上海市長期護理保險制度的發展

朱 妍，董云飛，胡 迪，劉 敏

（上海工程技術大學管理學院，上海 200336）

根據全國人口第七次普查數據顯示，上海市60 歲以上人口占比高達23.38%，人口老齡化問題日益加重，失能風險日益提高，護理服務需求不斷增加。因為核心家庭的家庭結構加重了家庭照料負擔，所以長期護理保險成為應對當前人口老齡化的一項重要制度。上海市長期護理保險自2017 年試點以來，在政策探索過程中不可避免地會出現一些問題和弊端，但5 年以來也有所成效。

一、上海市長期護理保險制度的發展歷程

上海市是我國最早進入老齡化的城市，也是目前我國老齡化最嚴重的城市，因此亟須建立一個體系完備、制度健全的長期護理保險制度。2016 年，國家“十三五”規劃綱要提出“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”；同年6 月，上海市成為全國首批開展長護險試點的15 個城市之一。根據國家和人社部要求，上海市政府制定發布了《上海市長期護理保險試點辦法》，于2017 年1 月起在徐匯、普陀、金山三個區先行開展長期護理保險試點工作。2018 年1 月，根據修訂版的《上海市長期護理保險試點辦法》，長期護理保險試點工作在上海全市開展起來。

（一）覆蓋范圍

上海市長期護理保險的覆蓋人群為參加上海市職工基本醫療保險的人員和城鄉居民基本醫療保險的60周歲及以上的人員。享受人群為60 周歲及以上、經老年照護統一需求評估達到二至六級、享受社區居家照護或養老機構照護的本市長護險參保人員。2020 年惠及42.5 萬名老年人，受益面達到全市老年人口的8%。

（二）資金籌集

1.資金籌集模式

社會保險基金的籌資模式主要有完全累積制、現收現付制和部分累計制三種。由于現收現付制資金積累能力差，且較容易出現基金支付危機問題，完全累積制基金的保值增值壓力較大，因此，上海市實施的是部分累積制這種既能保值增值又能抵御通貨膨脹風險的模式。

2.繳費分擔機制

上海市長期護理保險籌資水平根據經濟社會發展和基金實際運行情況，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則進行籌資和調整。

企業職工籌資標準按照用人單位繳納職工醫保繳費基數的1%，個人按照其個人繳納醫保繳費基數0.1%的比例從職工醫保基金中按季調劑資金，作為長期護理保險籌資。對城鄉居民，根據60 周歲以上居民醫保的參保人員人數，按照略低于第一類人員的人均籌資水平，個人繳費部分占總籌資額的15%左右，其余部分由市、區財政按照1：1 比例分擔，作為長期護理保險籌資。另外，個人包括退休人員部分無須繳費。

3.評估標準及流程

自長期護理保險在上海市實施以來，其評估和服務管理辦法一直隨實施的進程和效果調整優化。評估標準主要依據為《上海市老年照護統一需求評估調查表》和《上海市老年照護統一需求評估標準（試行）》。該標準主要以身體健康狀況來評定，涵蓋兩個維度：自理能和《上海市老年照護統一需求評估標準（試行）》。該標準主要以身體健康狀況來評定，涵蓋兩個維度：自理能力和疾病輕重。自理能力包括日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、認知能力；疾病輕重包括當前老年人群患病率比較高的十幾種疾病。上海市長護險需求評估流程一直在優化中，2020 年最新的政策包括評估申請—受理和審核—評估開展—評估公示—結論告知。申請工作由市人力資源社保局（市醫保辦）統一管

表1 上海市長期護理保險評估辦法變化表理。具體政策法規如表1。

表1 上海市長期護理保險評估辦法變化表

4.待遇給付

（1）待遇給付范圍。從待遇給付范圍上看，必須是年滿60 周歲及以上、參加本市職工醫保或居民醫保、已經辦理申領基本養老金手續、經統一評估失能等級達到二至六級且評估在有效期內的參保人員。

（2）待遇給付形式和內容。從待遇給付形式上看，上海市主要以提供服務為主，由2017 年的社區居家照護和住院醫療護理變為2018 年的社區居家照護服務、養老機構照護服務、住院醫療護理服務三種服務形式。2017 年開始待遇給付內容包括基本生活照料、常用臨床護理等42 項服務內容。

（3）待遇給付水平。2018 年開始將待遇水平細化，社區居家照護服務按照評估等級輕度（二或三級）、中度（四級）、重度（五或六級）劃分，每周可享受上門服務分別為3、5、7 次（每次為一小時）。為了鼓勵居家照護，評估等級為重度（五或六級）失能失智且連續接受居家照護服務的參保人員，可自主選擇增加相應的服務時間或是獲得相應的現金補助，具體見表2。上海市相關文件強調，根據長期護理服務供給能力、基金收支情況等因素，相關部門會適時調整社區居家照護、養老機構照護以及住院醫療護理的待遇。

