神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷對神經(jīng)細(xì)胞Fas/FasL信號通路以及細(xì)胞凋亡的影響

陳貴平 李敏 田志華 申建波 崔杰 段海鋒 張浩 茹小紅

晉城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，晉城 048000

顱腦損傷作為臨床上一類較為常見的外科疾病，誘發(fā)原因較多，包括車禍傷、自然災(zāi)害、墜樓傷等，其中重度顱腦損傷在發(fā)病期間以長期昏迷為主要表現(xiàn)，或合并呼吸循環(huán)障礙以及去大腦強直等，若不采取積極有效的方法治療可造成較高的致殘率及病死率，對患者預(yù)后康復(fù)帶來諸多不良影響［1］。當(dāng)前在臨床工作中針對患者所采取的促醒方式較多，較為常見的方法包括營養(yǎng)神經(jīng)藥物、感覺刺激、腦電刺激、呼吸刺激等，且療效之間存在明顯的差異性。曾有研究報道指出，改善腦缺血缺氧以及營養(yǎng)神經(jīng)被認(rèn)為是治療重度顱腦損傷的一種可靠方式，在恢復(fù)患者昏迷方面具有積極作用［2］。神經(jīng)節(jié)苷脂鈉作為一種用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷功能修復(fù)的常見藥物，可對神經(jīng)重構(gòu)產(chǎn)生修復(fù)效果的同時，對顱腦損傷后繼發(fā)的神經(jīng)退化也能產(chǎn)生保護效果，還可促進改善神經(jīng)細(xì)胞膜的活性，減緩神經(jīng)細(xì)胞水腫的發(fā)生。“亞低溫（32～35℃）治療腦損傷”的方案最早是在20世紀(jì)80年代由Busto所提出，隨后諸多研究也證實其在腦組織保護作用上具有較好的效果［3］。本次研究就神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷的療效進行分析，并對其作用機制進行探討，旨在獲得更好的預(yù)后，結(jié)果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取晉城市人民醫(yī)院2020年2月至2022年2月收治的重度顱腦損傷患者118例，按照不同治療方案分為對照組與觀察組，各59例。對照組有7例，觀察組有5例患者因死亡、中途退出研究導(dǎo)致臨床資料缺失，最終對照組有52例，觀察組有54例納入研究。兩組一般資料相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《重型顱腦損傷救治指南第四版（中文翻譯版）》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；行臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查后確診；年齡在18歲以上；格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜9分；受傷時間在6 h內(nèi)；傷后昏迷時間在12 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸部、腹部、脊柱等重要部位損傷性疾病、軀體障礙性疾病；良惡性腫瘤性疾病；因顱腦原發(fā)性疾病所導(dǎo)致的顱腦損傷；血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙性疾病者。本研究經(jīng)晉城市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意本次試驗。

表1 兩組重度顱腦損傷患者的一般資料對比

2、方法

對照組給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓、保護腦細(xì)胞、抗感染以及解痙攣等治療，同時采用變溫毯等對體溫進行控制，并將其肛門溫度維持在37℃［5］。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療，方法：每天給予患者100 mg的神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046213）+500 ml的生理鹽水（浙江國鏡藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020483）靜脈點滴，連續(xù)治療2周后，每天給予維持劑量20 mg神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液+100 ml的生理鹽水實施靜脈點滴。在患者入院搶救治療時給予早期給藥治療。亞低溫治療原則：結(jié)合患者個體病情，將亞低溫控制在33℃，所采取的亞低溫方法包括全身體表降溫、血管內(nèi)降溫及局部降溫等，連續(xù)治療3～5 d，復(fù)溫時推薦每隔4～6 h復(fù)溫1℃，連續(xù)12～24 h內(nèi)將（肛門）溫度恢復(fù)至36～37℃，同時在復(fù)溫期間給予患者鎮(zhèn)靜以及肌松藥物處理。

3、療效評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組臨床療效、治療前后GCS、大腦中動脈（MCA）血流速度及腦脊液當(dāng)中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、Fas、Fas配體（FasL）、半胱天冬氨酸酶-9（Caspase-9）蛋白水平和住院時間。⑴療效評價標(biāo)準(zhǔn)［6］：將患者經(jīng)過治療后2周內(nèi)意識轉(zhuǎn)為清醒，GCS≥9分，經(jīng)過呼喚后已經(jīng)能睜眼、單字節(jié)發(fā)音且疼痛反應(yīng)消失評為顯效；將患者經(jīng)過治療3～4周后意識轉(zhuǎn)為清醒，GCS≥9分評為有效；將患者經(jīng)過治療4周后患者仍然無蘇醒的跡象，GCS≤8分評為無效；總有效為顯效與有效之和。⑵分別在治療前、治療1周、治療2周及治療4周后對患者的GCS進行評價，GCS的評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動共3個指標(biāo)，3個指標(biāo)的分?jǐn)?shù)總和作為昏迷指數(shù)［7］。⑶分別在治療前、治療后1周、治療后2周及治療后4周行顱多普勒超聲對患者的MCA的血流動力學(xué)指標(biāo)進行測量。⑷采用腰椎穿刺的方法抽取患者的腦脊液5 ml，對其進行離心處理之后，提取血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法對TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9蛋白水平測量，全部操作方法按照試劑盒說明書上進行。

