穴位刺激促進胃癌患者術后胃腸功能恢復效果的Meta分析*

黃蕓，羅泳詩，謝日華，張莉

（1 南方醫科大學護理學院，廣東廣州，510515；2 佛山市第一人民醫院，廣東佛山，528000；3 南方醫科大學第七附屬醫院，廣東佛山，528244）

胃癌是全球第五大惡性腫瘤，也是第三大癌癥死因［1］。每年全球超過100 萬人被診斷為胃癌［2］。我國每年有67.9 萬例新發胃癌，80%以上患者診斷為晚期，5年生存率較低［3］。手術是胃癌治療的首選方法［4-5］。但術前禁食及胃腸道準備、術中對胃腸道的牽拉和長時間麻醉等均會引起術后胃腸功能抑制，如腹痛腹脹、惡心嘔吐、排氣排便障礙和腸梗阻等［6］，這將延長術后康復，甚至增加住院天數。針對這種情況，西醫常規采取胃腸減壓、服用促胃動力藥物等措施，但研究表明［7］，非常規留置胃腸減壓管患者胃腸功能恢復效果較好。亦有研究發現服用藥物存在不良反應［8］。目前，使用穴位刺激促進胃癌術后患者胃腸功能康復的研究多，但其臨床療效報道不一［9-10］，且缺乏相關綜合評價。本研究采用Cochrane 系統評價方法，對國內外有關穴位刺激在胃癌術后患者胃腸功能的隨機對照試驗 （randomized controlled trial，RCT）進行綜合分析，以明確穴位刺激促進胃癌術后患者胃腸功能的療效，從而為臨床護理實踐提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準與排除標準

1.1.1 文獻納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗。②研究對象：年齡≥18 周歲以上的胃癌術后患者。③干預措施：干預組術后使用穴位刺激，包括針刺、穴位貼敷、穴位電刺激、耳穴療法等，持續時間為1w以內；對照組采用常規護理或治療或安慰劑對照，包括禁食，胃腸減壓，靜脈補液，營養支持，督促患者早下床活動。④結局指標：主要結局指標包括術后首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復時間、首次排便時間和首次進食時間； 次要結局指標為住院時間。⑤語種：中文與英文文獻。

1.1.2 文獻排除標準 ①干預組聯用穴位刺激以外的其他中醫療法如中藥灌腸、足浴、口服中藥等。②結局指標有重疊。③重復文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMBASE、CINAHL、Cochrane Library、CBM、中國知網、維普、萬方8 個數據庫。英文檢索詞：（stomach neoplasm* OR neoplasm* gastric OR gastric neoplasm* OR gastric cancer* OR stomach cancer）AND（acupoint stimulation OR acupuncture OR electroacupuncture OR transcutaneous electrical acupoint stimulation OR ear acupuncture*OR fire needling OR acupuncture Point*OR acupoint*OR acupuncturemoxibustion OR acupoint sticking OR auricular acupressure）。中文檢索詞：（胃癌OR 胃腫瘤）AND（穴位OR 刺激OR 穴位電刺激OR 針灸OR 電針OR針刺OR 穴位療法OR 穴位貼敷OR 耳穴療法OR 耳穴埋豆OR 耳穴壓豆OR 耳穴貼壓OR 耳穴貼豆）。檢索時限為建庫至2021年2月28日。以PubMed為例檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略二維碼圖

1.3 文獻篩選和質量評價

1.3.1 文獻篩選 Covidence［11］是協助管理系統綜述的在線軟件。由2 名有廣東省護士協會研究護士培訓經歷且是南方醫科大學在讀碩士研究生，在Covidence 線上分別注冊賬號，登入賬戶后輸入綜述標題，創建一個新項目，導入所有檢索到的文獻，嚴格按照納入標準和排除標準，篩選時點擊“NO”“MAYBE”“YES”，同一篇文獻需兩人共同決定后，方可進入下一個階段。對檢索到的文獻題目和摘要進行獨立篩選，排除明顯不相關文獻后進一步閱讀全文確定最后是否納入。若2 名研究者間存在分歧，則由第3 位研究者評定解決。

