D-二聚體水平聯(lián)合血栓彈力圖評估妊娠期高血壓患者凝血功能障礙的研究

于振英 邱彩香

臨沂經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院臨沂市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科，臨沂 276023

妊娠期高血壓，顧名思義發(fā)生于孕婦群體中，是孕婦在妊娠期間較為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，臨床癥狀則表現(xiàn)為其患者血壓出現(xiàn)升高，伴或不伴蛋白尿和水腫，其發(fā)病原因復(fù)雜，可能與遺傳、營養(yǎng)缺乏等相關(guān)，并且還是造成患者出現(xiàn)早產(chǎn)、不良出生結(jié)局等情況的重要原因［1-2］。有研究顯示，在妊娠孕婦中，妊娠期高血壓的發(fā)生率約為10%，且該病的發(fā)生率與孕產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次有關(guān)［3］。妊娠期高血壓患者在發(fā)病期間導(dǎo)致母體在進行內(nèi)循環(huán)的過程中融入大量破碎絨毛，這一現(xiàn)象是因為患者胎盤內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血、缺氧，機體小動脈也出現(xiàn)一定程度的痙攣收縮，并且還釋放出大量的凝血活酶，從而對患者的凝血功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，于此，對妊娠期間孕婦進行監(jiān)測工作，能夠?qū)颊叩娜焉锝Y(jié)局情況進行改善，防止不可逆等嚴(yán)重情況的發(fā)生［4］。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是反映血液凝固動態(tài)變化的指標(biāo)，是用于全面評價機體凝血功能的檢驗手段。D-二聚體（D-dimer，D-D）以一種特異性產(chǎn)物形態(tài)存在，是纖維蛋白在進行降解期間所產(chǎn)生的，能夠較為敏感性的對血栓形成的情況以及繼發(fā)性纖溶進行表達，在機體內(nèi)以高凝狀態(tài)的分子形式存在［5］。目前臨床上暫無D-D水平聯(lián)合TEG聯(lián)用于妊娠期高血壓凝血功能障礙的診斷，故在本研究中，主要分析妊娠期高血壓患者D-D、TEG參數(shù)以及凝血功能指標(biāo)，結(jié)果如下。

資料與方法

1、研究對象

選取2020年1月至2021年1月期間，臨沂經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院收治的100例妊娠期高血壓患者作為觀察組研究對象，按照是否合并凝血功能障礙分為A組（妊娠期高血壓組）68例、B組（妊娠期高血壓凝血功能障礙組）32例；另外同期選取54例非妊娠期高血壓且不合并凝血功能的健康產(chǎn)婦作為對照組研究對象。兩組研究對象在一般資料中（P＞0.05），具有可比性，見表1。患者及家屬均知曉本研究并簽署相關(guān)知情同意書，并經(jīng)臨沂經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

2、納入標(biāo)準(zhǔn)

觀察組：符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。伴有頭疼、水腫、高血壓、上腹痛等癥狀，妊娠后20周，血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨機尿蛋白（+）或尿蛋白≥0.3 g/24 h。對照組：均為健康產(chǎn)婦。

3、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）孕前具有高血壓病史者；（2）存在前置胎盤、胎膜早破等癥狀者；（3）既往存在反復(fù)流產(chǎn)史者；（4）血液病、感染性疾病以及原發(fā)性高血壓以及腫瘤等癥狀者；（5）存在較為嚴(yán)重的免疫性疾病、遺傳性疾病者；（6）合并妊娠期糖尿病者。

4、生化指標(biāo)檢測方法

于清晨時間對兩組患者行空腹靜脈血的抽取，抽取量為4 ml，離心處理10 min（3000 r/min，r=5 cm），分離上層血清，采用南京貝登醫(yī)療股份有限公司的邁瑞Mindray全自動生化分析儀BS-350s檢測D-D水平。采用深圳市風(fēng)瑞科技有限責(zé)任公司的血栓彈力圖儀檢測凝固時間（K）、反應(yīng)時間（R）、凝血綜合指數(shù)（CI）、圖中兩側(cè)曲線的最寬距離（MA）、Angle角。采用上海玉研科學(xué)儀器有限公司的全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標(biāo)凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。

5、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件。計量資料比較分別采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型，診斷效能分析采用受試者工作特征曲線（ROC），獲取曲線下面積、置信區(qū)間、靈敏度、特異度及cut-off值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1、一般資料比較

