上前牙區牙齦瘤切除同期美學修復的療效評價

肖健平 張鵬 李麗麗 譚葆春

牙齦瘤是指牙齦的局限性增生或瘤樣病變，是一種較常見的口腔疾病，好發于牙齦乳頭等部位，其病因主要是菌斑、牙石、不良修復體或食物嵌塞等局部刺激因素。這些局部因素導致牙齦的慢性炎癥狀態和反應性增生。牙齦瘤可以在任何年齡段發生。研究表明，成年女性比男性的發生率更高[1]，多數患者年齡分布在30～50 歲之間，這其中有很大一部分是對美學要求較高的年輕人。

治療牙齦瘤的方案有很多，包括常規手術切除，激光切除，電刀切除，冷凍手術和病灶內注射乙醇、皮質類固醇或十四烷基硫酸鈉等的硬化療法[2]。手術治療占主導地位。為避免復發，術中適當擴大牙齦瘤切除范圍，不僅需將病變與正常組織的邊界一起切除，而且要將手術創面骨膜去除，徹底清創，并處理牙槽骨，還要對術區及鄰牙進行刮治和根面平整，以徹底消除局部刺激因素。

然而，盡管傳統手術可以成功地切除病變，并有效地降低復發風險，但是同時也導致了術后牙周組織形態、功能和美學缺陷，尤其是位于上前牙區的牙齦瘤，通常對美學造成更大的影響。因此，本研究擬評估牙齦瘤切除同期進行軟組織修復是否能夠改善術后的軟組織情況和美學效果，以期為美學區牙齦瘤治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2018 年7 月～2019 年12 月在南京大學醫學院附屬口腔醫院牙周病科就診的上前牙區牙齦瘤患者。所有患者均了解本研究的目的、操作過程及相關風險和益處，并簽署知情同意書。研究獲得南京大學醫學院附屬口腔醫院倫理委員會的審查和批準(編號：2019NL-007)。納入標準：(1)年齡18～60 歲；(2)診斷為牙齦瘤，半年內未行牙周治療。排除標準：(1)患有可能影響治療效果的全身疾病(如糖尿病等)；(2)吸煙患者；(3)處于妊娠期及哺乳期的女性患者；(4)納入研究部位有牙齦瘤手術復發史。

1.2 研究方法

研究前對患者進行牙周基礎治療，包括每次就診時進行口腔衛生宣教(刷牙方法、牙線的使用)，以及齦上潔治、齦下刮治和根面平整。在1 月后進行牙周檢查，選擇牙齦瘤仍存在的患者進行后續研究。將患者隨機分為2 組(n=20)。傳統手術組(傳統組)：手術切除時在腫塊基底部周圍的正常組織(0.5～1 mm)上做切口，將瘤體組織連同骨膜完全切除，刮除殘余齦下牙石及齦瘤對應部位的牙周膜，防止復發，創面牙周塞治劑保護。若術中骨面暴露過多，用碘仿紗條+牙周塞治劑保護創面。美學修復組(美學組)：牙齦瘤切除同傳統組，切除后采用帶蒂瓣(冠向復位瓣或側向轉位瓣)覆蓋暴露的根面和骨面。術中記錄牙周表型、角化齦寬度(keratinized gingival width,KGW)、牙齦退縮(gingival recession,GR)和紅色美學指數(pink esthetic score,PES)。

若牙齦瘤切除后，牙根及骨面的暴露面較窄，鄰牙的牙周組織健康，可選擇側向轉位瓣術，一般遠中向近中方向轉瓣。若牙齦瘤切除后，牙根及骨面的暴露面較寬，可選擇冠向復位瓣術。根據具體情況也可以兩種方法結合使用。采用半厚瓣覆蓋裸露的根面及骨面。根面經手工刮治器進行根面平整和進一步清潔，配合17%的乙二胺四乙酸進行根面處理。齦瓣充分減張，實現無張力復位縫合，以利于術后齦緣位置的穩定。所有操作均由同一名牙周專科副主任醫師進行。

1.3 療效評價

在術后2 周、術后3 個月時以及術后6 個月檢查并記錄納入位點的KGW、GR和PES指數。術后2 周記錄患者的滿意度，術后6 個月記錄患者的滿意度及齦瘤復發情況。所有牙周檢查均由同一位不知道分組信息的牙周專科醫生進行。