1.3.2 文獻質量評價 2 名研究者獨立采用Cochrane手冊風險偏倚評估工具［12］對納入文獻進行質量評價，包括隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結局數據完整性、選擇性結局報告、發表偏倚及其他偏倚。每個條目根據評價標準分為低風險、高風險和不清楚。上述條件均滿足為A 級，偏倚的可能性最小；部分滿足為B 級，中度偏倚；完全不滿足為C 級，高度偏倚。若2 名研究者間存在分歧，則由第3 位研究者評定解決。

1.4 數據提取

2 名研究者從所納入的每篇文獻中獨立提取數據，包括第一作者姓名、發表年份、國家、樣本量、患者年齡、干預措施、穴位、術后干預時間、持續干預時間、主要結局指標和次要結局指標。若2 名研究者提取資料結果不一致時，則由第3 位研究者評定解決。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行Meta 分析。連續性變量，采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）；二分類變量，采用相對危險度（relative risk，RR）和95%可信區間（confidence interval，CI）。采用χ2和I2檢驗分析異質性，當P＞0.1，I2＜50%時，認為各研究之間無統計學異質性，選用固定效應模型；當P≤0.1，I2≥50%時，認為各研究之間存在統計學異質性，則采用隨機效應模型分析，同時進行了亞組分析，檢驗水準α=0.05。如納入文獻數量大于10 篇，則采用漏斗圖對潛在的發表偏倚進行評估。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索8 個中英文數據庫，共獲得1218 篇文獻，其中英文119 篇，中文1099 篇，使用EndnoteX9去除重復656 篇，然后按照納入標準和排除標準使用Covidence 軟件進行文獻題目和摘要篩選以及閱讀全文，最后得到21 篇文獻［10，13-32］，納入文獻流程及結果圖見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果二維碼圖

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價

納入的21 篇文獻，其中4 篇［10，20，25-26］英 文文獻和17 篇［13-19，21-24，27-32］中文文獻，在2013年與2020年之間發表，總樣本量為1 605 例患者（干預組803例、對照組802 例），20 篇來自中國，1 篇來自韓國，基線具有可比性。21 篇文獻質量等級均為“B”級。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征 （n=19）

（續表1）

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 首次肛門排氣時間 19 篇文獻［10，13-22，24-26，28-32］評價了穴位刺激對胃癌術后患者首次肛門排氣時間的影響，異質性檢驗I2=93%，P＜0.001，認為各研究間異質性較高，因此選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示，干預組患者首次肛門排氣時間短于對照組，差異有統計學意義［MD=-9.10，95%CI（-12.03，-6.16），P＜0.001］。根據穴位刺激的不同方法將19 篇文獻進行亞組分析，針刺、經皮穴位電刺激、穴位貼敷、耳穴壓豆患者，其術后首次肛門排氣時間均短于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見圖3。

圖3 干預組和對照組患者首次肛門排氣時間亞組分析森林圖

2.3.2 首次腸鳴音恢復時間 11 篇文獻［15，17，21-22，24，26，28-32］評價了穴位刺激對胃癌術后患者首次腸鳴音恢復時間的影響，異質性檢驗I2=93%，P＜0.001，認為各研究間異質性較高，因此選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示，干預組患者術后首次腸鳴音恢復時間短于

對照組，差異有統計學意義［MD=-11.23，95%CI（-14.61，-7.86），P＜0.001］。根據穴位刺激的不同方法將上述11 篇文獻納入亞組分析，針刺、經皮穴位電刺激、穴位貼敷、耳穴壓豆患者，其術后首次腸鳴音恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.001），見圖4。

圖4 干預組和對照組患者首次腸鳴音恢復時間亞組分析森林圖

2.3.3 首次排便時間 16 篇文獻［10，13-14，16-19，22，24，26-32］評價了穴位刺激對胃癌術后患者首次排便時間的影響，異質性檢驗I2=99%，P＜0.001，認為各研究間異質性較高，因此選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示，干預組患者術后首次排便時間短于對照組，差異有統計學意義［MD =-9.78，95%CI（-16.57，-2.98），P=0.005］。亞組分析結果顯示，經皮穴位電刺激、耳穴壓豆患者，其術后首次排便時間短于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；針刺、穴位貼敷術后首次排便時間比較，差異無統計學意義，見圖5。

