溫經活血方足浴治療糖尿病下肢周圍神經病變的療效觀察

王雪鳳 趙云 宋云萍 趙文璐

1同濟大學附屬東方醫院膠州醫院國際醫學部，青島 266300；2膠州市膠東街道辦事處中心衛生院，青島 266300

近年來，糖尿病患者患病率仍然很高，我國糖尿病患者達1億多人，其中不包括未確診的糖尿病患者，該病容易引起多種并發癥，糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的慢性并發癥之一，癥狀出現得比糖尿病視網膜病變和腎臟變更早。嚴重的糖尿病周圍神經病變可引起下肢潰瘍、壞疽，甚至截肢，這是糖尿病致殘、致死的主要原因。如糖尿病下肢神經病變，該疾病往往累及感覺、運動等神經而導致其功能發生障礙，嚴重地影響了患者的身心健康和生活質量［1-3］。根據國內數據，至少有30%的糖尿病患者會出現不同程度的周圍神經病變［4］。同濟大學附屬東方醫院膠州醫院于2019年初進行技術論證后即開始實施研究，目前已經積累參研病例近172例。西醫治療能有效控制血糖，改善下肢微循環，提高患者的生存質量，延長壽命，但對于嚴重的下肢病變西藥治療有時不盡人意，達不到預期效果，不良反應多、依從性差，將會影響臨床療效［5］。于是中醫治療便提上了日程，但中藥價格昂貴，患者很難堅持長期服用，此時便出現了局部用藥：足浴療法，如清代徐大椿所提“湯藥不足盡病，用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經活絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”。膏藥尚有此作用，何況足浴，且足浴治療相對經濟適用，藥力配合水的熱力，溫經活血通絡，疏通經絡，皮膚得到營養滋潤，最終達到快速消除肢體麻木以及疼痛的目的，有利于病情的快速緩解，提高生存質量，且患者依從性高，透皮吸收，組方簡單，用法直接方便，臨床效果較好，得到患者的高度評價，值得宣傳推廣，報道如下。

資料與方法

1、臨床資料

篩選2019年4月至2021年10月同濟大學附屬東方醫院膠州醫院收治的172例糖尿病下肢周圍神經病變病例，隨機分為兩組，每組86例。其中，治療組：男46例，女40例；年 齡38～78（57.4±2.8）歲；糖 尿 病 的 病 程 為4～14（7.9±1.2）年；對 照 組：男44例，女42例，年 齡36～79（56.9±2.9）歲；糖尿病的病程為3～15（8.2±0.9）年。本研究經同濟大學附屬東方醫院膠州醫院醫學倫理委員會審核通過，取得了每個患者簽署的知情同意書。

診斷標準：2型糖尿病診斷參照1999年世界衛生組織推薦的糖尿病診斷標準，糖尿病周圍神經病變（DPN）診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》。DPN中醫的診斷標準參照《糖尿病中醫防治指南》（中華中醫藥學會2007年制定）：①癥狀出現在消渴病時，或者發病后，諸如肢體疼痛、麻木、發涼等；②無皮膚損傷，無潰瘍；③中醫證候為寒凝血瘀型，肢體麻木，四肢疼痛發涼，得溫痛減，下肢為重，入夜更甚，或疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝乏力，舌淡暗或有瘀斑，苔白滑，脈沉緊。納入標準：①年齡＞18歲，性別不限；②診斷為DPN；③中醫辨證為寒凝血瘀證；④自愿接受治療并簽署知情同意書。排除標準：①1型糖尿病患者；②頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）及腦血管病引起的肢體感覺障礙，嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等引起的肢體感覺障礙；③合并嚴重基礎疾病，如惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴重四肢皮損、嚴重的心腦血管系統疾病、精神及認知功能障礙等，以及其他經研究者評估影響療效觀察的疾病；④備孕、妊娠以及哺乳期婦女；⑤正在參與其他臨床研究者。兩組患者在年齡、性別、病程等方面的一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2、方法

