心臟康復APN發展現狀與研究進展

沈榮榮 白艷 周文琴

上海中醫藥大學附屬龍華醫院護理部，上海 200030

據報道，2017年我國心血管病負擔已超過8500萬，是我國居民死亡和疾病負擔的首要病因［1］。研究表明心臟康復能使冠心病患者5年病死率降低25%～46%，非致命性心肌梗死的再發生率降低31%［2］。高懷燕等［3］發現針對冠心病患者開展心臟康復策略可有效改善其心肌酶譜及心室重塑狀態，減少心血管事件發生，病情控制良好，值得推廣。然而，隨著心血管疾病治療技術提高和臨床病床周轉率加快，患者住院天數減少，心臟沒有得到良好的康復時便出院，后期康復中，沒有醫護人員等專業人士指導，患者極易出現不良狀況，導致患者再住院率增高和生活質量水平下降［4］。因此，幫助患者進行心臟康復的自我管理指導和訓練，對提升心臟功能尤為重要［5］。

《心血管風險管理計劃指南》中指出，高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN）是支持患者發展自我管理康復技能的指定專業人員［6］。研究表明APN領導的支持自我管理的干預措施，在心血管疾病患者中顯示出積極結果［7］。但目前我國對心臟康復APN培養模式還未建立，因此本文圍繞心臟康復APN在國內外發展現狀及其未來培養發展等展開綜述，旨在為我國心臟康復APN地發展提供借鑒。

心臟康復APN發展現狀

1、APN定義

文獻統計發現，全球70多個國家設有APN的職位［8］。國際護士理事會對APN定義為：高級執業護士是一名注冊護士，入門級推薦碩士學位，擁有專業知識、復雜的決策技能和臨床能力，可以擴展執業范圍。此外，國際護士理事會闡述了APN實踐中應遵循的規章制度、護理實踐內容和應具備的教育經歷等。其中APN護理實踐的核心是接受監管，如只有獲得護理監管機構頒發的APN許可證以及經批準的APN告知執業資格才能進行護理實踐。教育經歷必須達到更高的水平（最好是碩士水平），同時要求獲得認證（護理管理局或同等機構認證）［9］。

2、心臟康復APN的國外進展

大量的循證醫學證據表明心臟康復為患者及社會帶來了巨大效益。在發達國家，如日本、美國等，心臟康復體系已十分成熟并且納入醫保［10］。但訖今為止，國外對APN在心臟康復二級預防實踐策略的培訓水平尚未明確。目前，在沒有醫生授權情況下，各國對APN可以進行哪些獨立護理實踐的規定不同。許多國家的APN有權診斷和治療高脂血癥、高血壓和心絞痛。APN可以為病人提供心臟康復服務。與美國和澳大利亞不同，新加坡的APN僅擁有有限的處方權。在門診和社區，APN可以管理慢性病，為虛弱的老年人服務，協調醫院與社區的護理實踐［11］。此外，要求APN具備能力，包括管理入院、協調護理和出院計劃，不斷學習應用先進的知識協調醫生、護士、藥劑師和其他人員的工作。多項研究結果表明APN在幫助患者遵守治療建議相關領域比醫生發揮的作用更有效［12］。與普通護理相比，由APN領導的二級預防護理被證明能夠提高患者對二級預防策略的堅持程度，為慢性病的高質量管理做出了貢獻。

3、心臟康復APN的國內進展

我國不同城市及地區間醫療資源及技術水平存在較大的差異，心臟康復的理念和水平也參差不齊［13］。胡大一［14］將現代心臟康復的具體內容歸納為：生活方式地改變、雙心健康、循證用藥、生活質量的評價以及職業康復，每一項均涵蓋了護理工作的相關內容，護士在其中發揮了重要的作用。為規范心臟康復管理，應盡快明確心臟康復中護士的工作角色及工作內容。目前，我國護士在接受短期培訓而不是正式的研究生教育后，扮演部分或全部心臟康復APN的角色，這些護士被稱為專科護士。與國外APN角色不同的是，國內APN沒有處方權［11］。

