CBL聯合MDT教學法在普外科規培醫師教學中的應用

張立峰，常新，韋盧鑫

（1.蘇州大學附屬獨墅湖醫院 普外科，江蘇 蘇州；2.蘇州大學附屬第一醫院 風濕免疫科，江蘇 蘇州）

住院醫師的規范化培訓，簡稱為住培或規培。規培是一名醫學生成長為一名合格的醫生的必經之路。簡而言之，是醫學生在完成醫學基礎教育之后，經過在相關（各級衛生行政部門）認定的培訓基地（各規培醫院）進行的系統的臨床技能及知識的培訓。住院醫規培對醫學生的培養極為重要，我國家最早在1921年就建立了相關的規陪制度，但由于衛生人才極度缺乏等種種原因，導致這項規陪制度未能貫徹實施[1]。2013年底，我國衛生健康委員會聯合其他部門建立及完善了住院醫師規范化培訓制度。隨后，在全國范圍內貫徹落實了該項制度，住院醫師規范化培訓也成為了臨床醫師教育至關重要的環節[2]。但在現階段，參與住培的住院醫師面臨著以下幾點問題：病史詢問和體格檢查等臨床技能欠扎實；臨床知識和學科理論知識脫節；缺乏系統思維；臨床綜合診療能力缺乏。而這些恰恰是臨床思維培訓過程中的重要環節。建立系統有效的教學模式和評價模式成為亟待解決的問題。

一 普外科規培教學的現狀

現代醫學的不斷發展導致學科分類更趨細致，外科作為一門二級學科，分為普通外科、泌尿外科、骨科、神經外科等，而在綜合性大型醫院中，下分三級學科及更細致的臨床方向也很常見。普外科目前在大多數教學醫院中也細分為胃腸外科、肝膽外科、甲乳外科等亞專科方向，而規培系統的專科分類大多僅分為內科、外科等二級學科層面。細致的分類有利于醫學技術和臨床專科化專業化的發展，但也對規培醫師的教育產生了負面的影響。亞專科的專業化、精細化發展與規培要求的“融會”之間的矛盾，使規培生在實際臨床工作和學習中看待和解決中國臨床研究問題的思路狹窄孤立，不適宜臨床知識的融會貫通[3]。在此背景下，將CBL教學與多學科綜合教學法（MDT）相結合，能夠有效在充分調動學生學習積極性的基礎上打破學科間的壁壘，更加全面地探討臨床問題，鍛煉學員的邏輯思維，整合了基礎知識和基本技能，能更好地提高普通外科住院醫師規培的教學質量。隨著中國現代社會醫學教育的蓬勃發展和教學設計理念的不斷革新，醫學教育正在向著改進學生的學習方式、更加適應臨床實際的教學目的等方向不斷深入改革，各種創新與嘗試也不斷涌現。以案例為基礎的學習（CBL）為主的討論式教學，已成為目前推進醫學教育質量的重要方式[4]。CBL也稱引導式探究方式（guided inquiry approach），為導師帶領下的小組學習，旨在通過真實問題或案例獲取關鍵信息并有效運用，以沉浸式臨床問題探索為基點，培養學生臨床學習和工作中的自主學習能力。有學者認為，以學生為中心的CBL將真實臨床案例作為觸發點，可以提高學習者的高階思維[5]。

二 規培背景下普外科CBL聯合MDT教學的設計與實施

（一） 建立“案例為核心”的教學體系

通過教學醫院不同學科教研室的合作，打破學科之間的壁壘，以實際病例為主干，以規培要求掌握的技能和知識為指導，建立“劇本式”的教學案例。教學案例以“病例信息—提出問題—學生探討與總結—教師反饋”的模式進行，以遞進式的模式展開對病例的討論。學習期間，規培教師盡量減少對學生的灌輸式教育和討論干預，僅在必要時對學生進行提醒和討論方向的指引，在保證學生掌握該章節應知應歸內容后再公布下一章節的病例內容[6]。學生以小組討論模式進行學習，討論結束后由事先擬定的組長分配學習任務并進行學習成果展示，最后由規培教師對學習成果以及案例進行評價，對案例和學生學習表現作出總結。通過上述教學體系的建立，能夠改變以往“灌輸式”教學中規培生的被動學習狀態，發揮其主觀能動性，同時也能改變規培生“自掃門前雪”的現狀，加強其團隊協作的能力[7]。

（二） CBL聯合MDT教學評價機制的建立和完善

依托江蘇數字住培系統，將住培系統與CBL聯合MDT教學模式相結合，建立和完善師生學習和教育的評價體系。該體系使用“臨床操作技能評估（DOPS）量化表”“迷你臨床演練評估（Mini-CEX）量化表”來評價規培生對臨床知識的掌握程度，改變過去單純地依靠“病例書寫”“操作考核”等單一形式評價規培生臨床技能和理論知識的掌握程度。真實有效的評定方法能夠避免規培生“紙上談兵”實踐能力薄弱的情況，正確評價規培生的理論知識掌握、操作能力、影像閱讀能力、邏輯分析能力[8]。除此以外，通過使用學員滿意度調查表，反饋學生對規培教師的滿意程度，反映出規培教師在臨床教學中存在的不足和缺陷，及時對教案、教師行為作出整改，以便更好地完善教學體系。