如表1所示，兩組研究對象年齡、孕次、孕周、身體質(zhì)量指數(shù)等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 觀察組、對照組一般資料比較（±s）

表1 觀察組、對照組一般資料比較（±s）

注：觀察組為妊娠期高血壓患者，對照組為非妊娠期高血壓的健康產(chǎn)婦；BIM為身體質(zhì)量指數(shù)

組別觀察組對照組A組B組例數(shù)6832 54年齡（歲）26.49±2.1826.83±2.3426.71±2.29孕次（次）1.86±0.342.03±0.511.97±0.46孕周（周）31.25±2.3631.56±2.4931.38±2.41 BIM（kg/m2）21.59±0.7821.68±0.8521.74±0.92

2、觀察組、對照組D-D水平比較

A組D-D水平 為（0.85±0.10）mg/L、B組D-D水平為（1.09±0.22）mg/L，均高于對照組（0.42±0.07）mg/L，觀察組與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.523，P=0.001，P＜0.05）；B組D-D水平高于A組［（1.09±0.22）mg/L比（0.85±0.10）mg/L］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3、觀察組、對照組TEG參數(shù)比較

如表2所示，A組、B組TEG參數(shù)K、R低于對照組，TEG參數(shù)CI、MA、Angle角、LY30高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。B組TEG參數(shù)K、R低于A組，TEG參數(shù)CI、MA、Angle角、LY30高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 觀察組、對照組血栓彈力圖參數(shù)比較（±s）

表2 觀察組、對照組血栓彈力圖參數(shù)比較（±s）

注：觀察組為妊娠期高血壓患者，對照組為非妊娠期高血壓的健康產(chǎn)婦；K為凝固時間，R為反應(yīng)時間，CI為凝血綜合指數(shù)，MA為最寬距離，LY30為非正態(tài)分布；與對照組相比，aP＜0.05；與A組相比，bP＜0.05

組別觀察組對照組F值P值A(chǔ)組B組例數(shù)6832 54 K（min）1.56±0.17a 1.28±0.12ab 1.93±0.2124.015＜0.001 R（min）4.23±0.44a 4.08±0.39ab 4.59±0.467.875＜0.001 CI 2.23±0.24a 2.51±0.26ab 1.47±0.1337.050＜0.001 MA（mm）67.05±6.23a 69.15±7.02ab 64.97±6.524.190＜0.001 Angle角（°）68.39±6.85a 69.73±7.02ab 64.93±6.524.181＜0.001 LY30（%）0.98±0.11a 1.07±0.24ab 0.90±0.202.0200.046

4、觀察組、對照組凝血功能指標(biāo)比較

如表3所示，A組、B組凝血功能指標(biāo)PT、APTT、FIB低于對照組，凝血功能指標(biāo)TT高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；B組凝血功能指標(biāo)PT、APTT、FIB低于A組，凝血功能指標(biāo)TT高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 觀察組、對照組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表3 觀察組、對照組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：觀察組為妊娠期高血壓患者，對照組為非妊娠期高血壓的健康產(chǎn)婦；PT為凝血酶原時間，TT為凝血酶時間，APTT為活化部分凝血活酶時間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原；與對照組相比，aP＜0.05；與A組相比，bP＜0.05

組別觀察組對照組F值P值A(chǔ)組B組例數(shù)6832 54 PT（s）11.35±1.16a 10.64±1.08ab 11.87±1.227.067＜0.001 TT（s）15.43±1.56a 16.28±1.64ab 14.98±1.516.663＜0.001 APTT（s）24.53±2.84a 26.85±2.74ab 29.06±2.943.853＜0.001 FIB（g/L）4.02±0.43a 3.91±0.38ab 4.32±0.446.582＜0.001

5、D-D聯(lián)合TEG對妊娠期高血壓凝血功能障礙的預(yù)測價值

如表4、圖1所示，與D-D、TEG單項相比，二者聯(lián)合對妊娠期高血壓凝血功能障礙的預(yù)測價值較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 D-D聯(lián)合血栓彈力圖診斷妊娠期高血壓凝血功能障礙的ROC

