，側化構音3 例，咽喉摩擦音2 例。

2.2 兩組患兒訓練前后，舌尖前音、舌面音清晰度比較

訓練前兩組患兒舌尖前音與舌面音語音清晰度無統計學差異(P>0.05)，2 組患兒的訓練時間與錯誤音個數明顯相關，經過6～15 次訓練后，鼻漏氣基本消失，舌尖前音和舌面音語音清晰度提高，有顯著差異(表3)。

表3 2 組中VPC患兒訓練前后舌尖前音、舌面音清晰度

3 討 論

舌尖前音、舌面音占腭裂術后患兒語音障礙常累及的壓力性輔音(除外鼻輔音m/n和舌尖后濁擦音r)的33%(6/18)，舌尖前音和舌面音發生錯誤的類型不僅有脫落、弱化，還存在腭化、側化等異常構音。本研究發現低齡兒童舌尖前音、舌面音錯誤類型以脫落、弱化為主，適齡兒童則還會出現腭化(2/17)、側化構音(3/17)、咽喉摩擦音(2/17)。Gosy等[10]研究顯示構音異常患者可能存在信息處理障礙。Eadie等[11]的研究發現存在構音異常的4歲患兒中有20.8%合并認字困難、1.6%～8.1%并發閱讀障礙。由此可見，腭裂術后遺留的語音障礙嚴重影響患兒的生活質量，造成閱讀、書寫、表達等能力均低下，盡早恢復患兒正常語音，有利于患兒的健康成長。

腭整復手術為腭裂患兒語音治療創造完整的生理解剖結構，語音訓練是矯正腭裂語音的唯一重要手段[12-13]。國內學者提倡腭裂修復術后語音治療年齡是4 歲，因為此時患兒能較好的配合語音治療并具備習得發音方法的領悟能力[14]。但臨床可見一些3～4 歲完全缺乏口腔構音但具有強烈發音意愿的兒童，家長非常焦慮。其次，腭裂手術后會出現15%～43%的腭咽閉合不全[15],國內外專家建議的手術年齡一般在4～5 歲，口腔構音缺乏就不能收集患兒足夠的評價語音資料樣本，嚴重影響患兒腭咽閉合功能的正確評估。因此，盡早的語音治療，不僅鍛煉了患兒的唇舌靈活度及腭咽閉合功能，而且有利于患兒身心健康，為患兒后續治療打下基礎。

本研究對低齡兒和適齡兒訓練時，一般采用由摩擦音-塞擦音，按輔音發展順序由舌面音-舌尖前音進行，但這并不絕對的，最終根據患兒錯誤音的可誘導性來確定。通過游戲、舔棒棒糖等對腭裂術后低齡兒童語音進行訓練，與 4～6 歲適齡段兒童的語音訓練次數及訓練效果進行比較發現，低齡兒童的理解力、配合能力低于適齡兒童，需要語音師首先具備有豐富的“讓小朋友開口”的語言訓練技巧，其次語音師要有足夠的耐心，在訓練過程中要學會等待，多數時候患兒在模仿一個音時，會停滯2～3 min的反應時間，當幼兒領會發音方法后，低齡兒童會很快將學會的方法泛化到同種發音方式的音，語音的清晰度會出現大幅提高的現象，且沒有太多異常發音習慣的干擾。但適齡組兒童在訓練時泛化能力低于低齡組兒童，容易受錯誤發音習慣的干擾。舌尖前音和舌面音的訓練次數兩組患兒無顯著差異。

本研究自行設計的簡易鼻漏氣檢測裝置，檢測鼻漏氣非常方便，兒童接受度也非常好。舌尖前音和舌面音都屬于壓力性輔音，發音時需要患者腭咽完全閉合、沒有鼻漏氣來保證足夠的口腔壓力，能更清晰的發出目標音。在感官探索性游戲發音訓練過程中，配合Fogged mirror test及時發現發音時的鼻漏氣，及時予以調正，有效的保證訓練效果。

游戲療法最早由美國的加力.蘭德雷思博士提出，他創立了全世界最大的游戲治療中心，并撰寫了《游戲治療》。對兒童而言，讓他們用語言描述自己發音時的感受，按照每個音的發音部位和發音方式來讓他們領悟并學會正確發音很難，尤其是低齡組兒童。但用游戲、糖果引發他們將興趣點集中在游戲、糖果上，而不是發音問題，既滿足兒童好動需求，同時使兒童在訓練的過程中身體放松，有效的緩解兒童喉部塞音。Chapman等[16]和Hutters等[17]均研究顯示在早期發音階段，腭裂兒童與正常兒童的語音發展相比較，出現較少的口腔塞音(oral stop)而出現較多的喉部塞音(glottal stops)。此外，除了上述兩種矯正構音方法的游戲外，在目標音素發出后的音節-短句鞏固訓練時，可以配合繪畫、繪本、折紙、動漫等游戲，吸引患兒發音，使語音訓練脫離枯燥的說教模式。

本研究認為4 歲是最佳的語音訓練年齡，但如果找到了合適的方法，將語音治療的年齡適當的前移，更有助于腭裂術后兒童語音發展。一方面:根據正常兒童語音發展進程，舌尖前音4 歲左右出現，但對于腭裂術后兒童，屬于語音障礙高發人群，發音普遍存在舌肌無力和習慣性舌后縮，語音訓練可以優先訓選擇舌面音，來鍛煉舌肌，控制舌后置，促進舌尖前音的正確發出。另一方面:對于因缺乏口輔音而造成腭咽閉合功能不容易判斷的低齡兒童，盡早學會正確的發音部位和方法后，如果發一些與腭咽閉合功能相關的輔音時，鼻音、鼻漏氣依然明顯，結合鼻咽纖維鏡檢查、頭側位發音片等客觀檢查，就可以精確評估腭咽閉合的程度和閉合類型，有效提高了手術的精準率。

眾多學者的研究表明[18]，嬰幼兒語言早期發音的質與量與隨后語音與語言的進步存在相關性，腭裂手術時間提前受多種因素的限制，游戲療法中的一些方法和理念，值得腭裂術后低齡語音障礙兒童進行語音治療時借鑒。