首先明確糖尿病神經病變的診斷，可以通過患者自身感覺及肌電圖檢測神經傳導情況以明確診斷。采用多倫多臨床評分系統（Toronto Clinical Scoring System，TCSS），然后治療28 d。對照組：在常規糖尿病治療藥物基礎之上，口服甲鈷胺片（江西青峰藥業有限公司，國藥準字H20051440）0.5 mg tid，每日20：00溫水足浴20 min，溫水浸沒至髕骨下緣10 cm處，溫度設定為38～42℃。每日1次，療程28 d。治療組：在對照組基礎上，每日足浴方（川椒、桂枝、紅花、雞血藤、懷牛膝、獨活、威靈仙），伴有劇烈疼痛者加用全蝎、土鱉蟲，伴有皮膚發涼者加用附子。以上7味中藥，60℃烘干，取川椒、桂枝、紅花、雞血藤、懷牛膝、獨活、威靈仙碎成細粉末，混勻，第1次1 h，第2次0.5 h，上稱分裝，每包83 g。將中藥研粉后入紗布包，開水浸泡后，溫度設定為38～42℃。每日1次，療程28 d。泡足水：一般采用自來水；足浴容器：選擇木質盆為足浴容器；足浴容器高度：應超過20 cm，并注意水深要超過踝關節；寬度：要能夠容納雙足為最低標準；足浴的溫度：糖尿病患者以38℃為宜；足浴的時間：每次20 min。注意事項：先用開水沖洗藥包，然后加水至需要溫度，浴足過程中如果藥液冷卻，應加熱后再用。注意足浴前應排盡大小便，飯前、餐后30 min不可以進行足浴［15］。

3、觀察指標

3.1、總有效率 顯效：肢體麻木疼痛、感覺障礙等中醫癥狀基本消失；有效：肢體麻木疼痛、感覺障礙等中醫癥狀改善；無效：上述中醫臨床癥狀無明顯變化甚至嚴重［6-7］。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。具體癥狀：肢體麻木如蟻行感、肢體酸脹疼痛、口干舌燥、五心煩熱、失眠多夢、肌膚甲錯、腰膝酸軟；輕度：肢體末端發麻、肢端偶有酸痛、輕微口干、手足心發熱、每日睡眠4～5 h、手足皮膚粗糙不起鱗屑、腰膝酸軟疼痛；中度：持續麻木僅限手足，肢端持續疼痛，口干咽燥，手足欲露衣被外，每日睡眠2～3 h，手足皮膚粗糙起鱗屑，隱隱酸軟需變換體位；重度：膝以下及肘以下持續麻木，肢端持續疼痛，口干咽燥而欲飲水，手足欲握冷物即舒，徹夜難眠，全身皮膚粗糙鱗屑脫落，腰痛如折。

3.2、主要療效指標TCSS：包括神經癥狀、四肢遠端肌力、感覺功能檢查評分3部分。（1）神經癥狀，包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力、共濟失調、上肢相似癥狀，無相應癥狀為0分，存在相應癥狀計1分，總計6分；（2）神經反射，包括雙側踝反射、膝反射，為雙側計分，存在計0分、減弱計1分、消失計2分，總計8分；（3）感覺功能檢查，包括右側拇趾感覺功能障礙：針刺覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺、位置覺，正常存在為0分，每1項異常計1分，總計5分。總分為0～19分，根據既往的分級標準，以0～＜6分為無DPN，6～＜9分為輕度DPN，9～＜12分為中度DPN，12～19分為重度DPN［8-9］。

3.3、次要療效指標 采用丹麥內特斯Keypoint9033A07肌電圖/誘發電位儀進行測定，將儀器放置在獨立并且遠離電源的房間內，注意保持室內安靜，室溫大于25℃。患者衣著寬松，平臥，充分暴露肢體，肢體溫度保持在33～36℃（若肢體溫度低于標準要求可予以升溫），測定前要求清潔皮膚。測定時，刺激強度為30～100 mA，刺激頻率為3 Hz，靈敏度為5000 Uv/div，刺激脈沖波寬0.2 ms，掃描速度為3 ms/div。測定指標包括運動神經傳導速度（MCV）和感覺神經傳導速度（SCV），運動神經包括雙側正中神經、雙側尺神經、雙側腓總神經、雙側脛神經；感覺神經包括雙側正中神經、雙側尺神經、雙側腓腸神經。MCV測定的參考值參照崔麗英［10］編寫的《簡明肌電圖手冊》，根據2009年中國醫師協會的規定，以MCV減慢2項及以上為DPN［11］。

3.4、生化指標 空腹血糖（FBG）、血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

3.5、中醫證候療效積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定，無：0分；輕度：1分；中度：2分；重度：3分。

4、統計學方法

使用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，并進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示兩組數據差異有統計學意義。

結果

1、兩組生化指標分析

兩組FBG、PBG、HbA1c、LDL-C等指標經治療后差異均有 統 計 學 意 義（t=6.41、12.95、6.41、13.86，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病下肢周圍神經病變患者生化指標分析（±s）

表1 兩組糖尿病下肢周圍神經病變患者生化指標分析（±s）

注：對照組采用常規治療+溫水足浴，治療組在常規治療的基礎上加用溫經活血方足浴；FBG為空腹血糖，PBG為血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

組別對照組治療組例數8686 FBG（mmol/L）7.56+1.236.62+0.58 PBG（mmol/L）9.86±0.897.97±1.02 HbA1c（%）7.13±0.566.27±1.11 LDL-C（mmol/L）3.05±0.571.78±0.63