2007年衛生部頒布《專科護理領域護士培訓大綱》指導各地規范開展專科護理領域護士的培訓工作，但一直未對心血管疾病專科護士的培養對象、目標、內容做出規定［12，15］。所以我國心血管疾病專科護士培訓工作一直在探索中發展，多以參加ICU專科護士培訓作為替代途徑。衛生部2011年公布的《中國護理事業發展規劃綱要（2011～2015年）》提出對臨床專科護士的規范化培訓［16］。周麗娟等［17］提出心血管疾病專科護士準入標準為大專及以上學歷，專科護理工作2年以上或從事其他專科護理工作4年以上的注冊護士。與ICU、急診、手術室、腫瘤等領域的專科護士準入標準基本相同。目前，護士開展的心臟康復研究多集中于對急性心肌梗死患者康復過程地干預，且總體康復護理干預手段尚不規范，不僅沒有對患者康復過程中的系統評估，還缺乏客觀指標對效果進行評價。

心臟康復APN發展的臨床價值

1、對醫療系統的價值

隨著新技術的開展及心血管疾病患者瞬息萬變的病情，危重、疑難病例持續增加，對臨床醫護人員提出了更高的要求［13］。王慶梅和黎寧［18］報道心臟康復APN在臨床實踐中不僅能有效緩解科室工作任務重、壓力大問題，還在臨床決策能力方面表現十分突出。對心臟康復APN工作進程研究發現患者與APN的咨詢時間比與初級保健醫生的咨詢時間長39%［19］。較長的咨詢時間可充分對患者進行整體評估，發展治療性護患關系，便于解決整個持續治療過程中的復雜問題［20］。

2、對患者的價值

慢性心血管疾病患者有著復雜的護理需求，需要專業人員（如APN）對其需求進行全面評估、互動交流。一項對心力衰竭老年患者研究發現，由APN指導的3個月綜合性過渡期護理干預減少了患者再入院和病死率，并降低了醫療成本［21］。患者從APN主導地改善健康服務中獲益增多，對以APN為主導的服務需求也將越來越多。

3、對臨床研究的價值

患者康復依從性低影響著中國心臟康復地發展［22］。與Lear SA等［23］報道由醫生招募心臟康復受試者的較低招募率和高脫落率相比，一項由APN主導提供綜合生活方式干預研究中，獲得了較高受試者招募率和低脫落率［24］。以及在另外兩項類似的APN主導的二級預防研究報告中均獲得的較高的受試者招募率（在70%的范圍內），且APN對心血管病患者的血管危險因素的隨訪管理比普通隨訪1年的患者更好［25-26］。可見APN主導的二級預防干預是進行臨床研究的一個理想選擇［27］。同時，APN作為本領域的護理專家，需要參與專業指南編制等工作中，引領心臟康復護理事業地革新［28］。

心臟康復APN發展的主要阻礙

1、傳統固有觀念

由于APN的很多工作涉及到進行醫學訪談、臨床檢查及討論患者地治療等。大多數患者認為APN是對醫生角色地補充，其承擔了以前只由醫生完成的任務。患者對APN的片面認識，強化了他們對醫生的偏好。在一項探討心血管疾病患者對APN作用的定性研究發現，大多數患者缺乏對APN資格和培訓的認識，以及APN在門診治療中所起的特殊作用，患者無法將APN與其他醫護人員區分開。因此，為提高患者對APN的認可度，APN在工作中要學會介紹和解釋他們在患者護理中所扮演的角色［29］。

2、職權限制

目前國內心臟康復APN沒有處方權，且APN在咨詢結束時提出的建議處方需得到醫生批準后才能生效，過程較為繁瑣。患者會認為，咨詢醫生更方便，自己可以直接與醫生確認處方。職權限制阻礙了患者進一步接受APN主導的醫療服務。

我國心臟康復APN的未來和發展建議

1、完善各項相關制度

制定我國心臟康復APN實踐標準是護士學術和臨床服務的基礎。同時，可以借鑒美國心臟康復專業的認證經驗，對心臟康復APN的資質進行評估和審核，間接提高APN專業素養，保障中國心臟康復事業的可持續發展［30］。在認證計劃中，可以建立APN績效評估體系，同時心臟康復APN地培養要加快納入已經形成的臨床職業階梯，使APN角色期望和能力保持一致。此外，現行法律在APN發展上還未成熟。因此，相關法律需要完善，以保護APN的護理實踐［31］。