表2 上海市長期護理保險待遇給付情況表

5.監督管理

監督管理對于長護服務工作的平穩推進至關重要，但是由于長期護理服務的特殊性，以及護理服務的開展涉及到不同部門和單位，所以實際監督管理的建設工作存在諸多困難。目前，上海市對于長期護理保險的監督管理主要分為三大部分，即需求評估、護理服務和費用結算。具體見表3。

表3 上海市長期護理保險監督管理發展情況表

二、上海市長期護理保險制度的發展成效與瓶頸

（一）發展成效

1.減輕了家庭照料負擔

家庭一直是我國養老的主體力量，上海市的“9073”養老格局中的“90”指的就是90%的老人在家進行養老。但近些年家庭格局的改變導致獨生子女家庭增多，特別是上海市，獨生子女家庭占大多數，這些家庭的子女一般上有老下有小，照料壓力比較大，大多數老年人選擇由配偶照料，但配偶年齡增大以后身體情況大多也逐年下降，照料難。因此，不管是配偶還是子女來承擔照料責任，家庭養老給家庭照護者帶來的壓力一直很大。

自長護險制度在上海市推行以來，截至2020 年底已有42 萬多名老年人享受到長期護理服務。居家養老每周上門3/5/7 次，每次1 小時，使得家庭照護者可以抽出時間做一些其他的事，從而大大減輕了這一部分最需要照料的失能老人家庭成員的照護壓力。且長期護理保險在上海市的報銷比例較高，養老機構報銷85%，個人自付15%，居家養老報銷90%，個人自付10%，這也大大減輕了家庭養老的經濟負擔。

2.評估流程逐漸完善

自2014 年上海市制定《上海市老年照護統一需求評估調查表》之后，2016 年上海又出臺了一系列政策法規，且之后每一年都有法規出臺對長期護理保險的評估流程進行充實完善。例如，上海市于2018 年出臺了《上海市老年照護統一需求評估及服務管理辦法》，界定了長護險對象的等級。然而在實踐過程中出現了需求評估標準不科學，評估流程不合理等問題。2019 年出臺了《上海市老年照護統一需求評估標準（試行）2.0 版》，在《上海市老年照護統一需求評估標準（試行）》（2018）的基礎上進行了補充。2020 年《上海市老年照護統一需求評估辦理流程和協議管理實施細則（試行）》進一步優化評估辦理流程。

從2014 年至今，上海市根據實際情況不斷出臺老年照護需求評估辦法，從多維度完善了當今制度運行中的不足，雖然仍不完善，但隨著制度的逐漸成熟，相信最終上海市長期護理保險制度的需求評估方面一定會令大多數人滿意。

（二）發展瓶頸

1.服務項目設置存在問題

目前，上海市的長護險服務項目設置存在一些問題。譬如，長護險需求評估標準中的自理能力維度下的認知能力在2019 年的文件中新增到22 項，而服務項目中沒有更新針對失智和有精神疾病的老人專門的服務。長護險的服務項目內容中身體照料居多，但實際上老人需求同樣多的還有家務援助項目；此外，雖設置了常用臨床護理項目，但又很少有護士能提供臨床護理服務。因此，在長護險項目設置上存在一些問題。

2.評估依據不完善

在實際試點運行的過程中，分級護理的評估依據比較簡單隨意，主要是以年齡大小為評估依據。上海市政策文件規定年滿60 周歲以上的城鄉居民就可以申請長期護理保險，通過長期護理保險評估即可享受長期護理保險，城鎮職工長期護理保險的申請對年齡無要求。對于長期臥床患者和生活不能自理慢性患者應該設置科學的分級護理服務項目，但是在落實中只以所患疾病種類評判。

三、上海市長期護理保險制度的思考與展望

自試點以來，上海市在長期護理保險制度框架以及政策標準等方面做出了有益的探索，整體有序進行，也取得了一定的成效。但不可忽略的是，在制度探索過程中，上海市長期護理保險制度的發展也暴露出一些問題，未來仍需不斷完善，以確保護理服務質量。

（一）調整服務項目內容

上海市長護險項目重新分類時應從老人需求的各方面考慮，先分大類，如家務援助、身體照料、精神慰藉、臨床護理等；再分小類，詳細設置服務項目，如身體照料下設洗發、喂飯、沐浴等，精神慰藉下設上門探望、聊天等。這就要求在長護險日后的發展中要進行更科學系統的項目分類，這樣更有助于護理服務項目落實。其次，應根據失智老年人的患病特點與需求，為其提供失智老人照護專區服務，探索解決重度失智老人的護理服務問題，將其作為長期護理保險的重點工作。

（二）進一步完善需求評估機制

完善長護險需求評估機制。上海市目前采用的老年照護統一需求評估雖然比較細致，但不足之處是在實際試點中仍將失能等級分為三級進行補助。所以必須根據老人的需求進行系統的項目分類再進行護理服務，完善老年人需求評估內容，從而提供更加科學合理的服務。近幾年上海市不斷簡化評估流程，以期提高評估效率，但目前的評估流程仍有不足。因此，上海市應該繼續優化改進評估流程，提高老年人申請享受護理服務的速度。