2、兩組神經傳導速度總有效率分析

治療組總有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2=10.366，P＜0.05），見表2。

表2 兩組糖尿病下肢周圍神經病變患者總有效率分析[例（%）]

3、兩組中醫指標分析

對照組TCSS、中醫證候積分評分分別為（10.21±1.23）分、（2.21±0.18）分；治 療 組 分 別 為（8.15±1.28）分、（1.01±0.38）分。兩組上述指標比較差異均有統計學意義（t=10.761、26.466，均P＜0.05）。

討論

中醫認為人體是一個有機整體，各個組成部分在功能上是相互為用的，在病理上是相互影響的，“有諸內者，必形諸外”，故曰“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”。DPN屬中醫學“消渴痹癥'范疇，在中醫的理論中：消渴日久，氣陰兩虛，氣血失和，陽虛脈寒，脈絡瘀阻而見肢體痹痛。在糖尿病神經病變的過程中，故陽虛血瘀病變貫穿整個疾病過程，這與西醫微循環障礙相一致。其核心病機是氣虛陽微寒凝，氣虛不能統血，陽微失溫煦，寒凝則血瘀，久則肢端成脫疽。寒凝陽虛血瘀是糖尿病周圍神經病變發生的重要病理基礎，瘀血阻絡，陽氣衰微，肌肉、筋脈失于溫煦則發為糖尿病足，多樣性的外來傷害導致糖尿病足發病的誘因。在西醫學理論中，糖尿病患者易伴發血脂高、血粘稠度高，發生微循環障礙，這與中醫的瘀血阻絡理論相一致。根據此理論立溫經活血方足浴，通過透皮吸收達到溫經、活血、通絡、止痛、改善下肢微循環的效果。

DPN是糖尿病常見并發癥之一，臨床發病率很高。臨床表現為四肢末端發麻、發涼、疼痛、間歇性跛行、下肢皮膚顏色變深，足背動脈搏動弱，甚至觸摸不到，夜間靜息痛等，下肢發病率高于上肢。本療法是指在足部浸泡的過程中，借助藥力和水的熱能作用，通過皮膚吸收中藥有效成分，中醫理論認為經絡傳遞，使肌體氣血運行通暢；血脈暢通后，藥物隨熱而行，經皮吸收，經脈循環，直達病所［12］。眾所周知，足部血液循環豐富，藥液能夠使足部及下肢血管擴張，皮膚溫度增高，促進血液循環加速，緩解足部缺血、缺氧狀態，能夠使下肢周圍神經得到充分滋養［13］。

臨床上以中醫“內病外治”的原理為依據，結合病因病機，選藥組方進行足浴療法泡洗，使藥物的有效成分通過足部及下肢的皮膚透皮吸收滲透達皮下組織，一則在足部有高濃度的中藥制劑，二則可通過經脈的運行，使藥效直達經絡失調之處，通過藥物歸經的作用，發揮最大的藥理效應，同時加速全身血液循環，達到治療疾病的目的。本方中：川椒祛寒止痛，桂枝溫經通陽，二者相輔則具有溫陽散寒止痛知功效；紅花活血祛瘀通絡，兼有局部皮膚滲透劑的作用，雞血藤有養血舒筋活絡的作用，懷牛膝有通血脈、補肝腎、強筋骨的作用，3種藥物合用則具有活血化瘀、舒筋通脈、強筋壯骨的功效；獨活有祛風濕、通經絡、止疼痛的作用，善治下肢痹癥，威靈仙能祛風濕、通經絡、止痹痛，2種藥物配合使用能夠達到祛風除濕、通絡止痛的功效。

同濟大學附屬東方醫院膠州醫院采用溫經活血足浴方溫經活血通脈進行足浴治療，7味藥配合，共同達到溫經活血通脈、內病外治的效果，并且在足浴時可配合進行足底穴位和反射區按摩，起到針灸樣刺激作用，使肌肉得到放松，提高足部痛閾值，減輕患者的肢體疼痛感，提高肌體的舒適度，使經脈疏通，營養滋潤皮膚，最終達到快速消除肢體麻木及疼痛的目的［14］。同時能夠有效的縮短患者住院時間，節省費用，提高臨床治療效果，而且此方法具有簡單易行、無副作用的特點，能為廣大糖尿病患者緩解下肢神經病變帶來的病痛。此外，本研究較國內其他開展的類似研究先進性在于，對照組采用溫水足浴，從而能夠更為直接地評價中藥足浴方臨床療效，有效避免了混雜因素的干擾。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王雪鳳：撰寫論文和研究設計；趙云：研究設計；宋云萍：數據采集；趙文璐：數據采集及整理。