表4 D-D聯(lián)合血栓彈力圖對妊娠期高血壓凝血功能障礙的預(yù)測價值

討論

妊娠期高血壓與遺傳、免疫、胰島素抵抗等多種因素之間具有緊密關(guān)聯(lián)，且隨著病情不斷加重，加重罹患子癇疾病的概率，不僅會對患者各臟器的血流情況產(chǎn)生影響，還回導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局以及胎兒生長出現(xiàn)發(fā)育受限的情況［7-8］。近年來，隨著對妊娠期高血壓的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期女性機體內(nèi)的血液狀態(tài)時長處于高凝狀態(tài)，這一變化是機體為進行自我保護所形成的一種自我保護機制，在一定程度上有利于產(chǎn)后止血。與此同時，若妊娠期高血壓患者凝血功能出現(xiàn)失衡，極易出現(xiàn)出血傾向，若未得到積極治療，則易引起子癇、胎盤早剝等并發(fā)癥［8-9］。故在本研究中，主要分析妊娠期高血壓患者D-D水平聯(lián)合血栓彈力圖參數(shù)以及凝血功能指標(biāo)，結(jié)果顯示，上述指標(biāo)在妊娠期高血壓患者體內(nèi)表達異常，可用于妊娠期高血壓臨床評估，幫助醫(yī)者制定有效的治療方案，在一定程度上可改善患者預(yù)后。

有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)妊娠期高血壓患者機體內(nèi)的血液系統(tǒng)處于急性凝血病理狀態(tài)時，則出現(xiàn)凝血因子以及血小板產(chǎn)生轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象［10-12］。而其中D-D是屬于纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白，以機體內(nèi)的一種特異性降解物形態(tài)存在，能夠?qū)C體纖維蛋白的溶解功能進行有效評估，并且其自身的水平變化會隨著妊娠期的加長而呈現(xiàn)出遞增趨勢。在陳益明等［13］研究中，D-D是機體繼發(fā)性纖溶的重要標(biāo)志物，且妊娠期高血壓患者D-D水平顯著高于健康妊娠人群，其原因為妊娠期高血壓產(chǎn)婦纖溶、凝血功能失衡，增大血栓傾向。在本研究中，D-D在妊娠期高血壓患者體內(nèi)呈高表達，與正常妊娠生理關(guān)系密切相關(guān)，提示其可能參與疾病的發(fā)生、發(fā)展。

TEG這一檢測方法，具有一定的非侵入性，在進行檢測的過程中易被妊娠期高血壓患者接受，一方面能夠參考其檢測的參數(shù)來判定患者的凝血因子水平，另一方面還可對患者體內(nèi)血小板數(shù)量與功能進行判定，可全面真實的反應(yīng)妊娠期婦女凝血功能變化，評估患者病情，還可指導(dǎo)臨床對患者合理的輸注血液成分［14-15］。有研究顯示，通過使用TEG能夠?qū)θ焉锲诟哐獕夯颊邫C體內(nèi)的凝血情況進行有效且準(zhǔn)確的反映，若在早期能夠進行一定程度的干預(yù)，則會有效對圍生期出血以及栓塞性疾病發(fā)生率情況進行降低［16］。TEG不僅能反應(yīng)妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦的凝血功能，其各項指標(biāo)的變化情況還與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度存在密切聯(lián)系，可能為妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦的病情監(jiān)控及治療提供準(zhǔn)確的治療依據(jù)，比如對妊娠期高血壓癥狀的常用藥阿司匹林的指導(dǎo)意義。而PT、TT、APTT、FIB為臨床常用凝血功能指標(biāo)，其中PT、APTT是對內(nèi)源性以及外源性的凝血系統(tǒng)在機體內(nèi)是否處于正常狀態(tài)進行反映［17-18］。有研究顯示，該疾病患者機體內(nèi)的凝血功能指標(biāo)較為異常，對凝血功能造成一定障礙，不利于胎兒新陳代謝地排出，造成胎盤床有粥樣硬化情況地出現(xiàn)，從而影響胎兒對營養(yǎng)地獲取［19-20］。在本研究中，該疾病患者的TEG參數(shù)、凝血功能指標(biāo)均呈現(xiàn)異常狀態(tài)，由此可看出，凝血功能的異常會影響妊娠期高血壓疾病地發(fā)生、發(fā)展，對上述指標(biāo)的檢測可及時發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，改善患者機體凝血情況，防止出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，保障母嬰健康。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，D-D水平在妊娠期高血壓病情地發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，且D-D水平、TEG參數(shù)二者聯(lián)合檢測可有效評估妊娠期高血壓凝血功能障礙，可作為對該疾病行早期評判的重要指標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突