圖5 干預組和對照組患者首次排便時間亞組分析森林圖

2.3.4 首次進食時間 3 篇文獻［13，16，20］評 價了穴 位刺激對胃癌術后患者首次進食時間的影響，異質性檢驗I2=80%，P=0.006，認為各研究間異質性較高，因此，選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示，干預組患者術后首次進食時間短于對照組，差異有統計學意義［MD=-0.88，95%CI（-1.27，-0.48），P＜0.001］，見圖6。

圖6 干預組和對照組患者首次進食時間森林圖

2.3.5 住院時間 9 篇文獻［13，16，18，20-21，23，25，29，31］評價了穴位刺激對胃癌術后患者住院時間的影響，異質性檢驗I2=95%，P＜0.001，認為各研究間異質性較高，因此選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示，干預組患者住院時間短于對照組，差異有統計學意義［MD=-2.66，95%CI（-3.54，-1.79），P＜0.001］。亞組分析結果顯示，針刺、經皮穴位電刺激、穴位貼敷及耳穴壓豆患者住院時間均短于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義，見圖7。

圖7 干預組和對照組患者住院時間亞組分析森林圖

2.4 敏感性分析

采用固定效應模型對合成數據進行敏感性分析，結果顯示無顯著性改變。依次刪除每項研究，探討個別研究對整體結果穩定性的影響，得到的結果與總合并估計值變化不明顯，提示本研究結果較穩定。

2.5 發表偏倚

將“首次腸鳴音恢復時間”指標納入文獻做漏斗圖，圖形兩邊不對稱，大部分的點集中在右邊，左邊的點離散較大，該現象提示可能存在發表偏倚。將“首次肛門排氣時間”指標納入文獻做漏斗圖，圖形相對較對稱，認為該研究的發表偏倚較小，見圖8和圖9。

圖8 干預組和對照組患者首次腸鳴音恢復時間發表偏倚漏斗圖分析

圖9 干預組和對照組患者首次肛門排氣時間發表偏倚漏斗圖分析

3 討論

3.1 本研究納入文獻的方法學質量分析

納入的21 篇文獻中，11 篇［14，16-19，21，23，25，27，30-31］報告由隨機數字表法產生隨機序列，3 篇［10，24，30］報告由計算機產生隨機序列，6 篇［13，15，20，22，26，28］報告隨機，1篇［32］按照不同的研究方法分組。3 篇［10，13，25］報告分配隱藏情況。1 篇［25］采用三盲法，1 篇［13］采用雙盲法，1篇［20］采用結局評估者盲法。4 篇［10，24，28-29］報告患者主動或因病情進展而脫落，但未對結果造成影響。納入的21 篇文獻，質量等級均為B 級，發生各類偏倚可能性一般，文獻質量尚可。

3.2 本研究異質性分析

本研究的異質性檢驗提示所納入分析的21篇文獻存在異質性，因此按照不同穴位刺激方法進行亞組分析，但未發現異質性來源。究其原因可能有：①納入研究的胃癌患者疾病程度不同，僅有4篇［13,16,20,24］描述了胃癌分期；②療程干預的持續時間長短及穴位不一致；③干預治療的實施者不同，其中3 篇［10，20，25］是由經過專業培訓的中醫針灸師或醫師執行，3 篇［24，26-27］是由有培訓經歷的麻醉師執行，1篇［28］是由經過規范化培訓的護士執行，其余均未描述。不同級別醫療機構操作執行者的培訓、技術水平及操作的熟練程度均易對結果造成偏倚。

3.3 穴位刺激促進胃癌患者術后胃腸功能恢復的分析

本研究結果顯示，穴位刺激可縮短胃癌術后患者首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復時間、首次排便時間、首次進食時間與住院時間。這與王秀麗等［33］在《穴位刺激圍術期應用專家共識》的報道一致。由于涉及患者首次進食時間指標的文獻只有3篇［14，17，22］，故未進行亞組分析。具體分析如下。