2、專科護理門診

一項APN門診康復研究顯示觀察組經皮冠狀動脈治療術后康復效果、生活質量、康復知識知曉狀況、治療依從性均較對照組明顯改善，心臟康復APN以專科護理門診形式實施Ⅱ期心臟康復知識教育，一對一咨詢，同時不斷通過電話或視頻會議等強化隨訪，可幫助患者提高預防及康復能力、治療依從性［32］。啟示我國要構建以接診、評估、康復、評價、延伸為路徑的心臟康復門診。同時，建立醫護康復小組評估管理制：評估、評測專人負責，避免讓患者重復敘述病史，對患者每個康復周期前后均有精準的評估；根據患者康復運動反饋，APN主動和主管醫生進行會商及時調整康復方案，做好安全把控；在每個心臟康復運動周期評估后，做好數據分析，及時更新康復目標。

3、培養方式創新

3.1、全面的專業化基礎培訓APN在整個心血管病患者的康復工作中最多最重要的任務就是進行健康教育和康復后續工作。要做到這一點，APN必須掌握基礎專業技能，如咨詢、教育、協作和臨床專業知識。在護理患者與醫療團隊合作時，還要重視運動醫學、營養學、臨床心理學等相關康復知識。APN需在跨專業團體之間協調病人的信息和教育。所提供的信息不僅必須是一致的，而且應當是基于可靠的證據，而不是個人經驗或個人意見［33］。只有做到這些，才能更好地保證心臟康復護理工作。與注冊護士不同，APN除了專業知識地培訓外，還應加入人文關懷、人際溝通、醫療法律等更全面地培訓。在適應醫學發展、滿足人們對健康地需求，提高專科疾病護理［34］。

3.2、培養循證思維APN的基礎教育和繼續教育應重視病因和預后。發現有關心臟癥狀和風險的可靠循證信息，能夠糾正患者關于病情、預后和適當生活方式改變的普遍誤解，認識到不同人群之間的差異。與患者互動時，及時評估患者接受治療的不良反應并建議修改其治療計劃存在的一些潛在障礙。明確患者知識差距，提供滿足其需求的教育方式和內容。研究表明，通過實施循證思維護理，APN指導地護理能夠降低與疾病相關的發病率和病死率。

3.3、動機式訪談APN被視為最適合支持病人發展自我管理技能的人。動機式訪談是護士支持患者自我管理的有效工具，是一種以患者為中心的指導性方法［35］。通過幫助患者探索和解決期望行為和實際行為之間的矛盾，增強行為改變的內在動機［36］。美國心臟協會（American Heart Association）最近將動機式訪談確定為促進健康相關結果的有效干預措施，例如心血管風險人群的生活方式行為［37］。但APN缺乏在日常實踐中應用所學技能的能力。APN應定期接受培訓，以改變先前的咨詢習慣。在與患者互動中讓患者有機會對其行為進行反思，從而增加患者討論自身需求的機會。

3.4、國內外交流學習模式 中澳院校聯合培養心血管專科護士模式開辟了全新的護理人才培養途徑。在心臟康復APN地培養中同樣可以借鑒與國外高端護理院校建立合作培養關系，特別是聯合院校的師資力量與臨床培訓基地的培訓模式，一方面依托高等院校系統的理論研究與教學力量，一方面依托醫療中心豐富的臨床師資隊伍。整個培訓采用醫院和學校聯合培養專科護士方法。同時醫院層面能夠制訂護理專業人才中長期培養規劃方案，設立人才培養專項資金賬戶，統籌護理人才培養［38］。

小結

國外對心臟康復APN地培養和實踐探索研究中對其準入條件、工作職責能力要求等均有報告。我國目前還未形成對其系統的培養模式。但本文對未來我國心臟康復APN的未來培養提出關于其思維方式、專業學習、培養方式等幾點建議。希望借鑒國外較為完善的體系和我國目前發展較為完善的其他專科APN，構建一套較為完善、科學且可操作的我國心臟康復APN的培養和實踐模式。