4、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用F檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1、兩組臨床療效及住院時間對比

觀察組與對照組相比，臨床總有效率較高，住院時間較短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組重度顱腦損傷患者臨床療效及住院時間對比

2、兩組治療前后GCS對比

兩組治療前GCS相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后1周、2周、4周分別與治療前相比，GCS較高，觀察組治療后1周、2周及4周分別與對照組治療后1周、2周及4周相比，GCS較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組重度顱腦損傷患者治療前后GCS對比（分，±s）

表3 兩組重度顱腦損傷患者治療前后GCS對比（分，±s）

注：對照組給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓、保護腦細(xì)胞、抗感染以及解痙攣等治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療；GCS為格拉斯哥昏迷評分

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)5254治療前6.48±0.786.50±0.790.1310.896治療后1周6.96±0.877.43±0.862.7960.006治療后2周7.54±1.028.58±0.995.324＜0.001治療后4周8.98±1.1210.58±1.246.977＜0.001

3、兩組治療前后MCA對比

兩組治療前相比，MCA血流速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后1周、2周、4周分別與治療前相比，MCA血流速度較低，觀察組治療后2周、4周分別與對照組治療后2周、4周相比，MCA血流速度較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組重度顱腦損傷患者治療前后MCA的血流速度對比（cm/s，±s）

表4 兩組重度顱腦損傷患者治療前后MCA的血流速度對比（cm/s，±s）

注：對照組給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓、保護腦細(xì)胞、抗感染以及解痙攣等治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療；MCA為大腦中動脈

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)5254治療前105.36±10.86106.21±10.980.4010.690治療后1周88.47±7.5885.33±8.102.0620.042治療后2周81.98±12.8475.45±14.152.4900.014治療后4周72.87±12.8466.86±13.782.3240.022

4、兩組治療前后TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9對比

兩組治療后2周與治療前相比，TNF-α較低、Fas、FasL及Caspase-9較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組治 療 后4周 與 治 療 后2周 相 比，TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9較低，觀察組治療后2周與對照組治療后2周相比，TNF-α較低、Fas、FasL及Caspase-9較高，觀察組治療后4周 與 對 照 組 治 療 后4周 相 比，TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9較 低，差 異 均 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組重度顱腦損傷患者治療前后TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9對比（±s）

表5 兩組重度顱腦損傷患者治療前后TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9對比（±s）

注：對照組給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓、保護腦細(xì)胞、抗感染以及解痙攣等治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療；TNF-α為腫瘤壞死因子-α，F(xiàn)asL為Fas配體，Caspase-9為半胱天冬氨酸酶-9

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)5254 TNF-α（mg/L）治療前1.56±0.511.57±0.500.1020.919治療后2周1.04±0.510.83±0.412.3310.022治療后4周0.79±0.320.36±0.129.094＜0.001 Fas（μg/L）治療前28.14±5.2328.20±0.240.0830.935治療后2周34.55±7.2540.14±8.203.722＜0.001治療后4周27.10±5.5810.35±4.1417.500＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)5254 FasL（μg/L）治療前31.25±6.0531.30±7.130.0390.939治療后2周89.34±5.77102.47±5.7811.702＜0.001治療后4周20.87±6.5517.53±5.282.8840.005 Caspase-9（pmol/L）治療前9.05±4.559.10±4.670.0450.965治療后2周23.54±5.4740.69±6.7814.358＜0.001治療后4周14.23±4.698.69±0.258.506＜0.001

討論

顱腦損傷作為一類較為常見的腦外傷疾病，昏迷狀態(tài)是該病在發(fā)生期間的重要特征。在一般情況下，昏迷程度與顱腦損傷的程度呈明顯正相關(guān)關(guān)系，同時結(jié)合既往臨床工作經(jīng)驗可知，顱腦損傷若未能得到及時有效糾正，非常容易導(dǎo)致患者殘疾或者死亡［8］。因此，對顱腦損傷采取積極有效的方法治療具有重要意義。