KGW：齦緣中點到膜齦聯合線的垂直距離。GR：唇側釉牙骨質界到齦緣最高點距離。PES[3]：評價牙齦瘤術后軟組織(近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側齦緣位置、牙槽突外形、軟組織形態、軟組織顏色、軟組織質地)與參考牙間的一致性。采用2-1-0評分系統，2 分為好，0 分為差，以對側同名天然牙為參考牙。近遠中齦乳頭依照其完整性作為評分標準：完整2 分，不完整1 分，缺失0 分。齦緣位置與參考牙的一致性：一致(<1 mm)2 分，些許差別(1～2 mm)1 分，明顯差別(>2 mm)0 分。牙槽突外形、軟組織形態、軟組織顏色和軟組織質地皆與參考牙對比：協調一致2 分，些許差別1 分，明顯差別0 分。最高分為14 分。牙周表型檢查方法為：觀察齦溝牙周探針透明度法[4]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 納入病例的基本情況

2 組患者年齡、性別比例無顯著差異(表1)。

表1 患者基本情況(n=20)

美學組20 例病例中，7例采用側向轉位瓣術，13 例采用冠向復位瓣術(圖1～2)。12 例牙周表型為薄扇貝型，8 例為厚齦表型(3 例厚扇貝型，5 例厚扁平型)。隨訪6 個月后，美學組和傳統組均無復發。

圖1 牙齦瘤切除后冠向復位瓣美學修復不同時間口內像

2.2 不同時間點兩組角化齦寬度比較

術中2 組角化齦寬度比較沒有統計學差異(P>0.05)。術后2 周、術后3 個月、術后6 個月美學組角化齦寬度均顯著高于傳統組(P<0.05)(表2)。

圖2 牙齦瘤切除后側向轉位瓣美學修復不同時間口內像

表2 不同時間點兩組角化齦寬度比較

美學組在術后2 周、3 個月、6 個月的角化齦寬度均較術中顯著增加，且在6 個月內呈逐漸上升的趨勢，術后3 個月、6 個月與術后2 周相比，角化齦寬度進一步增加(P<0.05)(圖3)。

傳統組術后2 周與術中相比，角化齦寬度無顯著增加。術后3 個月、6 個月角化齦寬度較術中顯著增加(P<0.05)(圖3)。

圖3 不同時間點兩組角化齦寬度比較

2.3 不同時間點兩組牙齦退縮比較

術中兩組牙齦退縮比較沒有統計學差異(P>0.05)。術后2 周、術后3 個月、術后6 個月美學組牙齦退縮量顯著低于傳統組(P<0.05)(表3)。

表3 不同時間點兩組牙齦退縮情況比較

不同組別不同時間點牙齦退縮比較(圖4)。美學組術后2 周、術后3 個月、6 個月牙齦退縮量均顯著低于術中牙齦退縮量(P<0.05)。術后2 周、3 個月、6 個月的牙齦退縮量無統計學差異(P>0.05)，提示術后齦緣位置穩定。

圖4 不同時間點兩組牙齦退縮比較

傳統組牙齦退縮量在術后2 周較術中牙齦退縮無顯著好轉(P>0.05)，在術后3 個月、6 個月牙齦退縮較術中有顯著降低(P<0.05)。

2.4 不同時間點兩組紅色美學指數比較

術中兩組紅色美學指數比較無統計學差異(P>0.05)。術后2 周、術后3 個月美學組紅色美學指數顯著高于同一時間點的傳統組(P<0.05)。術后6 個月美學組紅色美學指數與傳統組無統計學差異(P>0.05)(表4)。

表4 不同時間點紅色美學指數比較

不同組別不同時間點紅色美學指數比較見圖5。美學組術后2 周、術后3 個月、6 個月紅色美學指數顯著高于術中組(P<0.05)。術后3 個月、6 個月紅色美學指數顯著高于術后2 周，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6 個月與術后3 個月相比，紅色美學指數無顯著統計學差異(P>0.05)。

圖5 不同時間點兩組紅色美學指數比較

傳統組術后2 周、術后3 個月、6 個月紅色美學指數顯著高于術中，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3 個月、6 個月紅色美學指數顯著高于術后2 周(P<0.05)。術后6 個月的紅色美學指數與術后3 個月相比無顯著統計學差異(P>0.05)。

不同時間點兩組紅色美學指數極值見表5。滿分為14 分。隨著觀察時間的延長，兩組紅色美學指數的極大值均有增加，美學組增加更多。

表5 不同時間點各組紅色美學指數極值

2.5 患者的滿意度

患者的滿意度見表6。術后2 周及術后6 個月美學組的患者滿意度更高。

表6 不同時間點兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

牙齦瘤切除手術的首要目的就是徹底切除瘤體及受累組織，盡可能降低復發的概率。然而，切除牙齦瘤的同時也將帶來骨面和牙面暴露，進而導致術后的骨吸收、牙根暴露、角化組織量不足、間隙增大等功能和美觀問題，讓很多患者難以接受。在前牙區，牙齦瘤切除手術對美觀的問題更需要得到關注。因此，本研究評估了牙齦瘤切除同期進行軟組織修復，是否能夠減輕上述不良改變。