3.3.1 針刺促進胃癌患者術后胃腸功能恢復的有效性分析 本研究顯示，針刺能有效縮短術后患者首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復時間和住院時間，但對首次排便時間無明顯作用。腹部術后胃腸功能障礙屬于中醫學“脅痛”“胃院痛”“腸痹”“腸結”等范疇［34］。李軍［35］研究認為，手術導致氣機升降失常，進一步耗損人體精氣，損傷脾胃。穴位是人體臟腑經絡之氣輸注于體表的特殊部位，通過穴位刺激調節足陽明胃經和手陽大腸經，興奮胃腸道神經系統發揮作用。針刺通過刺激機體穴位，調節迷走神經從而促進胃腸平滑肌的收縮。足三里穴為足陽明胃經的合穴之一，具有主治腹脹作用，通過促進胃腸蠕動加速肛門排氣［36］。內關穴則通過抑制胃液分泌，調節胃腸功能。針刺足三里穴及內關穴可加速氣血經絡運行作用于胃腸道，促進胃腸手術患者術后胃腸功能恢復［37］。但HSIUNG 等［10］則發現，針刺對術后患者首次排便時間無明顯效果，可能是與術后第5 天患者使用造影劑進行胃腸道吻合試驗有關。

3.3.2 經皮穴位電刺激促進胃癌患者術后胃腸功能恢復的有效性分析 本研究顯示，經皮穴位電刺激能有效縮短術后患者首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復時間、首次排便時間與住院時間。經皮穴位電刺激在針灸基礎上利用電流刺激特定穴位［38］，調節神經、內分泌和免疫系統，加強腹部肌肉收縮，促進胃腸道蠕動［39］。胃腸手術引起術后副交感神經和交感－副交感神經功能失調，該療法具有激發術后副交感神經興奮性，增加術后血漿胃動素濃度，從而促使胃腸功能恢復［40］。

3.3.3 穴位貼敷促進胃癌患者術后胃腸功能恢復的有效性分析 本研究發現，穴位貼敷能縮短術后患者首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復時間與住院時間，但對首次排便時間無明顯作用。穴位貼敷通過特定的藥物作用于穴位，溝通人體表里上下，調整人體氣血陰陽［40］。穴位貼敷通常選取神闕穴，它位于臍中央任脈上，通過任、督、沖、帶四脈而統屬全身經絡，聯系五臟六腑、靜脈與四肢，具有調治百病作用［16］，且臍下因無脂肪組織而藥物滲透性較強。

3.3.4 耳穴壓豆促進胃癌患者術后胃腸功能恢復的有效性分析 本研究結果顯示，耳穴壓豆能有效縮短術后患者首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復時間、首次排便時間與縮短住院時間。耳穴壓豆刺激內臟對應耳穴部位，調整氣血、疏通經絡、調節神經內分泌傳導功能，促進內臟平滑肌收縮，消除胃脘脹滿、噯氣、腹瀉等癥狀［41］。耳穴壓豆通常選胃穴和交感穴，因為其性質屬平，以行氣消食為主，故有行氣降逆功效，有解痙作用。

4 本研究局限性及啟示

本研究局限性：①部分研究在隨機序列產生、分配隱藏、盲法的實施中質量控制可能存在偏倚；②部分研究未考慮干預時間的長短、頻次、評價時間等因素，對數據合并有影響。建議未來研究建立標準化的穴位刺激治療和護理方案。

5 結論

本研究結果顯示，穴位刺激能有效改善胃癌術后患者胃腸功能障礙，有效縮短術后患者首次肛門排氣時、腸鳴音恢復時間、排便時間、進食時間和住院時間等。耳穴壓豆、穴位貼敷屬低難度中醫護理技術，護士經培訓獲得資質后可獨立執行，但在臨床推廣應用過程中有待開展高質量的RCT 研究驗證和不斷總結相關證據。