本次研究就神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷的效果進行分析，其中神經(jīng)節(jié)苷脂鈉作為臨床上一種較為常用的營養(yǎng)神經(jīng)藥物，作用機制可總結(jié)為以下幾點：⑴神經(jīng)節(jié)苷脂鈉可快速且輕易地通過血腦屏障，提高神經(jīng)細(xì)胞表面的Na+-K+-ATP酶活性，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載以及脂質(zhì)過氧化所起到的穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的作用，從而可有效促進改善細(xì)胞膜的活性，調(diào)節(jié)改善細(xì)胞膜通透性［9-10］。⑵神經(jīng)節(jié)苷脂鈉還可對神經(jīng)細(xì)胞所釋放出的興奮性氨基酸產(chǎn)生抑制作用，進一步加快受損腦細(xì)胞的修復(fù)速度，減輕腦水腫對腦組織帶來的損傷。有臨床研究顯示，低溫腦保護可作為治療重度顱腦損傷的一種常用方法，其目的在于通過有效降低腦氧耗，從而對腦功能恢復(fù)產(chǎn)生促進作用［11-12］。本次研究中所采取的亞低溫治療在臨床工作中較為常見，其主要作用機制可總結(jié)為以下幾點：⑴亞低溫的應(yīng)用可對垂體前葉素的分泌產(chǎn)生較強的抑制作用，由此盡可能地減少兒茶酚胺的釋放，此時皮質(zhì)醇含量也會減低，避免對胰島素及生長激素帶來不良影響，減輕腦組織酸中毒的發(fā)生風(fēng)險［13-14］。⑵亞低溫應(yīng)用可使得血栓素A2的生成受到一定的抑制，此時腦內(nèi)前列腺素及血栓A2的水平也會達到一個動態(tài)平衡狀態(tài)，最終達到改善腦灌注的目的［15-16］。⑶由于亞低溫應(yīng)用可減少細(xì)胞毒性損害的滲出量，從而促進改善細(xì)胞功能，并有效避免細(xì)胞死亡等［17-18］。在本次研究中，就神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷的效果進行觀察，可見在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫的應(yīng)用獲得了更高的臨床總有效率，住院時間相應(yīng)縮短，GCS以及腦血流動力得到改善，證實了該治療方法的應(yīng)用可有效地促進神經(jīng)營養(yǎng)、細(xì)胞修復(fù)，調(diào)節(jié)細(xì)胞膜通透性，改善腦灌注，保護腦組織功能，與既往報道基本一致［19-20］。

本次研究對神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷的作用機制進行深入探究，增加了神經(jīng)細(xì)胞Fas/FasL信號通路以及細(xì)胞凋亡指標(biāo)的觀察，其中細(xì)胞凋亡又被稱為細(xì)胞程序性死亡，在生理狀態(tài)下所發(fā)生的凋亡能夠呈現(xiàn)出一個動態(tài)平衡趨勢，有效維持組織正常功能以及細(xì)胞群體上的穩(wěn)定性［21-22］。一旦出現(xiàn)病理改變后，這些病理因素可導(dǎo)致死亡信號的釋放，并對凋亡細(xì)胞的通路產(chǎn)生一定激活作用，從而使得此類凋亡表現(xiàn)也不斷增強［23］。有相關(guān)動物實驗顯示，細(xì)胞凋亡的發(fā)生主要通過Caspase蛋白家族所介導(dǎo)，并由此產(chǎn)生凋亡復(fù)合體，同時在此期間存在著Fas/FasL外源通路以及經(jīng)過線粒體所介導(dǎo)的內(nèi)源凋亡通路，前者通道開放后可促進線粒體釋放出一系列的細(xì)胞凋亡啟動因子及激活因子，并在釋放到細(xì)胞質(zhì)內(nèi)之后再與Caspase-9前體相結(jié)合而形成凋亡復(fù)合體［24］。這種凋亡復(fù)合體隨后經(jīng)過一系列的激活、裂解以及級聯(lián)反應(yīng)后，作用在DNA修復(fù)酶以及ADP核糖聚合酶上，從而引起DNA修復(fù)功能上的障礙，誘發(fā)并加重凋亡的發(fā)生及發(fā)展［25-26］。而另外一條外源的凋亡信號則是通過利用TNF-α作為凋亡信號因子，在與Fas蛋白結(jié)合后，對Fas及FasL激活，同樣作用在Caspase-9前體相結(jié)合而形成凋亡復(fù)合體，最終達到促進細(xì)胞凋亡的目的［27-28］。在本次研究中，觀察組治療后2周與對照組治療后2周相比，TNF-α較低、Fas、FasL及Caspase-9較高，觀察組治療后4周與對照組治療后4周相比，TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9較低，經(jīng)過此變化推測神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷可通過作用在Fas/FasL凋亡信號通路而對細(xì)胞凋亡過程的發(fā)生產(chǎn)生較強抑制作用，但具體作用于何位點或環(huán)節(jié)，需要在接下來的研究中進一步深入分析及研究［29-30］。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷可促進改善患者的昏迷程度，臨床效果突出，可通過作用于神經(jīng)Fas/FasL信號通路的過程，對細(xì)胞凋亡的發(fā)生產(chǎn)生抑制效果，縮短住院時間，獲得良好預(yù)后。在接下來的研究中可進一步擴大樣本量，增加觀察指標(biāo)，延長隨訪時間，從而更好地對神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷的臨床優(yōu)勢進行探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突