三 CBL聯合MDT教學的應用分析

（一） CBL聯合MDT教學提高規培生對臨床問題的掌握及認識

通過使用“CBL+MDT”的教學模式，規培生能夠更好地掌握相關臨床知識及技能，能夠培養學生的語言表達能力以及團隊合作精神。在病例討論及學習過程中，規培生的合作能力及表達能力得到提高。以普外科“腹痛”案例為例，將規培生分為三組：A組為CBL+MDT教學組；B組為CBL教學組；C組為傳統教學組，即查房時直接灌輸式講授。使用江蘇數字住培系統中“臨床操作技能評估（DOPS）量化表”“迷你臨床演練評估（Mini-CEX）量化表”進行操作技能和綜合臨床技能評價，統計發現，CBL+MDT教學組學員臨床理論知識和實踐能力成績明顯高于其他兩組學生（見表1）。由此可見，CBL聯合MDT的教學模式在規培生臨床教學中能夠加強規培生基礎知識以及技能的培養，加強多種學科的相互交叉和融合，提高規培生自主學習各專科臨床知識和技能積極性，加強全面知識儲備、強化全科臨床思維。

表1 三組規培醫師出科考試成績及技能量化評分比較

（二） 提高教師水平以及學生滿意度

“CBL+MDT”的教學模式，能夠充分增強學生與教師之間的溝通。教師與學生之間的距離大大縮短，在學習結束時，每組學員均填寫關于普通外科規培醫師教學滿意程度的問卷，包括“對教學整體感受?”“學習時是否有興趣?”“通過規培教學的收獲?”等，3組學員成績如表2所示，A組學員的滿意程度高于B、C兩組。CBL+MDT教學模式不僅是對規培生的教育，同時也是對規培教師的考核和指導，通過學生對教師的真實評價，能夠合理地反饋教師的教學水平、教學案例的設置合理性，及時體現教學體系中存在的不足，有助于教育機構持續地、動態地完善教學體系。

表2 3組學員滿意度調查得分比較

四 CBL聯合MDT模式教學實踐中的反思

住院醫師規范培訓（簡稱規培）作為醫學生成為合格醫生的必經之路，是醫學生畢業后醫學教育的重要組成部分，其對于培養臨床高層次醫師，提高醫療質量具有至關重要的作用。規培制度和模式在全國已實行數年，但是如何進一步細化和改進規培教育中的方式方法，以達到更突出的培訓效果，仍是規培中需要不斷面對和解決的問題[9]。

CBL是一種解決問題式的教學方法。是教師和學生合作，基于病例分析展開討論，教師通過實際案例引導學生發現和解決問題；MDT即多學科綜合教學，兩個或兩個以上不同學科的聯合教學，可以培養學員對疾病全方位的認知和綜合治療的能力，培養規培生形成多角度理解疾病的整體思想[10]。在教學過程中，聯合應用MDT+CBL/PBL這種新的教學模式，在結直腸外科、肝膽胰腺外科、神經外科等規培醫師教學中均有實踐報道，可從提高基本理論知識學習、臨床病例分析等能力方面提高規培醫生的綜合能力[11]。

在外科醫生的臨床規培過程中，普外科是較為重要的一個部分，其所占規培時間較長，在臨床實踐中具有重要的意義。以腹痛案例為例，腹痛是普通外科的常見臨床表現和就診原因，其臨床表現多樣，涉及疾病眾多，鑒別診斷復雜，非常考驗規培醫生的基礎理論和臨床診療技能，在臨床實踐中往往易混淆及誤診；要求規陪醫師能夠詳細詢問病史、仔細查體及完善相關輔助檢查，熟練掌握各種臨床癥狀的診斷和鑒別診斷，并能在臨床一線工作中與患者進行有效的溝通，運用醫學邏輯思維，完成診療程序[12]。由此可見，在復雜病例的診療過程中，需要多學科診療模式的參與。在CBL合并MDT教學組中，通過對常見的各種腹痛病例的討論，從病因、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療、醫患溝通、多學科協作、醫學倫理學等多方面提出問題，規培醫師在進行自主學習和自主探究的過程中，獨立分析及解決問題，并學習與其他學科互相協作解決復雜問題的方法，能達到較快掌握病史采集、病歷書寫、診療原則和醫患關系處理等學習要點，并促進了基礎知識的反復加強和應用能力[13]。此外，CBL聯合MDT教學模式也存在一些不足，例如：該教學模式需要較長的課時以及需要師生付出較多精力進行學習和總結，在現實規培教學中，規培生較難在臨床工作合理地安排學習時間；各科室之間的聯合教學、不同專業的規培生之間的相互學習的磨合度不夠。基于以上問題，在未來的臨床教學中，可以考慮多元化教學形式，例如開展線上教學、開發和完善規培軟件等，借此來進一步消除臨床教學中時間和物理距離上的隔閡，以此來強化臨床教學的效果[14]。

五 結語

綜上所述，在醫學發展迅速、醫學分科細化、專科化趨勢明顯的當下，傳統教育應不斷發展，適應醫學臨床的需求。規培醫師面臨著從書本理論到臨床實踐的巨大挑戰，對教學方法提出了更高的要求。CBL聯合MDT教學模式可以充分發揮規培醫師學習的主動性，引導學員自主學習，鍛煉了學員的邏輯思維，整合了基礎知識和基本技能，能更好地提高普通外科住院醫師規培的教學質量，值得進一步研究推廣。