椎旁神經阻滯復合全身麻醉對胸中下段食管癌患者術后蘇醒質量及鎮痛效果的影響

鄭現霞 杜冬梅 韓豐陽

1棗莊市胸科醫院棗莊市腫瘤醫院麻醉科，棗莊 277500；2濟南嘉樂生殖醫院麻醉科，濟南 250001

食管癌發病部位以胸中段最為常見，手術治療是食管癌患者主要采用的方式之一，早期食管癌患者在內鏡治療下即可取得理想效果，接受外科手術治療即可達到根治效果，其可通過胸腔探查切除食管病變部位，術前麻醉操作與食管癌患者預后恢復關系密切［1］。現階段，全身麻醉是胸腹腔鏡手術治療胸中下段食管癌患者的常用麻醉方式，其可在麻醉藥物作用下使患者意識喪失、痛覺喪失，但單純全身麻醉在臨床應用中預后欠佳。椎旁神經阻滯是將阻滯藥物注入椎間孔處神經根部位，臨床常用于肋間神經痛、癌性疼痛等疾病，且已取得了良好效果。本研究旨在討論椎旁神經阻滯復合全身麻醉對胸中下段食管癌患者術后蘇醒質量及鎮痛效果的影響，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取棗莊市胸科醫院收治的86例食管癌患者作為研究對象，選取時間為2020年2月至2021年2月，分組方法依據隨機數字表法，將所納入對象分為對照組和試驗組，每組均含有43例患者。其中對照組男31例，女12例，年齡43～71（54.18±6.26）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。試驗組男33例，女10例，年齡45～75（55.18±7.26）歲；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級20例，Ⅲ級12例。兩組患者一般資料經計算，差異無統計學意義（均P＞0.05），故兩組可比。診斷標準：參照《食管癌圍術期的規范化診療》標準［2］。納入標準：符合上述診斷標準者；具有胸腹腔鏡手術治療適應證者；患者腫瘤部位于胸中段、胸下段者；患者及家屬知情同意并簽署同意書等。排除標準：伴有嚴重免疫功能障礙者；伴有食管其他病變者；患者因故中途退出者等。本次研究方案已通過棗莊市胸科醫院醫學倫理委員會審批。

2、方法

2.1、對照組予以全身麻醉方式 ①進入麻醉準備室后，詢問患者是否飲水、飲食、服藥。②將患者推入手術室，平躺于手術床上，連接心電監護儀，檢測患者生命體征、心電圖、血氧飽和度等。③于患者右側頸內靜脈置中心靜脈導管。④咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格為2 ml：2 mg）0.05 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203713，規格為2 ml：100 μg）0.5 μg/kg，羅庫溴銨注射液（福安藥業集團慶余堂制藥有限公司，國藥準字H20183106，規格為5 ml：50 mg）0.6 mg/kg，靜脈注入。⑤行氣管插管，予以間歇式正壓通氣模式機械通氣。⑥術中持續使用吸入性七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20213735，規格為120 ml）。⑦術中間斷泵入苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術股份有限公司，國藥準字H20213438，規格為5 ml：10 mg），注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規格為2 mg）維持血壓波動在正常范圍內。

2.2、試驗組予以椎旁神經阻滯復合全身麻醉 ①進入麻醉準備室后，詢問患者是否飲水、飲食、服藥。②協助患者彎腰弓背，在超聲設備引導下選取穿刺點，回抽無異常后取注射用鹽酸羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20052666，規格：75 mg）20 ml注入椎旁間隙。椎旁神經阻滯后，麻醉措施、麻醉藥物均同對照組。

兩組均于術后予以靜脈自控鎮痛：地佐辛注射液（南京優科制藥有限公司，國藥準字H20193318，規格為1 ml：5 mg）0.8 mg/kg，鹽酸托烷司瓊注射液（北京雙鷺藥業股份有限公司，國藥準字H20052460，規格為5 ml：5 mg）0.2 mg/kg，上述藥物溶于100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，設置持續泵入劑量為0.5 ml/h，鎖定時間15 min。兩組均觀察至術后48 h。

3、觀察指標

①術后蘇醒相關指標：觀察并記錄兩組患者術后自主呼吸完全恢時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間。②術后恢復質量評分量表（Quality of Recovery-40，QoR-40）［3］評分：于患者術后24 h依據QoR-40評估患者術后恢復情況，包括情緒狀態、身體舒適度、心理支持、疼痛、自理能力5項，總分40～200分，分數越高表明恢復質量越高。③鎮靜躁動及疼痛情況：分別于術后4 h、24 h、48 h，依據Ricker鎮靜-躁動量表（Ricker sedation-agitation scale，SAS）［4］評分評估患者鎮靜躁動情況，總分為7分，分數越高表明患者越躁動；分別于術后4 h、24 h、48 h，依據視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分評估患者疼痛程度，總分為10分，分數越高表明疼痛越劇烈［5］。④不良反應發生情況：記錄兩組患者術后嗜睡、惡心、嘔吐和呼吸抑制等發生率。

4、統計學方法

數據進行計算與分析的軟件為SPSS 22.0，計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1、術后蘇醒相關指標