本研究的結果顯示，在切除牙齦瘤的同時采用帶蒂瓣覆蓋裸露牙槽骨和根面，可避免患者接受額外的手術，獲得一期愈合，減少牙槽骨吸收的風險，避免美學缺陷。實際上，增加角化組織的手術方式有多種，包括冠向復位瓣配合上皮下結締組織移植(subepithelial connective tissue，SCTG)、游離齦移植(free gingival autogrant，FGG)和側向轉位瓣等[5-10]。1985年，Langer等[11]提出的SCTG，它已經成為覆蓋裸露根面的最普遍選擇[6-9]。SCTG也被認為是治療牙齦退縮的金標準[12]。但是FGG、SCTG要開辟第二術區，需從腭部取組織瓣，創傷大，手術時間延長，患者術后反應重，可能有供區術后出血的風險，而且手術技術敏感性較高，特別是SCTG，需熟練掌握手術技巧。這樣就在一定程度上限制了其在臨床上的應用，且FGG血供較差，美學效果不夠理想。

帶蒂瓣主要包括側向轉位瓣、冠向復位瓣，以及在此基礎上進行的改良設計瓣。側向轉位瓣術是從鄰近的牙齒旋轉一個半厚或全厚的齦瓣以覆蓋裸露的根面。冠向復位瓣是通過適當的減張分離將齦瓣向冠方復位以覆蓋裸露的根面。這兩種均為帶蒂瓣，具有自身的血液供應，可促進在受體部位的血管吻合重建。使用上皮下結締組織移植和側向轉位瓣兩種術式的根面覆蓋率沒有統計學差異，但是側向轉位瓣的角化組織的增加明顯大于上皮下結締組織移植[13]。

本研究中美學組采用側向轉位瓣、冠向復位瓣技術進行同期裸露組織的覆蓋，較傳統組術后角化齦的增寬更加明顯。研究表明，采用冠向復位技術可以取得一定程度的角化齦增寬和根面覆蓋[14-16]。本研究中觀察到的角化齦增寬量較既往文獻中的報道更加明顯，究其原因可能是由于這些位置沒有促進牙齦退縮的危險因素，而且牙齦瘤切除后留下的裸露根面是新形成的，其表面玷污層相對較少，更容易形成穩定的新附著。美學組患者術后紅色美學指數改善明顯，術后2 周紅色美學指數即有明顯改善。術后3個月、6個月情況逐漸穩定。兩組紅色美學指數的變化趨勢類似，但傳統組增加程度顯著低于美學組。因紅色美學指數為多個參數的和，故其受多種因素的影響，不同病例間差異較大。美學組術后2周極大值為14(滿分)，極小值為8，而同期傳統組的極大值為11，極小值為2，說明美學組早期病例可獲得較好的美學效果。而傳統組在術后3 個月才有部分病例獲得較好的美學效果。隨著觀察時間的延長，2組均可獲得較好的美學效果，但美學組的極大值多于傳統組。說明美學組根面覆蓋的效果是穩定的，可以獲得更好的美學效果，特別是在早期(術后2 周)。根面覆蓋后牙齦退縮程度明顯減少。牙齦退縮隨著觀察時間的延長，兩組均有好轉，美學組由于采用的冠向復位或側向轉位瓣的術式，牙齦退縮更少。患者對治療效果更加滿意。牙周表型對紅色美學指數有一定影響，手術中的充分減張對于術后效果的維持至關重要，厚齦牙周表型較薄齦牙周表型的操作難度低，且美學效果更穩定。

對于牙齦瘤的治療，找出一種更加有效的治療方式，在去除牙齦病變的同時，以較小的創傷解決美學問題是學者們的追求。齦瘤切除同期通過帶蒂瓣軟組織移植，覆蓋創面進行美學修復，這種術式在切除牙齦瘤的同時，也解決了裸露根面的覆蓋問題，在拆線時就可以獲得一期愈合。帶蒂瓣均是從臨近組織獲得，愈合后牙齦的色澤與臨近組織一致，可以獲得理想的美學效果。

冠向和側向復位瓣術后牙齦組織愈合過程為牙齦組織再附著于牙根表面，只要有效控制菌斑，即可維持穩定的臨床效果。但是，這種方法也有局限性，存在以下情況時無法應用，如附著齦不足，前庭淺或供體區牙齦開裂等情況。

本研究表明采用帶蒂瓣(側向轉位瓣或冠向復位瓣)軟組織移植的方式在牙齦瘤切除同時保留和改善牙齦黏膜復合體。該技術創傷較小，技術難度較低。可用來嘗試在切除牙齦瘤的同時確保上前區的美觀。這是美學區牙齦瘤患者較好的一種治療方式，值得探索和推廣。在后續的研究中，將對治療病例進行更長的隨訪觀察期以明確長期療效，為齦瘤切除同期美學修復臨床推廣應用提供依據。