表1所示，試驗組自主呼吸完全恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組行手術治療的胸中下段食管癌患者術后蘇醒相關指標比較（min，±s)

表1 兩組行手術治療的胸中下段食管癌患者術后蘇醒相關指標比較（min，±s)

注：對照組予以全身麻醉，試驗組予以椎旁神經阻滯復合全身麻醉

組別對照組試驗組t值P值例數4343自主呼吸完全恢復時間5.76±0.713.42±0.7414.962＜0.001呼喚睜眼時間11.33±1.527.92±1.3311.071＜0.001拔管時間14.94±1.836.92±1.2525.730＜0.001定向力恢復時間23.63±3.2711.15±1.2423.401＜0.001

2、QoR-40評分

表2所示，術后24 h試驗組情緒狀態、身體舒適度、心理支持、疼痛、自理能力評分及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組行手術治療的胸中下段食管癌患者術后24 h的QoR-40評分比較(分，±s)

表2 兩組行手術治療的胸中下段食管癌患者術后24 h的QoR-40評分比較(分，±s)

注：對照組予以全身麻醉，試驗組予以椎旁神經阻滯復合全身麻醉；QoR-40為恢復質量評分量表

組別對照組試驗組t值P值例數4343情緒狀態30.78±6.2738.44±5.715.923＜0.001身體舒適度41.36±6.5549.92±6.346.158＜0.001心理支持25.57±3.1330.91±3.247.773＜0.001疼痛24.66±3.2829.13±4.255.460＜0.001自理能力18.36±2.9621.24±2.454.915＜0.001總分142.69±11.62172.36±10.5812.380＜0.001

3、鎮靜及疼痛情況

表3所示，術后4～48 h，兩組SAS、VAS評分均呈逐漸降低趨勢，試驗組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組行手術治療的胸中下段食管癌患者鎮靜及疼痛情況比較(分，±s)

表3 兩組行手術治療的胸中下段食管癌患者鎮靜及疼痛情況比較(分，±s)

注：對照組予以全身麻醉，試驗組予以椎旁神經阻滯復合全身麻醉；SAS為Ricker鎮靜-躁動量表，VAS為視覺模擬量表；a為與同組術后4 h比，P＜0.05，b為與同組術后24 h比，P＜0.05

組別對照組試驗組t值P值例數4343 SAS評分術后4 h 5.17±0.663.94±0.529.599＜0.001術后24 h 3.85±0.51a 3.18±0.45a 6.46＜0.001術后48 h 1.76±0.37ab 0.95±0.24ab 12.044＜0.001 VAS評分術后4 h 2.88±0.331.45±0.2422.981＜0.001術后24 h 1.74±0.23a 0.75±0.15a 23.642＜0.001術后48 h 0.96±0.12ab 0.33±0.07ab 29.737＜0.001

4、不良反應發生情況

表4所示，兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.266，P=0.132，P＞0.05）。

表4 兩組行手術治療的胸中下段食管癌患者不良反應發生情況比較[例(%)]

討論

食管癌早期患者多無明顯癥狀，部分患者僅在進食時出現哽咽感、胸骨后異物感，中晚期則表現為進行性吞咽困難、消瘦等，食管癌發病率、病死率較高［6］。擇期手術是治療食管癌主要方式之一，全身麻醉是常用麻醉方式，但過程中易導致機體循環系統紊亂，整體療效欠佳。

椎旁神經阻滯首次出現在1906年產科手術的應用中，其是將局麻藥物注入椎旁間隙，使局麻藥物向四周擴散，通過對脊神經、肋間神經、椎間孔的作用，以達到阻斷痛覺神經傳導通路的作用，在全麻基礎上使用椎旁神經阻滯，可減少術中麻醉藥物的使用量，有利于患者術后蘇醒。本研究結果顯示，試驗組患者自主呼吸完全恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間短于對照組，術后24 h試驗組患者QoR-40各項評分高于對照組，表明在胸中下段食管癌手術患者中，應用椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效縮短術后恢復時間，提高患者術后恢復質量，與耿紅芳等［7］研究結果相符。

隨著醫學技術不斷發展，如今超聲定位下行椎旁神經阻滯，操作簡單準確，穿刺準確率、安全性大幅提升，可有效減輕患者疼痛程度。同時，應用椎旁神經阻滯可抑制術中應激反應，阻斷手術創傷，緩解術后疼痛。本研究結果顯示，試驗組術后4 h、24 h、48 h的SAS評分、VAS評分低于對照組，表明在胸中下段食管癌手術患者中，應用椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效減輕患者疼痛程度，鎮靜鎮痛效果較好，與黃代強等［8］研究結果一致。此外，兩組患者不良反應發生率差異無統計學意義，表明兩種麻醉方案均具有較好的安全性。

綜上，在胸中下段食管癌手術患者中，應用椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效縮短術后恢復時間，提高術后蘇醒質量，減輕患者疼痛程度，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明鄭現霞：文章撰寫、醞釀和設計實驗、實施研究、采集數據及分析解釋數據；杜冬梅：行政或技術、材料支持；韓豐陽：統計分析